Este documento atualiza as estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em Hospitais com centro de tratamento intensivo, publicados em 2014. Nesta parte focamos a pneumonia institucional não associada à ventilação mecânica:
- Cuidados orais
- Controle da disfagia
- Mobilização precoce
- Prevenção de infecções virias
- Posicionamento de cama
- Profilaxia da úlcera por estresse
- Antibioticoprofilaxia
Recomendações para prevenir pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica
Existem poucos dados robustos sobre as intervenções para prevenir pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica. A maioria dos estudos não são randomizados e muitos não relatam o impacto em resultados objetivos, como tempo de internação, mortalidade ou utilização de antibióticos.
Classificamos as potenciais estratégias de prevenção em:
(1) práticas apoiadas por estudos de intervenção que sugerem taxas mais baixas de pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica.
(2) práticas com dados insuficientes de benefício ou dano e
(3) práticas que não são recomendadas, com evidência de futilidade ou possível dano.
Intervenções que podem reduzir as taxas de NV-HAP com pouco risco de dano
Fornecer cuidados bucais regulares
A higiene bucal é a estratégia mais estudada para prevenir a pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica. Séries de estudo do tipo antes e depois sugerem um possível benefício. Dois grandes estudos randomizados em cluster conduzidos em casas de repouso não mostraram benefício, mas sua generalização para hospitais de cuidados intensivos é desconhecida. A maioria dos estudos randomizados em hospitais de cuidados agudos concentraram-se em pacientes de UTI, a maioria dos quais estão sob ventilação mecânica, tornando difícil discernir seu efeito na pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica.
Permanece a incerteza quanto aos protocolos mais eficazes, incluindo o tipo de profissionais envolvidos (por exemplo, profissionais de odontologia versus profissionais não dentistas), frequência de higiene bucal, se deve incluir um antisséptico e, em caso afirmativo, que tipo de antisséptico usar (por exemplo, gluconato de clorexidina, bicarbonato de sódio, peróxido de hidrogénio, cloreto de cetilpiridínio, iodopovidona).
Apesar das lacunas nas evidências atuais, recomendamos escovar os dentes diariamente, devido aos seus benefícios para a saúde bucal e o possível impacto positivo nos resultados objetivos observados em estudos do tipo antes e depois em pacientes não ventilados e em estudos do tipo metanálises de ensaios clínicos randomizados em pacientes ventilados.
Diagnosticar e controlar a disfagia
O diagnóstico precoce e o tratamento da disfagia podem prevenir a pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica, especialmente entre pacientes neurologicamente comprometidos pós-AVC.
As abordagens potenciais para diagnosticar a disfagia incluem bundles de avaliação de risco administradas por enfermeiros, avaliações funcionais da deglutição à beira do leito, estudo videofluoroscópico e exame endoscópico de fibra óptica.
Potenciais opções para o manejo da disfagia incluem mudanças no modo de administração da pílula, ajustes nas consistências de líquidos e sólidos, supervisão ou auxílio nas refeições, uso de canudos e elevação da cabeceira da cama durante a alimentação.
Fornecer mobilização precoce
Os dados para mobilização precoce para prevenir pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica entre pacientes hospitalizados são escassos. Um estudo do tipo quase experimental descobriu que a mobilização precoce e outras intervenções do bundle reduziram a pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica, mortalidade atribuível e utilização de antibióticos, mas a contribuição relativa da mobilização para esses benefícios não é claro. Um estudo randomizado envolvendo famílias para fornecer giro mais mobilização passiva para pacientes pós-AVC versus giro apenas pela equipe de enfermagem apresentou uma diminuição significativa nas taxas de pneumonia, mas não encontrou impacto no tempo de internação ou mortalidade. Um estudo controlado não randomizado relatou que a mobilização de pacientes em 2 enfermarias geriátricas e pulmonares foi associada a uma diminuição significativa nas taxas de pneumonia em comparação com os cuidados usuais em enfermarias clínicas, embora as quedas tenham sido significativamente mais frequentes no grupo de intervenção do que no grupo controle e não foram fornecidos dados sobre tempo de permanência ou mortalidade. Em um estudo quase experimental, intensificar a fisioterapia em pacientes idosos submetidos a cirurgia de fratura de quadril esteve associado a menos pneumonia e menor tempo de internação em comparação com controles históricos.
