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Enterobacterales: o epicentro silencioso da crise da resistência antimicrobiana nos hospitais

Enterobacterales estão no centro da resistência antimicrobiana e das infecções relacionadas à assistência à saúde. Entenda mecanismos como ESBL, AmpC e carbapenemases, o impacto clínico e econômico dessas infecções e as estratégias atuais de diagnóstico, tratamento e controle. Um guia essencial para profissionais de CCIH, infectologistas e gestores hospitalares que precisam tomar decisões baseadas em evidência diante de um cenário de crescente complexidade terapêutica.

Resumo crítico:

Enterobacterales estão redefinindo o controle de infecção hospitalar — e muitos serviços ainda não perceberam a gravidade do problema.

Esses bacilos Gram-negativos, onipresentes na prática clínica, deixaram de ser apenas agentes comuns de infecção para se tornarem protagonistas da crise global da resistência antimicrobiana. A combinação de elevada capacidade de disseminação, plasticidade genética e produção de enzimas como ESBL, AmpC e carbapenemases criou um cenário em que decisões terapêuticas tornaram-se mais complexas, mais caras e, muitas vezes, menos eficazes.

No contexto brasileiro, onde desafios estruturais se somam à pressão seletiva do uso inadequado de antimicrobianos, o impacto dessas bactérias se traduz em aumento de mortalidade, tempo de internação e custos assistenciais. Mais do que um problema microbiológico, trata-se de um indicador de maturidade institucional em controle de infecção e governança clínica.

Este artigo integra microbiologia, epidemiologia, diagnóstico, tratamento e estratégias de prevenção, oferecendo ao profissional de saúde uma visão prática e atualizada para enfrentar um dos maiores desafios da assistência contemporânea.

 

Introdução

As bactérias da ordem Enterobacterales ocupam posição central na prática da infectologia, microbiologia clínica e controle de infecções, constituindo os principais bacilos Gram-negativos isolados em infecções comunitárias e relacionadas à assistência à saúde, como infecções do trato urinário, infecções de corrente sanguínea, pneumonias e infecções de sítio cirúrgico (CARROLL et al., 2019; NELSON; STAUB, 2020). O acúmulo de mecanismos de virulência e de resistência antimicrobiana, especialmente a produção de β-lactamases de espectro estendido (ESBL), β-lactamases AmpC e carbapenemases, transformou essas bactérias em protagonistas de um cenário de alta complexidade terapêutica, associado a aumento de mortalidade, custos e tempo de internação (PATERSON; BONOMO, 2005; NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; WHO, 2024).

Nas últimas duas décadas, a convergência entre avanços tecnológicos em diagnóstico (como MALDI-TOF e métodos moleculares), mudanças na classificação taxonômica, emergência de novas combinações de β-lactâmicos com inibidores e fortalecimento dos programas de stewardship de antimicrobianos redefiniu a forma como Enterobacterales são reconhecidas, manejadas e monitoradas (ADEOLU et al., 2016; SENG et al., 2009; CROXATTO; PROD’HOM; GREUB, 2012; IDSA, 2024). Ao mesmo tempo, dados de vigilância globais e nacionais evidenciam rápida expansão de clones multirresistentes, com destaque para Enterobacterales resistentes aos carbapenêmicos (CRE), classificadas pela Organização Mundial da Saúde como patógenos de prioridade crítica para pesquisa e desenvolvimento de novos antimicrobianos (WHO, 2024).

Este artigo, direcionado a profissionais de saúde incluindo infectologistas, microbiologistas, enfermeiros e membros de comissões de controle de infecção, busca integrar microbiologia, clínica, epidemiologia, diagnóstico e estratégias de prevenção e tratamento das infecções por Enterobacterales, com ênfase no contexto brasileiro e nas recomendações de organismos como ANVISA, CDC, WHO e sociedades científicas internacionais (ANVISA, 2024; CDC, 2024; WHO, 2024; IDSA, 2024). A proposta é oferecer um texto aprofundado, porém aplicado, que sirva tanto como referência teórica quanto como suporte prático para decisões em CCIH, stewardship e cuidado direto ao paciente.

Sumário

Capítulo 1 – Panorama das Enterobacterales na prática clínica
1.1. Evolução da classificação: de Enterobacteriaceae à ordem Enterobacterales
1.2. Importância clínica e epidemiológica em infecções comunitárias e IRAS
1.3. Perfil global e brasileiro de resistência antimicrobiana
1.4. Impacto clínico, econômico e em segurança do paciente

Capítulo 2 – Taxonomia, morfologia e fisiologia das Enterobacterales
2.1. Características gerais e propriedades bioquímicas fundamentais
2.2. Principais famílias e gêneros de importância médica
2.3. Microbiota normal, reservatórios ambientais e interfaces com One Health
2.4. Implicações taxonômicas para diagnóstico e vigilância epidemiológica

Capítulo 3 – Estrutura bacteriana e fatores de virulência
3.1. Envoltório celular, lipopolissacarídeo e endotoxina
3.2. Antígenos O, H e K: tipagem e relevância clínica
3.3. Adesinas, fímbrias e pili: colonização e tropismo tecidual
3.4. Biofilme em superfícies bióticas e abióticas
3.5. Sistemas de secreção e toxinas em Enterobacterales patogênicas

Capítulo 4 – Síndromes clínicas causadas por Enterobacterales
4.1. Infecções do trato urinário: comunidade, hospital e dispositivos
4.2. Infecções de corrente sanguínea e sepse
4.3. Pneumonias nosocomiais e associadas à ventilação mecânica
4.4. Infecções intra-abdominais e de sítio cirúrgico
4.5. Outras apresentações clínicas relevantes

Capítulo 5 – Mecanismos de resistência antimicrobiana em Enterobacterales
5.1. Resistência intrínseca e adquirida: conceitos gerais
5.2. β-lactamases de espectro estendido (ESBL)
5.3. β-lactamases AmpC cromossômicas e plasmidiais
5.4. Carbapenemases (KPC, NDM, OXA-48 e outras)
5.5. Resistência a quinolonas, aminoglicosídeos, polimixinas e outros grupos
5.6. Elementos genéticos móveis, co-resistência e disseminação global

Capítulo 6 – Diagnóstico laboratorial de Enterobacterales
6.1. Métodos clássicos: cultivo, coloração, testes bioquímicos e sistemas automatizados
6.2. MALDI-TOF: princípios, aplicações e limitações
6.3. Testes de sensibilidade a antimicrobianos (BrCAST, CLSI, EUCAST)
6.4. Detecção fenotípica de ESBL, AmpC e carbapenemases
6.5. Métodos moleculares e sequenciamento genômico: papel em vigilância e surtos

Capítulo 7 – Tratamento das infecções por Enterobacterales
7.1. Princípios de terapia empírica e dirigida
7.2. Abordagem de infecções por produtoras de ESBL
7.3. Manejo de infecções por produtores de AmpC
7.4. Tratamento de Enterobacterales resistentes aos carbapenêmicos
7.5. Monoterapia versus terapia combinada em infecções graves
7.6. Considerações farmacocinéticas/farmacodinâmicas e populações especiais

Capítulo 8 – Stewardship de antimicrobianos aplicado a Enterobacterales
8.1. Conceitos, objetivos e estrutura de programas de stewardship
8.2. Intervenções nucleares (auditoria com feedback, restrições, protocolos)
8.3. Protocolos específicos para ITU, ICS, pneumonia e infecções intra-abdominais
8.4. Integração entre microbiologia, CCIH, farmácia clínica e equipes assistenciais
8.5. Indicadores de processo e de desfecho
8.6. Experiências e desafios no contexto brasileiro

Capítulo 9 – Prevenção e controle de infecções por Enterobacterales
9.1. Precauções padrão e de contato: foco em ESBL e CRE
9.2. Vigilância epidemiológica, rastreamento e fluxos de notificação
9.3. Bundles de prevenção (ITU, ICS, PAV, ISC)
9.4. Limpeza, desinfecção ambiental e papel do ambiente na disseminação
9.5. Investigação e manejo de surtos por Enterobacterales multirresistentes
9.6. Articulação com políticas nacionais e internacionais (ANVISA, CDC, WHO)

Capítulo 10 – Perspectivas e desafios
10.1. Novos antimicrobianos e inibidores de β-lactamases
10.2. Estratégias alternativas: fagoterapia, imunoterapia e outras abordagens
10.3. One Health, meio ambiente e resistência em Enterobacterales
10.4. Desafios específicos do Brasil e prioridades para CCIH e stewardship
10.5. Competências essenciais para o profissional de saúde frente às Enterobacterales

FAQ: Enterobacterales: o epicentro silencioso da crise da resistência antimicrobiana nos hospitais

  1. O que são Enterobacterales e por que são tão relevantes para os hospitais?

Enterobacterales são bacilos Gram‑negativos, fermentadores de glicose, habitantes comuns do trato gastrointestinal humano e animal, responsáveis por grande parte das ITU, ICS, pneumonias nosocomiais, infecções intra‑abdominais e de sítio cirúrgico em serviços de saúde.
A combinação de ampla distribuição, capacidade de colonizar dispositivos e facilidade de adquirir genes de resistência faz com que sejam hoje um dos principais “marcadores” de maturidade em controle de infecção e governança clínica.

Referências:

  1. Quais são as principais síndromes clínicas causadas por Enterobacterales?

As principais síndromes incluem: ITU (comunitárias e associadas a cateter), bacteremias/sepse, pneumonias nosocomiais e associadas à ventilação mecânica, infecções intra‑abdominais e de sítio cirúrgico, além de abscessos hepáticos, colangite/colecistite, infecções de pele e partes moles e sepse neonatal.
Essas síndromes se distribuem tanto na comunidade quanto em ambiente hospitalar, mas seu impacto é particularmente crítico em UTI, oncologia, neonatologia e unidades de alta complexidade.

Referências:

  1. O que são ESBL, AmpC e carbapenemases em Enterobacterales?

ESBL (β‑lactamases de espectro estendido) e AmpC são enzimas que hidrolisam penicilinas e cefalosporinas de amplo espectro, reduzindo a eficácia de muitos esquemas de primeira linha.
Carbapenemases (como KPC, NDM, OXA‑48‑like) são β‑lactamases capazes de hidrolisar carbapenêmicos, definindo o grupo das Enterobacterales resistentes aos carbapenêmicos (CRE), priorizadas como patógenos críticos pela OMS.

