Este documento atualiza as estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em Hospitais com centro de tratamento intensivo, publicados em 2014. Nesta parte:
- Classificação das medidas de prevenção
- Evitar inbubação ou reintubação
- Minimizar a sedação e ventilação mecânica
- Manter e melhorar o condicionamento físico
- Elevar a cabeceira da cama
- Fornecer higiene bucal, mas sem clorexidina
- Preferir nutrição enteral precoce em vez da parenteral
Como são classificadas as principais recomendações para prevenção de pneumonia hospitalar?
As recomendações são classificadas como: 1) práticas essenciais que melhoram os resultados objetivos, como duração da ventilação mecânica, tempo de internação, mortalidade, eventos associados à ventilação mecânica, utilização de antibióticos e/ou custos com pouco risco de dano que devem ser adotadas por todos os hospitais. Também recomendamos intervenções que sejam neutras em termos de resultados, mas que reduzam custos. Ou 2) abordagens adicionais que melhoram os resultados objetivos (incluindo eventos associados à ventilação mecânica), mas trazem algum risco de dano, e intervenções que reduzem as taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica ou pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica, mas onde existem dados insuficientes para determinar seu impacto nos resultados objetivos. Os hospitais podem considerar a adoção de abordagens adicionais se suas taxas de eventos associados à ventilação mecânica, pneumonia associada à ventilação mecânica ou pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica não melhorarem, apesar das altas taxas de desempenho das práticas essenciais. As intervenções que não melhorarem as taxas de eventos associados à ventilação mecânica, pneumonia associada à ventilação mecânica ou pneumonia adquirida no hospital não associada à ventilação mecânica não são recomendados.
Práticas essenciais para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica e/ou eventos associados à ventilação mecânica em pacientes adultos são, então, intervenções com pouco risco de dano que estão associadas à diminuição da duração da ventilação mecânica, tempo de permanência hospitalar, mortalidade, utilização de antibióticos e/ou custos.
Se possível evitar intubação ou reintubação
Usar oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação com pressão positiva não invasiva (VNIPP), conforme apropriado, sempre que seguro e viável (Qualidade de Evidência: ALTA).
Oxigênio nasal de alto fluxo pode ajudar a evitar a intubação em pacientes com insuficiência respiratória e hipoxemia, além de prevenir a reintubação após a extubação de pacientes críticos e pacientes em pós-operatórios em comparação com a oxigenoterapia convencional. O oxigênio nasal de alto fluxo também foi associado a uma tendência a reduzir pneumonia nosocomial em pacientes com insuficiência respiratória e hipoxemia.
A ventilação com pressão positiva não invasiva está associada a taxas mais baixas de intubação, reintubação, pneumonia associada à ventilação mecânica e mortalidade, em comparação com a oxigenoterapia convencional em pacientes com insuficiência respiratória aguda e hipercapnia ou hipoxemia, lesão pulmonar aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo, hipoxemia grave, acidemia grave ou ao continuar ventilação com pressão positiva não invasiva para pacientes cuja dispnéia ou troca gasosa não respondem rapidamente à ventilação com pressão positiva não invasiva. A ventilação com capacete pode estar associada a melhores resultados do que a ventilação com máscara facial.
O oxigênio nasal de alto fluxo e a ventilação com pressão positiva não invasiva parecem ser semelhantes em sua capacidade de prevenição de intubação, reintubação e insuficiência respiratória pós-extubação. Algumas metanálises sugerem que a cânula nasal de alto fluxo pode reduzir o tempo de internação na UTI e no hospital em comparação com a ventilação com pressão positiva não invasiva, enquanto outras não.
A combinação de oxigênio nasal de alto fluxo com ventilação com pressão positiva não invasiva imediatamente após a extubação pode diminuir ainda mais o risco de reintubação em pacientes com alto risco de falha de extubação em comparação ao uso de oxigênio nasal de alto fluxo isolado.
Posicionar os pacientes não intubados com insuficiência respiratória e hipoxemia aguda por COVID-19 em posição prona pode diminuir o risco de intubação em comparação com o tratamento padrão (Qualidade da Evidência: MODERADA).
Minimizar a sedação e ventilação mecânica
Minimize a sedação de pacientes ventilados sempre que possível (Qualidade da Evidência: ALTA).
Use preferencialmente estratégias multimodais e medicamentos que não sejam benzodiazepínicos para controlar a agitação (Qualidade da Evidência: ALTA).