Outros ensaios clínicos são necessários para melhor quantificar os possíveis benefícios versus danos relacionados a quedas dos programas de mobilidade. Estratégias de implementação são necessárias para aumentar a viabilidade, frequência e segurança da mobilização de pacientes em cuidados intensivos. Nesse ínterim, a mobilização precoce dos pacientes deve levar em consideração o risco de quedas.
Implementação de intervenções multimodais para prevenir infecções virais
Aproximadamente 20% a 40% da pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica são atribuíveis a patógenos virais, e a pandemia pelo coronavírus 2019 (COVID-19) em andamento destacou-se o risco e a morbidade da transmissão intra-hospitalar de vírus respiratórios.
As possíveis estratégias para prevenir a transmissão viral nosocomial incluem triagem de sintomas de pacientes e profissionais de saúde, testes de vigilância de todos os pacientes admitidos, precauções baseadas na transmissão para pacientes com infecções virais respiratórias suspeitas e confirmadas, uso universal de máscaras quando as taxas de transmissão de vírus respiratórios são altas no hospital ou na comunidade, garantir ventilação adequada e vacinação de profissionais de saúde e pacientes.
Bundles
Vários estudos observacionais relataram taxas mais baixas de pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica após a implementação de bundles para prevenção. Os bundles que são eficazes incluíram combinações heterogêneas de higiene oral, posicionamento no leito, diagnóstico e tratamento de disfagia, mobilização de pacientes, higiene nasal, restrições de sedação, incentivo a exercícios de espirometria, educação para médicos e enfermeiros e/ou bundles eletrônicos de pedidos. Um pequeno estudo randomizado de cuidados usuais versus através de um bundle incluindo triagem de disfagia, higiene bucal com clorexidina, colocação do leito na posição de Trendelenburg reversa e vacinação contra influenza e pneumococo não relatou diferença nas taxas de pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica, tempo de internação ou mortalidade, mas relatou um risco menor de 1 ano de readmissão por infecção respiratória. A respectiva contribuição de cada componente do pacote, até que ponto os componentes do bundle são sinérgicos versus aditivos e a combinação mais eficaz de intervenções a serem incluídas nos bundles permanece desconhecida.
Intervenções com dados insuficientes para determinar o impacto da pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica
Posicionamento da cama
A elevação da cabeceira do leito é recomendada para prevenir PAV e pneumonia associada à ventilação mecânica apesar das poucas evidências, pois alguns estudos sugerem benefício, é simples, econômico e associado a risco mínimo de dano em pacientes ventilados. Ainda menos dados, no entanto, estão disponíveis para informar se e em que medida isso se aplica à pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica.
Um estudo randomizado entre pacientes críticos com tétano no Vietnã descobriu que a posição semi-reclinada não estava associada a nenhuma diferença nas taxas de pneumonia, mas a complicações mais frequentes, incluindo a necessidade de traqueostomia. A generalização desses achados para pacientes não tetânicos em outras configurações é desconhecida.
Profilaxia de úlcera por estresse
Estudos observacionais sugerem uma associação entre profilaxia de úlcera por pressão e o risco de pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica, mas não temos conhecimento de nenhum estudo randomizado avaliando o impacto de medicamentos supressores de ácido gástrico na pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica fora do ambiente da UTI.
Abordagens geralmente não recomendadas para prevenção de rotina NV-HAP
Profilaxia antibiótica sistêmica
Ensaios randomizados de antibióticos profiláticos em pacientes com AVC agudo não mostram impacto nas taxas de pneumonia, resultado funcional ou mortalidade.
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Fonte: Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, Lee G, Maragakis LL, Powell K, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun;43(6):687-713
Links relacionados:
https://shea-online.org/wp-content/uploads/2022/02/2022-Handbook-Update-Approved-Posted.pdf
https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30124-3/fulltext
https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/
https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pav/
https://www.ccih.med.br/pneumonia-hospitalar/
https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-nao-associada-a-ventilacao-mecanica/
Sinopse por: Thalita Gomes do Carmo
https://www.instagram.com/profa.thalita_carmo/
TAGs: Pneumonia, cuidados orais, controle de disfagia, mobilização precoce, infecções viriais, posicionamento da cama, profilaxia da úlcera por estresse, antibioticoprofilaxia, bundle, higiene nasal, restrição da sedação, espirometria, imunização