Referências:

  1. Como definir, na prática, uma Enterobacterales resistente aos carbapenêmicos (CRE)?

CRE são Enterobacterales resistentes a pelo menos um carbapenêmico (ertapenem, meropenem, imipenem ou doripenem) ou produtoras de carbapenemase documentada.
Na prática assistencial, a combinação de teste de sensibilidade, triagem fenotípica (por exemplo, testes de sinergia) e, quando disponível, métodos moleculares para identificar genes blaKPC, blaNDM, blaOXA‑48‑like, entre outros, define o perfil de CRE e orienta o tratamento.

Referências:

  1. Qual o impacto clínico e econômico das infecções por Enterobacterales multirresistentes?

Infecções por Enterobacterales produtoras de ESBL, AmpC ou carbapenemases estão associadas a maior gravidade, mortalidade (20–50% em bacteremias), tempo de internação prolongado e necessidade de terapias de resgate mais caras e tóxicas.
Isso se traduz em aumento de custos diretos (antimicrobianos de alto custo, exames, UTI) e indiretos (perda de produtividade, judicialização), além de funcionar como “sentinela” de falhas em uso de antimicrobianos e prevenção de IRAS.

Referências:

  1. Quais Enterobacterales mais frequentemente causam ITU na comunidade e no hospital?

Na comunidade, Escherichia coli responde por cerca de 70–85% das ITU não complicadas em mulheres, seguida por Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis.
Em ambiente hospitalar e em pacientes com dispositivos (cateter vesical), cresce a participação de Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Morganella e Providencia, com alta frequência de multirresistência.

Referências:

  1. Como a CCIH pode reduzir ITU associada a cateter por Enterobacterales?

Medidas centrais incluem: indicação criteriosa do cateter, técnica asséptica na inserção, manutenção de sistema fechado, posicionamento adequado do coletor, revisão diária da necessidade e remoção precoce.
A adesão sistemática a “bundles de CAUTI” reduz significativamente ITU associada a cateter por Enterobacterales, com forte suporte de evidência em diretrizes CDC e ANVISA.

Referências:

 

  1. Quais são as principais fontes de bacteremia por Enterobacterales em pacientes hospitalizados?

As principais fontes incluem ITU (especialmente associada a cateter), trato gastrointestinal (perfurações, translocação), árvore biliar, foco intra‑abdominal complexo e cateter venoso central.
O atraso na terapia adequada e a presença de mecanismos de resistência (ESBL, AmpC, CRE) são determinantes importantes de pior desfecho em bacteremias por Enterobacterales.

Referências:

  1. Qual o papel de Enterobacterales em pneumonia nosocomial e associada à ventilação mecânica (PAV)?

Enterobacterales (especialmente Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. e Serratia marcescens) são agentes importantes de pneumonia hospitalar e PAV, sobretudo de início tardio, frequentemente associadas à multirresistência.
Colonização prévia de orofaringe, formação de biofilme no tubo endotraqueal e falhas em bundles de PAV são elementos centrais na patogênese.

Referências:

  1. Como os bundles de PAV ajudam a conter infecções por Enterobacterales em UTI?

Bundles de PAV incluem elevação da cabeceira, interrupção diária da sedação, avaliação de desmame, manejo adequado de secreções, higiene oral rigorosa e, quando disponível, aspiração subglótica.
Essas medidas reduzem colonização de vias aéreas por Enterobacterales hospitalares e a incidência de PAV, sendo indicadores clássicos em programas de segurança do paciente.

Referências:

  1. Por que biofilme é tão importante em infecções por Enterobacterales?

Biofilmes em cateteres venosos, urinários, próteses e superfícies ambientais aumentam em até 100–1000 vezes a concentração de antimicrobianos necessários para erradicar as bactérias, favorecendo persistência e recidiva.
Enterobacterales biofilme‑positivas (como algumas Klebsiella) estão associadas a maior probabilidade de multirresistência e piores desfechos, reforçando a importância da remoção de dispositivos desnecessários.

Referências:

  1. Como interpretar a taxonomia atual: Enterobacterales vs Enterobacteriaceae?

A antiga família Enterobacteriaceae foi reclassificada em 2016 na ordem Enterobacterales, que inclui várias famílias (Enterobacteriaceae em sentido estrito, Morganellaceae, Yersiniaceae etc.), baseada em filogenia genômica.
Na rotina, o laboratório segue reportando E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter cloacae etc., mas a adoção do termo “Enterobacterales” alinha a instituição com nomenclaturas de OMS, ANVISA e redes de vigilância.

Referências:

  1. Como o laboratório pode apoiar o controle de Enterobacterales multirresistentes?

Além da identificação rápida e testes de sensibilidade alinhados a BrCAST/CLSI/EUCAST, o laboratório deve disponibilizar métodos para triagem de ESBL, AmpC e carbapenemases e, quando possível, tecnologia como MALDI‑TOF e testes moleculares.
Alertas em tempo real para CRE em hemoculturas e culturas de vigilância são cruciais para ajustes terapêuticos e ativação de precauções de contato.

Referências:

    • Capítulo de diagnóstico laboratorial (MALDI‑TOF, testes de sensibilidade, detecção de carbapenemases): https://bit.ly/4thnpOD
  1. Quais antibióticos são preferenciais para ESBL‑E segundo IDSA 2024?

Para infecções graves fora do trato urinário, carbapenêmicos continuam como fármacos de primeira linha para ESBL‑E, com possível descalonamento baseado em sensibilidade e contexto clínico.
Para ITU não complicada por ESBL‑E, nitrofurantoína, cotrimoxazol ou fosfomicina (para E. coli) podem ser opções, se sensíveis, reduzindo o uso de carbapenêmicos.

Referências:

  1. Como tratar infecções por Enterobacterales com risco de AmpC induzível?

Espécies como complexo Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes e Citrobacter freundii têm risco moderado de produção induzível de AmpC, o que torna ceftriaxona e cefotaxima opções pouco seguras em infecções graves.
A IDSA 2024 sugere cefepima como opção preferencial para muitas infecções por esses organismos, ou carbapenêmicos em contextos de maior gravidade.

Referências:

  1. Quais são as opções de primeira linha para CRE produtores de KPC?

IDSA 2024 recomenda ceftazidima‑avibactam, meropenem‑vaborbactam ou imipenem‑cilastatina‑relebactam como opções preferenciais para CRE KPC, pela maior eficácia e menor toxicidade em comparação com regimes à base de polimixinas.
Quando esses agentes não estão disponíveis, combinações com polimixinas, tigeciclina, aminoglicosídeos ou fosfomicina (para ITU) podem ser usadas, reconhecendo as limitações de eficácia e segurança.

Referências:

  1. Como manejar CRE produtores de NDM ou outras MBLs?

Para NDM e outras metalo‑β‑lactamases, ceftazidima‑avibactam isoladamente não é ativo contra a enzima, mas pode ser combinado com aztreonam para “proteger” este último de ESBL/AmpC coexpressas; cefiderocol é outra opção importante, quando disponível.
A escolha deve considerar suscetibilidade, disponibilidade local e gravidade do quadro, sempre em articulação com CCIH e stewardship.

Referências:

  1. Monoterapia ou combinação em infecções graves por Enterobacterales?

Em ESBL‑E e AmpC, monoterapia com agente adequado (carbapenêmico ou cefepima, com PK/PD otimizada) é suficiente na maioria das situações, desde que a fonte esteja controlada.
Na ausência de novos β‑lactâmico/inibidores para CRE, combinações com polimixinas, tigeciclina ou aminoglicosídeos podem ser consideradas caso a caso; com a disponibilidade de novos agentes, a tendência é usar monoterapia otimizada na maior parte dos cenários.

Referências:

  1. Como otimizar PK/PD de β‑lactâmicos em infecções graves por Enterobacterales?

Estratégias incluem infusões prolongadas (3–4 horas) ou contínuas de piperacilina‑tazobactam, cefepima, meropenem e novos β‑lactâmico/inibidores, para maximizar o tempo acima da CIM.
Ajustes de dose em choque séptico, insuficiência renal, suporte dialítico ou ECMO são cruciais, bem como adequação da duração de tratamento (por exemplo, 7–10 dias em bacteremias de foco controlado).

Referências:

  1. O que é stewardship de antimicrobianos e por que é central em Enterobacterales?

Stewardship é um conjunto de intervenções coordenadas para otimizar escolha, dose, via e duração de antimicrobianos, maximizando desfechos clínicos e minimizando toxicidade e seleção de resistência.
Em Enterobacterales, objetivos centrais incluem reduzir uso desnecessário de cefalosporinas de 3ª geração e carbapenêmicos, conter ESBL/AmpC/CRE e promover descalonamento guiado por evidência.

Referências:

  1. Quais indicadores usar para monitorar o impacto do stewardship em Enterobacterales?

Indicadores de processo: consumo de antimicrobianos (DDD ou dias de terapia/1000 pacientes‑dia), proporção de carbapenêmicos entre β‑lactâmicos de amplo espectro, adequação da terapia empírica inicial, tempo até descalonamento.
Indicadores de desfecho: incidência de ESBL e CRE, mortalidade em ICS por Enterobacterales multirresistentes, tempo de internação em UTI, incidência de C. difficile associada a antimicrobianos e custos diretos com antibióticos.

Referências:

  1. Qual o papel da CCIH na vigilância de Enterobacterales multirresistentes?

CCIH deve monitorar sistematicamente taxas de ESBL, AmpC e CRE por espécie, sítio e unidade, interpretar tendências temporais e articular notificação interna/externa (ANVISA, vigilância nacional) quando indicado.
Em cenários de alta endemicidade ou surto, rastreamento de colonização (swab retal) em contatos e unidades de risco é uma ferramenta importante para identificar reservatórios ocultos.

Referências:

  1. Como conduzir a investigação de surto por Enterobacterales multirresistentes?

Passos essenciais incluem: definição de caso, confirmação laboratorial, busca ativa de casos adicionais (infectados e colonizados), mapeamento de vínculos epidemiológicos (unidade, procedimentos, equipamentos) e implementação imediata de medidas de contenção.
Sempre que possível, uso de tipagem molecular e/ou genômica ajuda a distinguir disseminação clonal de disseminação mediada por plasmídeos, refinando a resposta de controle.

Referências:

  1. Quais precauções de isolamento são recomendadas para ESBL e CRE?

Precauções padrão (higiene de mãos, EPI, manejo de materiais) são base para qualquer IRAS; para ESBL e, especialmente, CRE, diretrizes recomendam precauções de contato (quarto privativo ou coorte, luvas e avental ao entrar, equipamentos dedicados).
A manutenção dessas precauções deve ser acompanhada de monitoramento de adesão, educação contínua e comunicação clara entre unidades e instituições durante transferências de pacientes.