Exemplo: incluir analgésicos para dor, tranquilizador para ansiedade antipsicóticos, dexmedetomidina e/ou propofol para agitação. Dexmedetomidina e propofol estão associados a menor duração da ventilação mecânica e tempo de permanência na UTI em comparação com benzodiazepínicos. Um estudo randomizado de sedação leve com dexmedetomidina versus propofol não encontrou diferença nos dias sem ventilação ou mortalidade. A dexmedetomidina pode diminuir a necessidade de intubação em pacientes em ventilação não invasiva.
Utilize um protocolo para minimizar a sedação (Qualidade da Evidência: ALTA).
Estratégias potenciais para minimizar a sedação incluem protocolos dirigidos por enfermeiros para sedação leve e interrupções sedativas diárias (ou seja, tentativas de despertar espontâneo) para pacientes sem contraindicações.
Uma metanálise de 6 estudos randomizados relatou que os protocolos para minimizar a sedação estavam associados a um tempo de permanência na UTI significativamente menor em comparação com o manejo de pacientes sem protocolos. Não houve associação significativa entre o uso de protocolos para minimizar a sedação e a duração de ventilação mecânica ou mortalidade a curto prazo. Não havia evidências suficientes para recomendar um protocolo em detrimento de outro.
Um pequeno estudo randomizado de centro único sugeriu que os pacientes tratados sem sedação (apenas com morfina se necessário) versus propofol ou midazolam podem ser extubados mais cedo e ter menor tempo de permanência na UTI, mas um estudo multicêntrico subsequente randomizado sem sedação versus sedação leve com interrupções sedativas diárias não relataram diferença nos dias sem ventilador, dias sem UTI ou mortalidade em 90 dias.
Implementar um protocolo de retirada do ventilador (Qualidade da Evidência: ALTA)
Avaliar a possibilidade para extubar diariamente os pacientes sem contra-indicações (ou seja, realizar tentativas de respiração espontânea).
Os protocolos de liberação da ventilação mecânica estão associados à extubação de pacientes em média 1 dia mais cedo em relação ao tratamento pacientes sem protocolo.
Protocolos para minimizar a sedação, mobilizar pacientes e liberá-los da ventilação mecânica podem ser sinérgicos.
Manter e melhorar o condicionamento físico
Fornecer exercícios e mobilização precoces (Qualidade da Evidência: MODERADA).
Programas precoces de exercícios e mobilização podem encurtar a duração ventilação mecânica, reduzir o tempo de permanência na UTI, diminuir as taxas de PAV e aumentar a taxa de retorno à capacidade independente. Não há associação consistente entre mobilização precoce e tempo de internação hospitalar ou mortalidade.
Estudos de custo-benefício sugerem que as tentativas de mobilidade precoce podem diminuir custos.
Elevar a cabeceira da cama:
Eleve a cabeceira da cama entre 30 a 45° (Qualidade da Evidência: BAIXA).
Uma metanálise de 8 estudos randomizados relatou que a elevação da cabeceira do leito foi associada a uma redução significativa nas taxas de PAV, mas sem diferença na duração da ventilação mecânica ou mortalidade. Os dados sobre outros desfechos além da PAV, no entanto, foram escassos; assim, o impacto sobre esses resultados é incerto. Dada a simplicidade, ambiguidade, risco mínimo, falta de custo e benefício potencial desta intervenção, ainda assim a classificamos como uma prática essencial enquanto aguardamos mais dados.
Fornecer higiene bucal com escovação, mas sem clorexidina
Forneça higiene bucal diária com escovação, mas sem clorexidina (Qualidade da Evidência: MODERADA).
A escovação diária está associada a taxas de PAV significativamente mais baixas, menor duração da ventilação mecânica e menor tempo de permanência na UTI.
Evidências científicas sugerem que cuidados bucais com clorexidina possam aumentar as taxas de mortalidade. Isso será discutido mais adiante.
Preferir nutrição enteral precoce em vez de parenteral
Fornecer nutrição enteral precoce em vez de parenteral (Qualidade da Evidência: ALTA).
A nutrição enteral precoce está associada a um menor risco de pneumonia nosocomial, menor tempo de internação na UTI e menor tempo de internação hospitalar em comparação com a nutrição parenteral precoce.
Parte anterior: https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-guia-shea-2022-parte-3/
Próxima parte: https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-guia-shea-2022-parte-5/
Fonte: Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, Lee G, Maragakis LL, Powell K, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun;43(6):687-713
Links relacionados:
https://shea-online.org/wp-content/uploads/2022/02/2022-Handbook-Update-Approved-Posted.pdf
https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30124-3/fulltext
https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/
