Este documento atualiza as estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em Hospitais com centro de tratamento intensivo, publicados em 2014. Nesta parte:
- Manutenção dos circuitos do ventilador
- Descontaminação seletiva oral ou digestiva
- Drenagem de secreções subglóticas
- Traqueostomia precoce
- Sonda de alimentação pós pilórica
Manutenção dos circuitos do ventilador:
Troque o circuito do ventilador somente se visivelmente sujo ou com mau funcionamento (Qualidade da Evidência: ALTA).
Trocar o circuito do ventilador conforme necessário ao invés de fazê-lo sempre em um mesmo período não tem impacto nas taxas de PAV ou na saída precoce do paciente do ventilador, mas tem diminuição dos custos.
Siga as instruções de uso do fabricante se elas diferirem desta recomendação.
Siga as Práticas de Controle de Infecção do CDC/Saúde Diretrizes do Comitê Consultivo e instruções dos fabricantes para uso de esterilização e desinfecção de equipamentos de cuidados respiratórios.
Quais as considerações adicionais para prevenção de PAV e eventos associados à ventilação mecânica em pacientes adultos
As seguintes intervenções podem diminuir a duração da ventilação mecânica, tempo de permanência e/ou mortalidade em algumas populações, mas não em outras, e podem conferir algum risco de dano em algumas populações.
Considerar o uso de descontaminação seletiva da orofaringe e do trato digestivo para diminuir a carga microbiana em UTIs com baixa prevalência de organismos resistentes a antibióticos. A descontaminação antimicrobiana não é recomendada em países, regiões ou UTIs com alta prevalência de organismos resistentes a antibióticos (Qualidade da Evidência: ALTA).
Em uma metanálise de 6 ensaios clínicos randomizados realizados em países com baixos níveis de resistência a antibióticos relatou que, a descontaminação seletiva da orofaringe com antibióticos tópicos foi associada a uma redução de 16% na mortalidade hospitalar e a descontaminação da orofaringe e do aparelho digestivo mais o uso de uma combinação de antibióticos tópicos, orais e parenterais foi associada a uma redução de 18% na mortalidade hospitalar. A descontaminação digestiva seletiva foi mais eficaz do que a descontaminação oral seletiva sozinha. Uma metanálise mais ampla que incluiu um conjunto maior, porém mais heterogêneo de estudos, teve achados semelhantes.
Os agentes orais que têm sido usados para descontaminação digestiva incluem colistina, tobramicina e anfotericina B. Os agentes parenterais incluem cefotaxima.
As UTIs que implementam essa prática devem monitorar ativamente seu impacto na utilização de antibióticos, resistência antimicrobiana e infecções por Clostridioides difficile.
Não há consenso sobre o que constitui “baixos níveis de resistência a antibióticos”, mas um limite arbitrário que tem sido usado por outras diretrizes e ensaios randomizados é < 5% das infecções da corrente sanguínea causadas por Enterobacterales produtores de β-lactamase de espectro estendido.
Um estudo clínico randomizado de descontaminação digestiva seletiva (sem antibióticos parenterais) versus descontaminação oral seletiva versus cuidados bucais com clorexidina a 2% versus cuidados de rotina realizados em UTIs com altos níveis de resistência a antibióticos (≥ 5% das infecções da corrente sanguínea causadas por Enterobacterales produtores de β-lactamase) não encontraram diferença entre os braços do estudo em infecções da corrente sanguínea adquiridas na UTI ou taxas de mortalidade em 28 dias. A descontaminação oral e digestiva seletiva com antibióticos não é recomendada em ambientes com altos níveis basais de resistência a antibióticos.
Intervenções podem reduzir as taxas de PAV, mas os dados atuais são insuficientes para determinar seu impacto na duração da ventilação mecânica, tempo de internação e mortalidade.
Considere o uso de tubos endotraqueais com vias de drenagem de secreção subglótica para minimizar o acúmulo de secreções acima do cuff endotraqueal em pacientes com probabilidade de necessitar mais que 48 a 72 horas de intubação (Qualidade da Evidência: MODERADA).
A drenagem intermitente e contínua de secreções subglóticas foi estudada em pelo menos 20 ensaios clínicos randomizados. Na metanálise, o uso de tubos endotraqueais com drenagem subglótica reduziu as taxas de PAV em 44%. Não houve associação, entretanto, entre drenagem de secreção subglótica e tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI ou tempo de internação hospitalar. Uma metanálise relatou um impacto significativo na mortalidade, mas abstraiu um grande estudo duas vezes. O efeito na mortalidade não foi mais significativo após a remoção do estudo duplicado. Um grande estudo incluiu eventos associados à ventilação mecânica como resultado e não encontrou associação entre a drenagem da secreção subglótica e as taxas de eventos associados à ventilação mecânica. Alguns estudos relataram que a drenagem de secreção subglótica está associada a uma menor utilização de antibióticos, mas outros não.
As reduções na duração da ventilação mecânica com drenagem de secreções subglóticas parecem estar limitadas a pacientes que necessitam de menos que 48 a 72 horas de ventilação mecânica em comparação aos que requerem mais que 48 a 72 horas de intubação. Pacientes que necessitam de intubação de emergência no hospital e pacientes pré-operatórios com risco de ventilação mecânica prolongada são candidatos razoáveis.
A extubação seguida de reintubação imediata para troca de um tubo endotraqueal convencional por um tubo endotraqueal de drenagem de secreção subglótica não é recomendada.
Considerar traqueostomia precoce (Qualidade de Evidência: MODERADA).
A metanálise de 17 estudos randomizados sugere que o tratamento precoce com a traqueostomia (após 7 dias da intubação) pode estar associada a uma redução de 40% nas taxas de PAV, menos tempo de ventilação mecânica e menos dias de UTI, mas sem diferença na mortalidade.
Os profissionais que tomam de decisão clínica sobre os pacientes devem observar esses benefícios potenciais com os valores e preferências de cada paciente ao determinar se devem e quando irão proceder com a traqueostomia.
Considerar a colocação de sonda de alimentação pós-pilórica em pacientes com intolerância à alimentação gástrica com alto risco de aspiração (Qualidade da Evidência: MODERADA).
A alimentação pós-pilórica está associada a menos aspiração e pneumonia em comparação com a alimentação por sonda gástrica. As metanálises variam em sua avaliação sobre se a alimentação pós-pilórica está associada a diminuições no tempo de permanência no ventilador, na UTI e/ou no hospital.
A colocação do tubo pós-pilórico requer conhecimento especial que não está disponível em todos os centros e pode causar atraso na colocação de sondas. A alimentação pós-pilórica é considerada menos fisiológica do que a alimentação gástrica.
A alimentação pós-pilórica deve, portanto, ser reservada para pacientes com intolerância à alimentação gástrica e para pacientes com alto risco de aspiração, conforme detalhado nas diretrizes da sociedade de nutrição.
Parte anterior: https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-guia-shea-2022-parte-4/
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Fonte: Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, Lee G, Maragakis LL, Powell K, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun;43(6):687-713
Links relacionados:
https://shea-online.org/wp-content/uploads/2022/02/2022-Handbook-Update-Approved-Posted.pdf
https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30124-3/fulltext
https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/
https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pav/
https://www.ccih.med.br/pneumonia-hospitalar/
https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-nao-associada-a-ventilacao-mecanica/
Sinopse por: Thalita Gomes do Carmo
https://www.instagram.com/profa.thalita_carmo/
TAGs: troca do circuito, descontaminação seletiva, colistina, tobramicina, anfotericina B, cefotaxima, tubos com drenagem de secrção subglótica, traqueostomia, alimentação pós-pilórica