Referências:

  1. Como o ambiente contribui para a disseminação de Enterobacterales multirresistentes?

Pias, ralos, superfícies de alto toque e equipamentos compartilhados (bombas, monitores, estetoscópios, manguitos) podem atuar como reservatórios, especialmente em UTI.
Protocolos consistentes de limpeza e desinfecção, focados em superfícies críticas e limpeza terminal rigorosa de quartos de pacientes com CRE, são componentes centrais da prevenção.

Referências:

  1. Qual a relação entre Enterobacterales e a agenda One Health?

Enterobacterales resistentes circulam entre humanos, animais, alimentos e ambiente (águas residuais, solos, efluentes hospitalares), carregando genes de resistência em plasmídeos que transcendem fronteiras setoriais.
Políticas de uso prudente de antimicrobianos em pecuária, saneamento básico, tratamento de efluentes e vigilância integrada em humanos, animais e ambiente são cruciais para conter a resistência.

Referências:

  1. Há perspectivas de terapias alternativas (fagos, microbiota) para Enterobacterales multirresistentes?

Fagoterapia dirigida a Klebsiella pneumoniae e E. coli multirresistentes vem sendo explorada em estudos e relatos de caso, mas ainda enfrenta desafios regulatórios, padronização e risco de resistência a fagos.
Estratégias de modulação de microbiota (como transplante de microbiota fecal e consórcios bacterianos definidos) mostram potencial para reduzir colonização intestinal por ESBL/CRE, especialmente em pacientes de alto risco, embora persistam incertezas quanto à durabilidade e segurança.

Referências:

  1. Quais competências essenciais os profissionais de saúde devem desenvolver frente às Enterobacterales?

Além de conhecimento técnico em microbiologia, resistência e diretrizes (ANVISA, IDSA, OMS), são fundamentais: leitura crítica de perfis de sensibilidade, capacidade de integrar dados clínico‑epidemiológicos, comunicação efetiva com equipes assistenciais e participação ativa em educação permanente.
Gestores e líderes de CCIH devem desenvolver competências em análise de indicadores, negociação com a direção e engajamento de equipes multiprofissionais para implementar programas robustos de controle de infecção e stewardship.

Referências:

  1. Qual o cenário brasileiro atual em relação às Enterobacterales multirresistentes?

Dados nacionais mostram aumento de Enterobacterales portando carbapenemases (especialmente KPC, com crescimento de NDM e co‑produção), além de alta prevalência de ESBL, particularmente em E. coli e Klebsiella pneumoniae.
Apesar da expansão de programas de stewardship e CCIH, há grande heterogeneidade entre instituições, com lacunas em recursos humanos especializados, microbiologia e TI em muitos serviços.

Referências:

  1. Onde encontrar materiais educativos (artigos, vídeos, casos) sobre Enterobacterales e CRE para treinamento de equipes?

O próprio artigo de referência sobre Enterobacterales foi escrito com foco didático para CCIH, infectologistas, enfermeiros, farmacêuticos e gestores, e pode ser usado em atividades de educação permanente.
O site CCIH.med.br reúne uma série de textos sobre CRE, ESBL, AmpC, novos antibióticos, IDSA 2024 e lista OMS, além de conteúdos em mídias sociais (Instagram/Youtube) com resumos em formato curto para equipes assistenciais.

Referências:

Capítulo 1 – Panorama das Enterobacterales na prática clínica

As bactérias da ordem Enterobacterales ocupam papel central na epidemiologia das infecções bacterianas em serviços de saúde, sendo responsáveis por grande proporção das infecções do trato urinário, pneumonias, infecções de corrente sanguínea, infecções intra-abdominais e infecções de sítio cirúrgico tanto em ambiente comunitário quanto hospitalar (NELSON; STAUB, 2020; CARROLL et al., 2019). A relevância desse grupo é ampliada pela combinação de alta capacidade de colonização de mucosas e dispositivos, ampla plasticidade genética e notável facilidade de aquisição e disseminação de genes de resistência, o que as torna protagonistas da crise contemporânea da resistência antimicrobiana (PATERSON; BONOMO, 2005; NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011). Em países de renda média, como o Brasil, essa problemática se associa a desigualdades estruturais, limitações de recursos diagnósticos e desafios na implementação uniforme de ações de prevenção e controle de infecções, contribuindo para maior impacto clínico e econômico das infecções causadas por Enterobacterales (ANVISA, 2024; WHO, 2024).

A atualização da Lista de Patógenos Bacterianos Prioritários da Organização Mundial da Saúde, publicada em 2024, consolidou Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de terceira geração e Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos na categoria de prioridade crítica, reforçando a urgência de estratégias integradas de vigilância, prevenção, diagnóstico rápido e desenvolvimento de novos antimicrobianos (WHO, 2024). Paralelamente, análises recentes de vigilância global e regional, como o sistema GLASS e relatórios europeus (EARS-Net), mostram incidência crescente de bacteremias por Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli resistentes a carbapenêmicos, com impacto significativo em mortalidade e tempo de internação (WHO, 2024; ECDC, 2023). No Brasil, dados compilados por ANVISA entre 2015 e 2022 documentam aumento quantitativo importante de Enterobacterales carreando genes de carbapenemases, com destaque para a manutenção de KPC como mecanismo predominante e crescimento expressivo da metalo-β-lactamase NDM, inclusive em isolados com co-produção de múltiplas carbapenemases (ANVISA, 2024).

1.1 Evolução da classificação: de Enterobacteriaceae à ordem Enterobacterales

Historicamente, o grupo hoje reconhecido como Enterobacterales era tratado quase exclusivamente sob a designação de família Enterobacteriaceae, englobando bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose, oxidase-negativos, habitantes frequentes do trato gastrointestinal humano e animal (BROOKS et al., 2019). Avanços em filogenia molecular, especialmente a análise de genomas completos, evidenciaram que a antiga família agregava linhagens com distâncias evolutivas significativas, motivando uma reestruturação taxonômica abrangente (ADEOLU et al., 2016). Em 2016, foi proposta a criação da ordem Enterobacterales dentro da classe Gammaproteobacteria, subdividindo o antigo agrupamento em múltiplas famílias (Enterobacteriaceae, Morganellaceae, Yersiniaceae, Hafniaceae, entre outras) que melhor refletem a história evolutiva desses microrganismos (ADEOLU et al., 2016).​

Do ponto de vista da prática clínica e da vigilância epidemiológica, essa revisão não altera a abordagem rotineira do laboratório (que continua reportando E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae etc.), mas tem implicações em estudos de filodinâmica, na interpretação de relações clonais e na construção de painéis diagnósticos moleculares direcionados (NELSON; STAUB, 2020). Em ambiente de CCIH, a adoção do termo Enterobacterales é importante por alinhar a terminologia institucional com diretrizes internacionais, relatórios de vigilância globais e documentos regulatórios recentes, como a lista de patógenos prioritários da OMS e os esquemas de vigilância de resistência (WHO, 2024; WHO, 2025).​

1.2 Importância clínica e epidemiológica em infecções comunitárias e IRAS

Enterobacterales integram a microbiota intestinal normal de humanos e diversos animais, atuando como comensais em condições fisiológicas, mas representando importante fonte de infecções oportunistas quando barreiras anatômicas são rompidas ou quando há desequilíbrio da microbiota, imunossupressão ou uso de dispositivos invasivos (MURRAY et al., 2020). Escherichia coli é o principal agente de infecções urinárias comunitárias, responsável por até 70–85% dos episódios de cistite não complicada em mulheres jovens, além de relevante causa de pielonefrite, gastroenterites, meningite neonatal e bacteremia (FOXMAN, 2014; MURRAY et al., 2020). Em hospitalizados, sobretudo em unidades de terapia intensiva, a participação de outros gêneros, como Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Morganella e Providencia, torna-se mais expressiva, particularmente em infecções associadas a dispositivos como cateteres venosos centrais, cateteres vesicais, tubos endotraqueais e drenos (NELSON; STAUB, 2020; ANVISA, 2024).​

Nos serviços de saúde brasileiros, Enterobacterales ocupam posição de destaque em praticamente todos os indicadores de vigilância de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), figurando entre os principais agentes em infecção do trato urinário associada a cateter vesical, infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central, pneumonia associada à ventilação mecânica e infecções de sítio cirúrgico (ANVISA, 2024). Tal predominância se associa à capacidade desses microrganismos de colonizar e formar biofilme em superfícies bióticas e abióticas, aumentar a densidade de colonização em pacientes críticos e disseminar-se entre indivíduos e ambientes por meio de mãos de profissionais, superfícies e equipamentos (COSTERTON et al., 1999; SILVA et al., 2019). Em termos de carga de doença, estudos internacionais demonstram que bacteremias por Enterobacterales, em especial por K. pneumoniae e E. coli resistentes, estão associadas a mortalidades superiores a 20–40%, principalmente quando a terapia antimicrobiana inicial é inadequada ou atrasada (BARROS et al., 2016; ANTOCHEVIS et al., 2025).​

1.3 Perfil global e brasileiro de resistência antimicrobiana em Enterobacterales

A emergência e disseminação de Enterobacterales multirresistentes resultam da convergência de pressão seletiva por uso inadequado de antimicrobianos em humanos e animais, falhas em programas de controle de infecções, circulação internacional de pacientes e disseminação ambiental de genes de resistência, compondo um típico problema de saúde global e de abordagem One Health (MURRAY et al., 2022; WHO, 2024). O relatório global da OMS sobre resistência antimicrobiana aponta que, em 2019, mais de 1,27 milhão de mortes foram diretamente atribuíveis à resistência, com destaque para infecções por bacilos Gram-negativos, entre eles Enterobacterales produtores de ESBL e carbapenemases (MURRAY et al., 2022). A atualização da Lista de Patógenos Prioritários de 2024 reforça que Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de terceira geração e Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos permanecem no nível crítico, devido à alta mortalidade, transmissibilidade e limitação de opções terapêuticas (WHO, 2024).​

Sistemas de vigilância regionais, como o EARS-Net na Europa, documentam taxas preocupantes de resistência em K. pneumoniae isolada de bacteremias, com incidências de cepas resistentes a carbapenêmicos de até 3,97 casos por 100.000 habitantes em 2023 e elevada circulação de produtores de carbapenemases (ECDC, 2023). Estudos de coorte recentes apontam prevalência global de produção concomitante de ESBL e carbapenemases em K. pneumoniae superior a 40% em algumas séries, com destaque para combinações NDM+OXA-48 e NDM+KPC, associadas a taxas de mortalidade mais elevadas e escassez de alternativas terapêuticas (BORCAN et al., 2025). No Brasil, análise da evolução da resistência aos carbapenêmicos em Enterobacterales entre 2015 e 2022, conduzida pela ANVISA, evidenciou predomínio da carbapenemase KPC, porém com crescimento expressivo da NDM e aumento de isolados com co-produção de carbapenemases, indicando um cenário de complexidade crescente e risco potencial de pan-resistência em alguns contextos (ANVISA, 2024).

1.4 Impacto clínico, econômico e em segurança do paciente

O impacto clínico das infecções por Enterobacterales, especialmente quando associadas a mecanismos de resistência como ESBL, AmpC e carbapenemases, manifesta-se por maior gravidade clínica, mortalidade mais elevada, prolongamento do tempo de internação e necessidade de terapias de resgate com antimicrobianos mais tóxicos e caros (PATERSON; BONOMO, 2005; NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011). Estudos em bacteremias por Enterobacterales mostram mortalidade de 20–50%, sendo a presença de resistência a carbapenêmicos um dos principais determinantes de pior desfecho, ao lado de idade avançada, comorbidades e atraso ou inadequação da terapia antimicrobiana inicial (BARROS et al., 2016; ANTOCHEVIS et al., 2025). Em unidades de terapia intensiva, a circulação de Enterobacterales multirresistentes está associada a aumento de incidência de infecções de corrente sanguínea e pneumonia associada à ventilação mecânica por patógenos prioritários da OMS, com mortalidade particularmente alta em pacientes criticamente enfermos (WHO, 2025; ANTOCHEVIS et al., 2025).​

Do ponto de vista econômico, infecções por Enterobacterales multirresistentes implicam maior consumo de antimicrobianos de alto custo, necessidade de isolamento de contato, prolongamento de internações em enfermarias e UTI, realização de exames diagnósticos adicionais e aumento do uso de recursos de suporte avançado, o que repercute em custos diretos e indiretos relevantes para sistemas de saúde públicos e privados (WHO, 2024; ECDC, 2023). Para a perspectiva de segurança do paciente, a presença de Enterobacterales resistentes em um hospital é marcador de falhas potenciais em cadeias de cuidado, especialmente no uso de antimicrobianos e na adesão a medidas de prevenção de IRAS, e exige forte integração entre CCIH, programas de stewardship de antimicrobianos, microbiologia clínica e gestão institucional (IDSA, 2024; ANVISA, 2024). Assim, compreender a dimensão epidemiológica e clínica de Enterobacterales é pré-requisito para o desenho de estratégias efetivas de prevenção, diagnóstico rápido, tratamento adequado e governança clínica em ambientes de alta complexidade assistencial.

Capítulo 2 – Taxonomia, morfologia e fisiologia das Enterobacterales

A compreensão da taxonomia, morfologia e fisiologia das Enterobacterales é fundamental para interpretar corretamente resultados laboratoriais, reconhecer padrões clínico-epidemiológicos e orientar estratégias de diagnóstico e controle de infecções. A reorganização taxonômica proposta em 2016 a partir de análises genômicas de larga escala representou um marco na microbiologia, ao reclassificar a antiga família Enterobacteriaceae em uma ordem mais abrangente, Enterobacterales, subdividida em múltiplas famílias que refletem melhor as relações filogenéticas entre esses bacilos Gram-negativos (ADEOLU et al., 2016). Essa atualização impacta diretamente a forma como se compreendem os agrupamentos de espécies de relevância clínica, bem como sua relação com reservatórios ambientais, animais e humanos, em uma perspectiva integrada de saúde única (MURRAY et al., 2020; DESPOTOVIC et al., 2023).​

Do ponto de vista morfológico e fisiológico, as Enterobacterales compartilham características básicas – bacilos Gram-negativos, não esporulados, anaeróbios facultativos, fermentadores de glicose, geralmente móveis por flagelos perítricos e oxidase-negativos – que orientam sua identificação inicial em laboratórios de microbiologia clínica (BROOKS et al., 2019; MURRAY et al., 2020). Entretanto, há grande diversidade intra-grupo em aspectos como motilidade, estrutura capsular, capacidade de produção de urease, utilização de diferentes açúcares e expressão de fatores de virulência, o que se traduz em diferentes nichos ecológicos e perfis de patogenicidade (NELSON; STAUB, 2020). Paralelamente, a presença de Enterobacterales tanto como comensais intestinais quanto como patógenos oportunistas e agentes de infecções transmitidas por alimentos reforça sua importância central em microbiologia médica, infectologia, epidemiologia hospitalar e saúde pública (ADEOLU et al., 2016; MURRAY et al., 2020).​

2.1 Características gerais e propriedades bioquímicas fundamentais

As Enterobacterales são bacilos Gram-negativos que apresentam membrana citoplasmática interna, parede de peptidoglicano delgada e membrana externa rica em lipopolissacarídeo (LPS), estrutura que condiciona sua coloração de Gram, susceptibilidade a antimicrobianos e interação com o sistema imune do hospedeiro (BROOKS et al., 2019). São anaeróbios facultativos, capazes de crescer tanto em presença quanto em ausência de oxigênio, e utilizam fermentação de glicose como via metabólica central, frequentemente com produção de gás detectável em meios diferenciais, característica explorada em testes bioquímicos clássicos (MURRAY et al., 2020). A capacidade de reduzir nitrato a nitrito, ser catalase-positivas e oxidase-negativas compõe um conjunto de marcadores fenotípicos que auxilia na distinção desse grupo de outros bacilos Gram-negativos, como Pseudomonadales e Vibrionales (BROOKS et al., 2019; NELSON; STAUB, 2020).​

A diversidade de perfis metabólicos dentro da ordem é evidenciada por diferenças na fermentação de lactose, utilização de citrato como única fonte de carbono, produção de urease, descarboxilação de aminoácidos (lisina, ornitina), produção de sulfeto de hidrogênio e motilidade, parâmetros que constituem a base de sistemas de identificação fenotípica, manuais ou automatizados (BROOKS et al., 2019; MURRAY et al., 2020). Por exemplo, a capacidade de fermentar lactose em 24–48 horas em meios como MacConkey ou EMB diferencia classicamente “lactose-positivos” como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae de “lactose-negativos” como Salmonella, Shigella e muitos Proteus, ainda que esse critério isolado não seja suficiente para identificação em nível de espécie (BROOKS et al., 2019). Essas propriedades bioquímicas, além de guiarem a identificação, têm implicações ecológicas, determinando a aptidão de cada gênero para colonizar diferentes nichos do trato gastrointestinal, urinário ou ambiental (MURRAY et al., 2020).​

2.2 Principais famílias e gêneros de importância médica

A proposta de Adeolu e colaboradores redefiniu a antiga família Enterobacteriaceae em uma ordem, Enterobacterales, que atualmente inclui pelo menos sete famílias com relevância variável para a microbiologia clínica: Enterobacteriaceae (em sentido mais restrito), Morganellaceae, Yersiniaceae, Hafniaceae, Erwiniaceae, Pectobacteriaceae e Budviciaceae (ADEOLU et al., 2016). Do ponto de vista da prática assistencial, algumas dessas famílias concentram a maioria dos patógenos de interesse humano, enquanto outras são predominantemente associadas a plantas ou ambientes, embora possam ocasionalmente emergir como patógenos oportunistas (MURRAY et al., 2020; BROOKS et al., 2019).​

Entre os gêneros de maior relevância médica destacam-se:

  • Escherichia – E. coli é simultaneamente um importante comensal intestinal e um patógeno versátil, com patotipos entéricos (ETEC, EHEC, EPEC, EAEC, EIEC) e uropatogênicos (UPEC) associados a amplo espectro de síndromes, de diarreia aquosa a colite hemorrágica, ITU, meningite neonatal e sepse (MURRAY et al., 2020; BROOKS et al., 2019).​
  • Klebsiella – K. pneumoniae e K. oxytoca são patógenos oportunistas frequentes em pneumonias nosocomiais, ITU complicadas, infecções de corrente sanguínea e abscessos hepáticos, com cepas hipervirulentas e multirresistentes representando desafios terapêuticos crescentes (NELSON; STAUB, 2020; SILVA et al., 2019).​
  • Enterobacter – O complexo Enterobacter cloacae é importante agente de IRAS em UTI, associado a produção de β-lactamases AmpC cromossômicas induzíveis, o que complica a escolha de terapias baseadas em cefalosporinas de terceira geração (IDSA, 2024; JACOBY, 2009).​
  • Proteus, Morganella e Providencia – Agrupados atualmente em Morganellaceae, incluem espécies como Proteus mirabilis e Morganella morganii, fortemente associadas a ITU complicadas e formação de cálculos urinários, em função da produção de urease e alcalinização urinária (MURRAY et al., 2020; ADEOLU et al., 2016).​
  • Serratia – Serratia marcescens é patógeno oportunista comum em surtos hospitalares, sobretudo em neonatologia, hemodiálise e unidades críticas, frequentemente associado a resistência intrínseca ou adquirida a múltiplos antimicrobianos (BROOKS et al., 2019; NELSON; STAUB, 2020).​
  • Salmonella, Shigella e Yersinia – Incluídas em famílias relacionadas dentro de Enterobacterales, são agentes clássicos de doenças entéricas e sistêmicas transmitidas por alimentos e água, com importante papel em saúde pública, surtos e vigilância sanitária (MURRAY et al., 2020; ADEOLU et al., 2016).​

Mudanças taxonômicas recentes também redirecionaram espécies tradicionalmente agrupadas em certos gêneros para novos agrupamentos, como Enterobacter aerogenes reclassificado como Klebsiella aerogenes, a criação de Kosakonia a partir de espécies de Enterobacter e a distinção de Raoultella a partir de linhagens de Klebsiella, com implicações para interpretação de laudos laboratoriais e estudos epidemiológicos (ADEOLU et al., 2016; BRENNER et al., 2021). Embora tais mudanças não alterem substancialmente a conduta clínica imediata, impactam a forma como se rastreiam clones de risco, se interpretam surtos e se correlacionam dados de resistência em nível global (DESPOTOVIC et al., 2023).

2.3 Microbiota normal, reservatórios ambientais e interfaces com One Health

Enterobacterales fazem parte da microbiota intestinal de humanos e animais, atuando como importantes reservatórios de genes de resistência antimicrobiana e de fatores de virulência, mesmo em indivíduos saudáveis (DESPOTOVIC et al., 2023). Estudos de metagenômica e cultura dirigida demonstram que o intestino humano abriga não apenas E. coli comensal, mas também diversas outras Enterobacterales portadoras de β-lactamases e outros determinantes de resistência, configurando um “reservatório oculto” de elementos genéticos transferíveis (MURRAY et al., 2022; CUREUS AMR STUDY GROUP, 2025). Esse reservatório pode ser mobilizado em situações de pressão seletiva intensa, como uso prolongado de antimicrobianos, quimioterapia, internações repetidas ou estados inflamatórios intestinais, favorecendo a expansão de cepas patogênicas multirresistentes (MURRAY et al., 2022; FURUICHI et al., 2024).

Além do intestino humano, Enterobacterales são amplamente encontradas em ambientes aquáticos, solos, esgotos, alimentos de origem animal e vegetal, além de microbiotas de animais de produção e de companhia, configurando um mosaico de reservatórios interconectados (DESPOTOVIC et al., 2023; MARTAK et al., 2024). A interface entre esses compartimentos é crítica para a compreensão da disseminação de resistência: uso de antimicrobianos em agricultura e pecuária, lançamento de efluentes hospitalares e domésticos em corpos d’água e deficiências em saneamento básico contribuem para circulação de Enterobacterales resistentes entre humanos, animais e ambiente (MARTAK et al., 2024; WHO, 2024). Nesse contexto, abordagens baseadas em One Health – integrando vigilância microbiológica em hospitais, comunidades, rebanhos e ambientes aquáticos – são fundamentais para mapear rotas de transmissão, identificar reservatórios críticos e planejar intervenções de controle em múltiplos níveis (DAOUd et al., 2022; DESPOTOVIC et al., 2023).

Um aspecto emergente diz respeito ao papel da microbiota comensal na modulação da colonização intestinal por Enterobacterales patogênicas. Estudos experimentais recentes demonstram que consórcios de bactérias comensais selecionados podem reduzir de forma específica a colonização por Enterobacterales, como K. pneumoniae e E. coli, por meio de mecanismos ecológicos como competição por substratos, produção de metabólitos inibitórios e modulação da inflamação intestinal (FURUICHI et al., 2024). Esses achados abrem perspectiva para estratégias de descolonização baseadas em probióticos de nova geração ou transplante de microbiota fecal, especialmente em portadores de Enterobacterales multirresistentes em ambientes de alto risco, como UTI e unidades oncológicas (FURUICHI et al., 2024; DESPOTOVIC et al., 2023).

2.4 Implicações taxonômicas para diagnóstico e vigilância epidemiológica

As mudanças na classificação de Enterobacterales têm implicações diretas para a prática de microbiologia clínica, especialmente na forma como os laboratórios relatam espécies e interpretam perfis de resistência associados a determinados gêneros ou famílias (ADEOLU et al., 2016; BROOKS et al., 2019). Por exemplo, o reconhecimento da família Morganellaceae e da presença de β-lactamases AmpC cromossômicas em Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii e Providencia spp. exige atenção especial na interpretação de suscetibilidade a cefalosporinas de terceira geração, dado o risco de seleção de mutantes desreprimidos durante o tratamento (JACOBY, 2009; IDSA, 2024). Da mesma forma, a distinção entre linhagens ambientais e clinicamente relevantes de gêneros recentemente redescritos demanda integração entre dados fenotípicos, moleculares e contexto clínico para uma interpretação adequada de achados pouco usuais (ADEOLU et al., 2016; THE CHANGING FACE…, 2021).​

Na vigilância epidemiológica, a adoção da nomenclatura Enterobacterales alinha os dados nacionais e institucionais com plataformas globais de monitoramento da resistência, como GLASS (OMS), EARS-Net (Europa) e redes regionais, facilitando comparações entre países e regiões (WHO, 2024; ECDC, 2023). Além disso, a combinação de métodos clássicos de tipagem (sorotipagem O:H, biotipagem) com ferramentas moleculares e genômicas (MLST, WGS) permite rastrear a disseminação de clones de alto risco – como determinados STs de K. pneumoniae e E. coli produtores de carbapenemases – entre hospitais, cidades e fronteiras, oferecendo subsídios robustos para políticas de controle de infecções e uso racional de antimicrobianos (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; WHO, 2025).​

Para equipes de CCIH e programas de stewardship, compreender essa dimensão taxonômica e filogenética não é apenas um exercício acadêmico: trata-se de reconhecer que “Enterobacterales” não é um bloco homogêneo, mas um conjunto de linhagens com comportamentos clínicos, ecológicos e de resistência distintos, o que exige abordagens diferenciadas em diagnóstico, tratamento empírico, isolamento de contato e priorização de intervenções em saúde pública.

Capítulo 3 – Estrutura bacteriana e fatores de virulência das Enterobacterales

A estrutura celular das Enterobacterales e o repertório de fatores de virulência que elas expressam explicam, em grande medida, sua capacidade de colonizar múltiplos nichos, evadir mecanismos de defesa do hospedeiro e causar doença de gravidade variável, desde infecções autolimitadas até sepse fulminante (BROOKS et al., 2019; NELSON; STAUB, 2020). Elementos como o lipopolissacarídeo (LPS), cápsula polissacarídica, adesinas fimbriais e não fimbriais, sistemas de secreção especializados, toxinas e capacidade de formar biofilme interagem de forma coordenada com fatores do hospedeiro para determinar o desfecho clínico de cada infecção (MURRAY et al., 2020; COSTERTON et al., 1999). Para profissionais de CCIH e stewardship, compreender esses mecanismos é essencial para interpretar a patogênese de síndromes específicas, avaliar o risco de desfechos graves e subsidiar estratégias de prevenção e controle em diferentes cenários assistenciais.​

3.1 Envoltório celular, lipopolissacarídeo e endotoxina

O envelope celular das Enterobacterales é típico de bacilos Gram-negativos, composto por membrana citoplasmática interna, uma fina camada de peptidoglicano e uma membrana externa assimétrica, cujo componente mais importante, do ponto de vista imunopatológico, é o lipopolissacarídeo (LPS) (BROOKS et al., 2019). O LPS é constituído por três domínios principais: lipídio A (ancorado na membrana externa), núcleo oligossacarídico e antígeno O, este último responsável por grande parte da variabilidade antigênica entre cepas (MURRAY et al., 2020). O lipídio A, por sua vez, é a porção bioativa reconhecida como endotoxina, capaz de ativar intensamente o sistema imune inato por meio de receptores Toll-like (principalmente TLR4), desencadeando liberação de citocinas pró-inflamatórias, ativação de cascatas de coagulação e complemento e, em situações de bacteremia massiva, contribuindo para sepse grave e choque séptico (NELSON; STAUB, 2020).​

A intensidade da resposta inflamatória ao LPS depende tanto de características estruturais do lipídio A quanto do estado imunológico do hospedeiro e da carga bacteriana circulante (MURRAY et al., 2020). Em infecções invasivas por Enterobacterales, particularmente quando há translocação intestinal, ruptura de barreiras mucosas ou presença de dispositivos intravasculares, mesmo níveis moderados de endotoxemia podem levar a disfunção orgânica múltipla, fenômeno bem documentado em séries de bacteremia por K. pneumoniae e E. coli (BARROS et al., 2016; ANTOCHEVIS et al., 2025). Essa compreensão reforça a importância de intervenções que reduzam a carga bacteriana e a duração da bacteremia – como início precoce de terapia antimicrobiana adequada e controle de foco – para mitigar o impacto hemodinâmico e inflamatório da endotoxina em pacientes críticos.​

3.2 Antígenos O, H e K: tipagem e relevância clínica

As Enterobacterales exibem uma complexa arquitetura antigênica que permite sua classificação sorológica e auxilia na investigação de surtos e na compreensão da epidemiologia de cepas específicas (BROOKS et al., 2019). O antígeno O, derivado da cadeia polissacarídica do LPS, apresenta grande variabilidade estrutural, o que possibilita a classificação de cepas em múltiplos sorogrupos – em E. coli, por exemplo, mais de 180 antígenos O já foram descritos, sendo alguns fortemente associados a patotipos entéricos de relevância em saúde pública, como O157 em E. coli entero-hemorrágica (EHEC) (MURRAY et al., 2020).​

O antígeno H corresponde às proteínas flagelares, determinando o sorotipo quando combinado ao antígeno O (por exemplo, O157:H7) e sendo especialmente relevante para vigilância de surtos de diarreia e de doenças transmitidas por alimentos (BROOKS et al., 2019). Já o antígeno K refere-se à cápsula polissacarídica, particularmente importante em K. pneumoniae, onde sorotipos capsulares específicos (como K1 e K2) estão associados a fenótipo hipervirulento, caracterizado por capacidade de causar abscessos hepáticos, endoftalmite e meningite em indivíduos previamente saudáveis (SILVA et al., 2019). Essa variabilidade antigênica tem implicações diretas não apenas para vigilância e tipagem epidemiológica, mas também para o desenvolvimento de vacinas e terapias baseadas em anticorpos monoclonais dirigidos a sorotipos de maior risco.​

3.3 Adesinas, fímbrias e pili: colonização e tropismo tecidual

A colonização bem-sucedida de mucosas e superfícies por Enterobacterales depende da expressão de adesinas, muitas delas estruturadas na forma de fímbrias (pili), capazes de reconhecer receptores específicos em células do hospedeiro ou em materiais de dispositivos médicos (NELSON; STAUB, 2020). Fímbrias tipo 1, presentes em diversas Enterobacterales, mediam a adesão a resíduos de manose em células uroepiteliais e respiratórias e desempenham papel central na patogênese de infecções do trato urinário, particularmente na fase inicial de colonização vesical (BROOKS et al., 2019). Em K. pneumoniae, fímbrias tipo 1 e tipo 3 contribuem conjuntamente para adesão a células epiteliais e para formação de biofilme em superfícies abióticas, como cateteres, favorecendo a persistência em ambientes hospitalares (PACZOSA; MECSAS, 2016).​

Nas cepas uropatogênicas de E. coli (UPEC), os pili P (ou pili pielonefríticos) reconhecem receptores específicos no epitélio do trato urinário superior, facilitando ascensão aos rins e contribuindo para a ocorrência de pielonefrite e bacteremia (BROOKS et al., 2019). Outros sistemas adesivos, como adesinas não fimbriais de superfície e proteínas autotransportadoras, também participam da colonização intestinal por patotipos entéricos de E. coli, modulando a interação íntima entre bactéria e enterócito, como ocorre nas lesões de aderência e apagamento típicas de EPEC (MURRAY et al., 2020). Para a prática de controle de infecção, esses mecanismos explicam a tendência de alguns patógenos formarem reservatórios densos em trato urinário e vias aéreas de pacientes críticos, tornando a erradicação difícil mesmo após terapias antimicrobianas adequadas e reforçando a importância de medidas não farmacológicas, como manejo de dispositivos, higiene oral e estratégias de descolonização seletiva em contextos específicos.​

3.4 Biofilme em superfícies bióticas e abióticas

A capacidade de formar biofilme é um dos fatores de virulência mais relevantes e, ao mesmo tempo, mais desafiadores do ponto de vista de manejo clínico nas Enterobacterales (COSTERTON et al., 1999). Biofilmes são comunidades microbianas organizadas, embebidas em uma matriz extracelular composta por polissacarídeos, proteínas e DNA extracelular, aderidas a superfícies bióticas (tecidos) ou abióticas (dispositivos médicos, superfícies ambientais) (COSTERTON et al., 1999; SILVA et al., 2019). Bactérias em biofilme apresentam fenótipo distinto de suas contrapartes planctônicas, com crescimento mais lento, expressão diferencial de genes de estresse e resistência, além de redução significativa da penetração de antimicrobianos, o que pode aumentar em até mil vezes a concentração necessária para erradicação completa (COSTERTON et al., 1999).​

Em K. pneumoniae, a formação de biofilme está associada a maior probabilidade de multirresistência e a piores desfechos clínicos em infecções de corrente sanguínea e pneumonia nosocomial (SILVA et al., 2019). Em pacientes com dispositivos como cateteres venosos centrais, cateteres urinários e próteses, Enterobacterales formadoras de biofilme podem persistir apesar de cursos prolongados de antimicrobianos, atuando como foco oculto para episódios recorrentes de bacteremia ou infecção local (NELSON; STAUB, 2020). Na perspectiva de CCIH, isso reforça o princípio de que a simples troca de antimicrobianos não substitui medidas estruturais como remoção de dispositivos desnecessários, substituição de cateteres colonizados e implementação rigorosa de bundles de prevenção de IRAS relacionadas a dispositivos.​

3.5 Sistemas de secreção e toxinas em Enterobacterales patogênicas

Diversos membros da ordem Enterobacterales utilizam sistemas de secreção especializados para exportar proteínas efetoras que modulam o ambiente extracelular e a resposta do hospedeiro. Entre esses, o sistema de secreção do tipo III (T3SS) é particularmente bem caracterizado em patotipos intestinais de E. coli (EPEC, EHEC) e em Salmonella, funcionando como uma “seringa molecular” que injeta efetores diretamente no citoplasma de células hospedeiras (NELSON; STAUB, 2020). Esses efetores alteram a organização do citoesqueleto, a integridade das junções celulares, a sinalização inflamatória e a apoptose, favorecendo adesão íntima, invasão e evasão imune (BROOKS et al., 2019).​

Toxinas produzidas por Enterobacterales também desempenham papel central em quadros clínicos específicos. A toxina Shiga, presente em Shigella dysenteriae e em E. coli entero-hemorrágica (EHEC), inibe a síntese proteica em células endoteliais, contribuindo para dano vascular, colite hemorrágica e síndrome hemolítico-urêmica, especialmente em crianças (MURRAY et al., 2020). Enterotoxinas termoestável (ST) e termolábil (LT), típicas de E. coli enterotoxigênica (ETEC), promovem hipersecreção de água e eletrólitos no intestino delgado por ativação de guanilato ciclase e adenilato ciclase, resultando em diarreia aquosa volumosa, relevante em viajantes e populações com saneamento precário (BROOKS et al., 2019). Outras toxinas, como a toxina necrosante (CNF) em algumas cepas de E. coli, modulam o citoesqueleto e contribuem para dano tecidual local (NELSON; STAUB, 2020).​

Para a prática clínica e de saúde pública, o reconhecimento desses fatores de virulência explica por que alguns sorotipos ou patotipos de Enterobacterales geram quadros explosivos e surtos de grande impacto, enquanto outros permanecem restritos a infecções oportunistas em indivíduos vulneráveis. Em paralelo, a combinação de virulência aumentada com resistência antimicrobiana – por exemplo, cepas hipervirulentas de K. pneumoniae que adquirem carbapenemases – representa um cenário particularmente preocupante, em que a patogenicidade intrínseca se soma à limitação de opções terapêuticas, exigindo vigilância rigorosa, detecção laboratorial precoce e respostas rápidas por parte de CCIH e programas de stewardship.

Capítulo 4 – Síndromes clínicas causadas por Enterobacterales

As Enterobacterales são responsáveis por um espectro amplo de síndromes infecciosas, que vão desde infecções comunitárias autolimitadas até quadros graves de sepse e choque séptico em pacientes hospitalizados (MURRAY et al., 2020; NELSON; STAUB, 2020). A mesma família de microrganismos está implicada tanto em infecções do trato urinário, gastrointestinais e hepatobiliares na comunidade quanto em infecções de corrente sanguínea, pneumonias nosocomiais, infecções intra-abdominais complexas e infecções de sítio cirúrgico em ambientes de alta complexidade assistencial (FOXMAN, 2014; FLORES-MIRELES et al., 2015). Para o profissional de CCIH e stewardship, compreender a distribuição dessas síndromes, seus fatores de risco e desfechos associados é crucial para desenhar estratégias de prevenção, escolher terapias empíricas adequadas e avaliar a necessidade de intervenções estruturais no sistema de saúde.​

4.1 Infecções do trato urinário: comunidade, hospital e dispositivos

As infecções do trato urinário (ITU) são as infecções bacterianas mais frequentes em adultos, tanto na comunidade quanto no hospital, e têm nas Enterobacterales, em especial Escherichia coli, seus principais agentes etiológicos (FOXMAN, 2014; FLORES-MIRELES et al., 2015). Em ITU comunitária não complicada em mulheres jovens, E. coli é responsável por cerca de 70–85% dos episódios de cistite aguda, enquanto Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e outros bacilos Gram-negativos respondem pela maior parte dos casos restantes (FOXMAN, 2010; FOXMAN, 2014). Em ambientes hospitalares e em pacientes com comorbidades, especialmente portadores de cateter urinário de demora, a etiologia torna-se mais diversificada, com participação crescente de Klebsiella, Enterobacter, Serratia e Proteus, frequentemente multirresistentes, incluindo produtores de ESBL e carbapenemases (ANVISA, 2024; VICENTI et al., 2024).

A patogênese da ITU por Enterobacterales envolve, de forma típica, ascensão de bactérias da flora intestinal para a região periuretral, progressão pela uretra e colonização da bexiga, podendo haver ascensão aos ureteres e rins em casos de pielonefrite (FLORES-MIRELES et al., 2015). Fatores de virulência de cepas uropatogênicas, como fímbrias tipo 1 e pili P, hemolisinas, sideróforos e cápsula, permitem adesão firme ao urotélio, evasão de mecanismos de defesa e persistência em biofilmes na superfície de cateteres urinários (BROOKS et al., 2019; NELSON; STAUB, 2020). Clinicamente, as ITU variam desde cistite não complicada até pielonefrite com bacteremia e choque séptico, particularmente em idosos, diabéticos e pacientes com obstrução urinária, e estão entre as principais fontes de bacteremia por Enterobacterales em estudos multicêntricos (MURRAY et al., 2020; BARROS et al., 2016). Em termos de controle de infecção, a prevenção de ITU associada a cateter (ITU-AC) é um alvo prioritário, com forte evidência a favor de medidas como evitar cateterização desnecessária, remover cateteres precocemente, assegurar técnica asséptica na inserção e manutenção de sistemas fechados de drenagem (CDC, 2024; ANVISA, 2024).

4.2 Infecções de corrente sanguínea e sepse

As infecções de corrente sanguínea (ICS) por Enterobacterales representam eventos de alta gravidade, associados a mortalidade significativa, especialmente em pacientes hospitalizados e imunocomprometidos (BARROS et al., 2016; FERREIRA et al., 2021). As principais fontes dessas bacteremias incluem trato urinário, vias biliares e trato gastrointestinal, além de cateteres venosos centrais e focos intra-abdominais complexos (NELSON; STAUB, 2020). A presença de resistência a múltiplas classes de antimicrobianos, como ESBL, AmpC e carbapenemases, tem sido consistentemente associada a piores desfechos, tanto pela dificuldade de instituir terapia empírica adequada quanto pela menor eficácia de esquemas de resgate disponíveis (PATERSON; BONOMO, 2005; NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011).​

Estudos de coorte em hospitais brasileiros apontam mortalidade em 7 e 30 dias superior em ICS causadas por Enterobacterales multirresistentes, incluindo o grupo ESCPM (Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Providencia, Morganella), no qual a presença de AmpC cromossômica e resistência estendida limita o uso de cefalosporinas e β-lactâmicos associados a inibidores (FERREIRA et al., 2021; SILVA et al., 2024). A adequação da terapia antimicrobiana nas primeiras 24–48 horas, aliada ao controle rápido do foco (drenagem de coleções, remoção de cateter infectado, abordagem cirúrgica de foco abdominal), é um determinante crucial de sobrevida em ICS por Enterobacterales, reforçando o papel de equipes de resposta rápida, protocolos de sepse e estreita articulação entre microbiologia, CCIH e equipes assistenciais (MURRAY et al., 2020; IDSA, 2024). Do ponto de vista da segurança do paciente, ICS por Enterobacterales multirresistentes são sentinelas de problemas sistêmicos de uso de antimicrobianos, adesão a bundles de prevenção de ICS associada a cateter e condições estruturais dos serviços. ​

4.3 Pneumonias nosocomiais e associadas à ventilação mecânica

Pneumonias hospitalares, em especial pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV), são síndromes de alta complexidade em unidades de terapia intensiva e frequentemente envolvem Enterobacterales como agentes etiológicos, ao lado de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii (KALIL et al., 2016; SAMAA ICU VAP STUDY, 2023). Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. e Serratia marcescens são isoladas com frequência em PAV de início tardio (≥5 dias de ventilação), em especial em cenários com alta prevalência de cepas multirresistentes (NELSON; STAUB, 2020). Estudos observacionais em UTIs demonstram que PAV tardia está associada a maior mortalidade, maior tempo de ventilação mecânica e maior probabilidade de infecção por bacilos Gram-negativos resistentes, incluindo Enterobacterales produtores de ESBL e carbapenemases (KALIL et al., 2016; SAMAA ICU VAP STUDY, 2023).

A patogênese da pneumonia nosocomial por Enterobacterales envolve colonização prévia da orofaringe e do trato respiratório superior por cepas hospitalares, microaspiração de secreções colonizadas ao redor do tubo endotraqueal e formação de biofilme na superfície interna do tubo e no sistema de ventilação (BROOKS et al., 2019; COSTERTON et al., 1999). Fatores como sedação prolongada, posição supina, uso de sonda enteral, refluxo gastroesofágico, higiene oral inadequada e falhas em protocolos de aspiração subglótica contribuem para o risco de PAV em pacientes colonizados por Enterobacterales (KALIL et al., 2016; CDC, 2024). A implementação de bundles de prevenção – elevação da cabeceira, interrupção diária de sedação, avaliação diária de desmame, manejo adequado de secreções, higiene oral criteriosa, entre outros – reduz a incidência de PAV, mas sua efetividade depende fortemente de adesão multiprofissional consistente (KALIL et al., 2016). Em ambientes com alta prevalência de Enterobacterales resistentes, a escolha de terapia empírica inicial para pneumonia nosocomial precisa combinar cobertura adequada com princípios de stewardship, evitando tanto subtratamento quanto uso excessivo de carbapenêmicos​

4.4 Infecções intra-abdominais e de sítio cirúrgico

Enterobacterales são componentes centrais da flora intestinal e, como tal, participam de forma proeminente em infecções intra-abdominais, incluindo peritonites secundárias a perfuração de víscera oca, apendicite complicada, diverticulite perfurada, abscessos intra-abdominais e infecções de sítio cirúrgico (ISC) após cirurgias gastrointestinais (SOLOMKIN et al., 2010; MURRAY et al., 2020). E. coli é o patógeno mais frequentemente isolado em peritonites e abscessos abdominais, geralmente em associação com anaeróbios como Bacteroides fragilis, enquanto Klebsiella, Enterobacter e Proteus ganham relevância em pacientes com múltiplas exposições a antimicrobianos ou longas internações (SOLOMKIN et al., 2010). Em ISC de cirurgias abdominais contaminadas ou infectadas, Enterobacterales fazem parte do espectro esperado de patógenos, mas a presença de cepas multirresistentes está associada a maior risco de falhas terapêuticas, necessidade de reoperações e prolongamento de internação (ANVISA, 2024; WHO, 2024).​

A abordagem de infecções intra-abdominais e ISC relacionadas exige combinação de controle de foco – por meio de drenagem adequada, ressecção de tecido necrótico, revisão cirúrgica de anastomoses – e terapia antimicrobiana de amplo espectro inicial, com posterior descalonamento baseado em culturas e contexto clínico (SOLOMKIN et al., 2010; IDSA/SIS, 2017). Em ambientes de alta prevalência de Enterobacterales resistentes, esquemas empíricos frequentemente incluem carbapenêmicos ou combinações β-lactâmico/inibidor, com necessidade de ajuste rápido assim que dados microbiológicos estejam disponíveis (IDSA, 2024). Do ponto de vista da CCIH, estratégias para redução de ISC associadas a Enterobacterales incluem otimização da profilaxia antimicrobiana cirúrgica (droga, dose, tempo), controle rigoroso de assepsia, manejo adequado de preparo intestinal quando indicado, controle glicêmico, manutenção de normotermia e vigilância sistemática de indicadores de infecção cirúrgica por tipo de procedimento (ANVISA, 2024; CDC, 2024).​

4.5 Outras apresentações clínicas relevantes

Além das síndromes clássicas, Enterobacterales estão envolvidas em uma série de outras apresentações clínicas relevantes, frequentemente em contextos de imunossupressão, dispositivos invasivos ou focos anatômicos específicos. Infecções hepatobiliares, como colangite e colecistite, frequentemente envolvem E. coli e Klebsiella spp., em associação ou não com enterococos, sobretudo em pacientes com litíase, estenoses ou dispositivos biliares (MURRAY et al., 2020). Abscessos hepáticos piogênicos por K. pneumoniae hipervirulenta têm sido descritos em diversos países, incluindo casos no Brasil, com risco de disseminação hematogênica para sistema nervoso central e olhos, resultando em meningite e endoftalmite (SILVA et al., 2019).​

Enterobacterales também podem causar infecções de pele e partes moles, especialmente em pacientes diabéticos, com úlceras crônicas ou após traumas penetrantes e cirurgias, muitas vezes em quadros polimicrobianos com anaeróbios (NELSON; STAUB, 2020). Em neonatologia, Klebsiella spp. e Serratia marcescens são causas importantes de surtos de sepse neonatal e onfalite, frequentemente associadas a contaminação de soluções, superfícies ou equipamentos, exigindo respostas rápidas de investigação e controle (BROOKS et al., 2019). Em suma, a versatilidade ecológica e patogênica das Enterobacterales se reflete na diversidade de síndromes que elas causam, reforçando a necessidade de integração entre microbiologia, clínica, epidemiologia e práticas de controle de infecção para reduzir o impacto dessas bactérias na morbimortalidade de pacientes em diferentes níveis de atenção.​

Capítulo 5 – Mecanismos de resistência antimicrobiana em Enterobacterales

A resistência antimicrobiana em Enterobacterales é um fenômeno multifatorial que resulta da combinação de mecanismos intrínsecos, aquisição de genes de resistência por elementos genéticos móveis e seleção intensa imposta pelo uso de antimicrobianos em seres humanos, animais e ambiente (MURRAY et al., 2022). Em termos práticos, os mecanismos de maior relevância clínica incluem a produção de β-lactamases de espectro estendido (ESBL), β-lactamases AmpC (cromossômicas e plasmidiais) e carbapenemases, frequentemente associados a co-resistência a outras classes, como fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e sulfametoxazol-trimetoprima (PATERSON; BONOMO, 2005; NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011). A disseminação de tais mecanismos transformou Enterobacterales em protagonistas da crise global de resistência, especialmente em hospitais, UTIs e instituições de longa permanência, mas também em infecções comunitárias, como ITU por E. coli resistente (FOXMAN, 2014; MURRAY et al., 2022).​

5.1 Resistência intrínseca e adquirida: conceitos gerais

Resistência intrínseca refere-se a mecanismos presentes de forma natural em determinadas espécies ou grupos, independentemente de exposição prévia a antimicrobianos, como a baixa permeabilidade da membrana externa a determinadas moléculas, presença de bombas de efluxo constitutivas e β-lactamases cromossômicas basais (MURRAY et al., 2020). Em Enterobacterales, exemplos incluem a relativa resistência de Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii e Providencia spp. a ampicilina e cefalosporinas de primeira geração, em razão da produção de β-lactamases AmpC cromossômicas (JACOBY, 2009; DOERN, 2021). Resistência adquirida, por sua vez, decorre da aquisição de genes por plasmídeos, transposons e integrons ou de mutações em genes cromossômicos, frequentemente selecionadas pelo uso de antimicrobianos em larga escala (MURRAY et al., 2022).​

A plasticidade genética das Enterobacterales favorece a combinação de múltiplos mecanismos em um mesmo isolado, por exemplo, ESBL associada a alterações de porinas e bombas de efluxo, resultando em fenótipos de multirresistência que limitam de forma dramática as opções terapêuticas (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; SANCHEZ-JORQUERA et al., 2025). Esse cenário é agravado pela disseminação clonal de linhagens de alto risco – como determinados STs de Klebsiella pneumoniae e E. coli – e pelo trânsito contínuo de plasmídeos que carregam múltiplos genes de resistência, frequentemente compartilhados entre espécies distintas em ambientes hospitalares, comunitários e agropecuários (MURRAY et al., 2022; WHO, 2024).

5.2 β-lactamases de espectro estendido (ESBL)

As β-lactamases de espectro estendido são enzimas, em geral plasmidiais, capazes de hidrolisar penicilinas, cefalosporinas de todas as gerações (incluindo ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima) e monobactâmicos como aztreonam, sendo inibidas por inibidores clássicos de β-lactamase como ácido clavulânico, tazobactam e sulbactam (PATERSON; BONOMO, 2005). Desde o início dos anos 2000, enzimas do tipo CTX-M tornaram-se o grupo predominante de ESBL em todo o mundo, substituindo gradualmente TEM e SHV como tipos mais frequentes (HARRIS; FOWLER, 2015; BUSH; JACOBY, 2021). No Brasil, revisões nacionais demonstram prevalência elevada de ESBL entre isolados de E. coli e K. pneumoniae, com predomínio de CTX-M-2, CTX-M-8, CTX-M-9 e aumento progressivo de CTX-M-15 em diversos estados (LAGO et al., 2010; CAVALCANTI et al., 2012).​

Do ponto de vista epidemiológico, ESBL não estão mais restritas ao ambiente hospitalar: E. coli produtora de ESBL tornou-se causa frequente de ITU comunitária, inclusive em pacientes sem exposição prévia a serviços de saúde, o que complica a escolha de terapias empíricas convencionais, como cefalosporinas de terceira geração ou fluoroquinolonas (FOXMAN, 2014; FLORES-MIRELES et al., 2015). Estudos brasileiros mostram que a maioria dos isolados de Enterobacterales produtores de ESBL apresenta co-resistência a fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e sulfametoxazol-trimetoprima, refletindo a co-localização de múltiplos genes de resistência em plasmídeos conjugativos (LAGO et al., 2010; PIGNATARI et al., 2013). Clinicamente, isso significa que, em infecções graves por ESBL, os carbapenêmicos permanecem como principal opção terapêutica, embora alternativas poupadoras, como piperacilina-tazobactam e cefepima, possam ser consideradas em cenários selecionados, sempre guiadas por dados de sensibilidade e gravidade do quadro (IDSA, 2024).

5.3 β-lactamases AmpC cromossômicas e plasmidiais

As β-lactamases AmpC conferem resistência a penicilinas, cefalosporinas de amplo espectro (incluindo cefalosporinas de terceira geração) e cefoxitina, além de não serem inibidas por inibidores clássicos como ácido clavulânico e tazobactam (JACOBY, 2009; DOERN, 2021). Em várias espécies de Enterobacterales – como Enterobacter cloacae complex, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii e Providencia spp. – os genes ampC são cromossômicos e sua expressão é regulada por sistemas que permitem níveis basais baixos, porém com possibilidade de indução perante exposição a determinados β-lactâmicos (JACOBY, 2009). Sob pressão seletiva, mutações em genes reguladores, como ampD, podem levar à desrepressão estável de AmpC, resultando em superprodução enzimática e resistência de alto nível, muitas vezes surgindo durante o tratamento com cefalosporinas de terceira geração (JACOBY, 2009; DOERN, 2021.​

Além das AmpC cromossômicas, há genes ampC plasmidiais que podem ser transferidos entre diferentes espécies de Enterobacterales, ampliando o espectro de microrganismos capazes de expressar esse fenótipo (DOERN, 2021). Do ponto de vista clínico, isso tem duas implicações importantes. Primeiro, o uso de cefalosporinas de terceira geração em infecções graves por organismos do grupo “ESCPM” (Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Providencia, Morganella) é arriscado, pois pode selecionar rapidamente mutantes desreprimidos, levando a falha terapêutica (IDSA, 2024; POSPIŠIL et al., 2023). Segundo, a detecção laboratorial de AmpC nem sempre é trivial, já que esses isolados podem gerar testes de triagem positivos para ESBL, mas negativos nos testes confirmatórios com ácido clavulânico, exigindo o uso de inibidores específicos (ácido borônico, cloxacilina) ou testes moleculares para elucidar o mecanismo (POSPIŠIL et al., 2023). Em termos de terapia, carbapenêmicos e cefepima são geralmente considerados as opções mais seguras para infecções graves por produtores de AmpC, embora haja evidências de que, em alguns contextos, β-lactâmico/inibidor possa ser alternativa aceitável, desde que atento ao sítio de infecção e à gravidade (CHENG et al., 2019).

5.4 Carbapenemases (KPC, NDM, OXA-48 e outras)

As carbapenemases representam o mecanismo de resistência mais preocupante em Enterobacterales, por conferirem resistência a praticamente todos os β-lactâmicos, incluindo carbapenêmicos – tradicionalmente considerados fármacos de último recurso para infecções graves por Gram-negativos (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011). Essas enzimas são classificadas em três classes moleculares principais: classe A (serina-carbapenemases, como KPC), classe B (metalo-β-lactamases, como NDM, VIM e IMP) e classe D (oxacilinases, como OXA-48 e variantes) (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; SANCHEZ-JORQUERA et al., 2025). A lista de patógenos prioritários da OMS de 2024 mantém Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos – em especial K. pneumoniae – na categoria crítica, refletindo a alta mortalidade associada e a limitação de opções terapêuticas (WHO, 2024; MUKHOPADHYAY et al., 2025).

No Brasil e em diversos países da América Latina, KPC foi historicamente a carbapenemase predominante em Enterobacterales, sobretudo em K. pneumoniae, com disseminação rápida em hospitais de grande porte a partir do final da década de 2000 (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; ANTOCHEVIS et al., 2025). Nos últimos anos, contudo, observou-se aumento expressivo da metalo-β-lactamase NDM, frequentemente em combinação com outros mecanismos, como ESBL e OXA-48-like, configurando fenótipos de resistência extremamente amplos (ANVISA, 2024; SANCHEZ-JORQUERA et al., 2025). Estudos recentes em isolados clínicos de K. pneumoniae multirresistente documentam proporções crescentes de genes bla_NDM e bla_OXA-48, isolados ou em co-produção com bla_KPC, cenário associado a opções terapêuticas muito limitadas e mortalidade elevada (SANCHEZ-JORQUERA et al., 2025; ANTOCHEVIS et al., 2025).​

A disseminação de carbapenemases é predominantemente plasmidial, com genes localizados em elementos móveis que podem se transferir entre diferentes espécies de Enterobacterales e, em alguns casos, para outros Gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011). Clinicamente, infecções por Enterobacterales produtoras de carbapenemase (CRE) estão associadas a mortalidade de 40–50% em séries de bacteremia e pneumonia, e exigem terapias de resgate baseadas em novas combinações β-lactâmico/inibidor (ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam) e cefiderocol, além de polimixinas, tigeciclina e aminoglicosídeos em regimes combinados, dependendo do mecanismo de resistência envolvido (IDSA, 2024; WHO, 2024).​

5.5 Resistência a quinolonas, aminoglicosídeos, polimixinas e outros grupos

A resistência a fluoroquinolonas em Enterobacterales é mediada principalmente por mutações nos genes que codificam as subunidades da DNA girase e topoisomerase IV (gyrA, parC), associadas a mecanismos adicionais como bombas de efluxo e genes plasmidiais qnr, que conferem níveis baixos de resistência e facilitam a seleção de mutantes com alta resistência sob uso de quinolonas (MURRAY et al., 2020; BUSH; JACOBY, 2021). Altas taxas de resistência a ciprofloxacina têm sido descritas em E. coli e K. pneumoniae produtores de ESBL e carbapenemases, limitando seu uso como terapia oral de “step-down” e como tratamento de primeira linha em ITU complicadas (LAGO et al., 2010; PIGNATARI et al., 2013).​

Em relação aos aminoglicosídeos, a resistência pode ocorrer por enzimas modificadoras (acetiltransferases, fosfotransferases, nucleotidiltransferases), alteração de sítio-alvo (16S rRNA metilases) ou mecanismos de efluxo (MURRAY et al., 2020). A presença de 16S rRNA metilases plasmidiais em Enterobacterales multirresistentes resulta em resistência de alto nível a praticamente todos os aminoglicosídeos clinicamente relevantes, reduzindo o papel desses fármacos em combinações para tratamento de infecções graves (BUSH; JACOBY, 2021).​

A resistência a polimixinas, como colistina, tornou-se preocupação crescente após sua reintrodução em larga escala como terapia de resgate para CRE. Mecanismos incluem modificações no lipídio A do LPS mediadas por sistemas regulatórios cromossômicos e genes plasmidiais mcr, que alteram a carga da membrana externa e reduzem a afinidade da droga (MURRAY et al., 2020; WHO, 2024). O surgimento de Enterobacterales portadoras de mcr em humanos, animais e ambiente destaca o impacto do uso de colistina na medicina veterinária e sua interrelação com a saúde humana em uma perspectiva One Health (MARTAK et al., 2024).​

5.6 Elementos genéticos móveis, co-resistência e disseminação global

Grande parte dos genes de resistência de interesse clínico em Enterobacterales está localizada em plasmídeos conjugativos, frequentemente associados a transposons e integrons que facilitam sua movimentação entre diferentes bactérias (MURRAY et al., 2022). Esses elementos podem carrear, em um mesmo contexto genético, determinantes de ESBL, AmpC plasmidial, carbapenemases, resistência a quinolonas (qnr), aminoglicosídeos (enzimas modificadoras, 16S metilases), sulfonamidas, trimetoprim e macrolídeos, configurando fenótipos de co-resistência amplos (PIGNATARI et al., 2013; BUSH; JACOBY, 2021).​

A disseminação global de clones de alto risco – como E. coli ST131 produtora de CTX-M-15 e diversos STs de K. pneumoniae produtores de KPC, NDM e OXA-48 – ilustra como viagens internacionais, turismo médico, transferências inter-hospitalares e comércio de alimentos podem facilitar a circulação de Enterobacterales resistentes entre continentes (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; WHO, 2024). Nesse contexto, a vigilância integrada que combina dados fenotípicos de sensibilidade, caracterização molecular de mecanismos de resistência e análise de linhagens por MLST ou WGS torna-se ferramenta indispensável para compreender e conter a expansão desses patógenos prioritários. Para profissionais envolvidos em CCIH e stewardship, reconhecer o papel central dos elementos genéticos móveis e da co-resistência é essencial para interpretar padrões de sensibilidade, prever a eficácia de esquemas terapêuticos e orientar políticas institucionais de uso racional de antimicrobianos e de prevenção de transmissão cruzada.​

Capítulo 6 – Diagnóstico laboratorial de Enterobacterales

O diagnóstico microbiológico preciso e oportuno das infecções por Enterobacterales é um eixo central para o manejo clínico adequado, a implementação de medidas de controle de infecção e o funcionamento efetivo de programas de stewardship de antimicrobianos (MURRAY et al., 2020). Nas últimas duas décadas, houve transição importante de um cenário dominado por métodos fenotípicos clássicos – baseados em cultura, coloração de Gram e painéis bioquímicos – para um modelo híbrido, que incorpora tecnologias avançadas como espectrometria de massa MALDI-TOF MS, métodos moleculares e ferramentas rápidas de teste de sensibilidade (AST) diretamente de amostras clínicas (CROXATTO; PROD’HOM; GREUB, 2012; HOU et al., 2019). Em paralelo, comitês de padronização como CLSI, EUCAST e BrCAST vêm atualizando, quase anualmente, pontos de corte, metodologias e interpretações para Enterobacterales, o que exige atualização contínua das equipes de microbiologia e CCIH (BrCAST, 2024).​

6.1 Métodos clássicos: cultivo, coloração, testes bioquímicos e sistemas automatizados

O processo diagnóstico ainda se inicia, na maioria dos laboratórios, pela coleta adequada de amostras clínicas (urina, sangue, secreções respiratórias, líquor, materiais cirúrgicos) e seu processamento em meios de cultura apropriados, como ágar sangue, ágar MacConkey e meios seletivo-diferenciais para bacilos Gram-negativos (MURRAY et al., 2020). A coloração de Gram permite, em poucas horas, a distinção inicial entre bacilos Gram-negativos e outros grupos, orientando decisões empíricas e fornecendo pista precoce para o clínico frente a quadros graves, como sepse e meningite (BROOKS et al., 2019).​

Uma vez isoladas colônias suspeitas, testes bioquímicos manuais (como TSI, citrato de Simmons, urease, indol, motilidade, descarboxilação de aminoácidos) ou sistemas padronizados como API 20E são utilizados para identificação em nível de gênero e espécie, aplicando-se algoritmos clássicos de microbiologia para Enterobacterales (BROOKS et al., 2019). Em muitos serviços, esse processo foi parcialmente substituído ou complementado por sistemas automatizados (VITEK®2, BD Phoenix™, MicroScan®), que integram identificação e teste de sensibilidade em painéis padronizados, reduzindo o tempo de resposta para 18–24 horas após o crescimento inicial (MURRAY et al., 2020). Apesar das vantagens operacionais, esses sistemas têm limitações, como dificuldade em identificar espécies filogeneticamente próximas ou recém-reclassificadas dentro de Enterobacterales, além de dependerem de atualizações constantes de bases de dados para acompanhar mudanças taxonômicas (CROXATTO; PROD’HOM; GREUB, 2012).​

6.2 MALDI-TOF MS: princípios, aplicações e limitações

A espectrometria de massa por ionização/dessorção a laser assistida por matriz e tempo de voo (MALDI-TOF MS) revolucionou a microbiologia clínica ao permitir identificação rápida e acurada de bactérias, incluindo Enterobacterales, com base em perfis proteicos específicos (SENG et al., 2009; HOU et al., 2019). A técnica consiste em combinar material bacteriano com uma matriz química, submetê-lo a pulsos de laser que promovem ionização e dessorção de proteínas, principalmente ribossomais, e medir o tempo de voo dos íons gerados; o espectro resultante é comparado com bibliotecas de referência para atribuição de espécie (CROXATTO; PROD’HOM; GREUB, 2012).​

Para Enterobacterales, MALDI-TOF atinge acurácia superior a 95% em identificação de gênero e espécie quando as bibliotecas estão atualizadas, permitindo resultados em minutos após o crescimento de colônias, e podendo ser aplicado diretamente a frascos de hemocultura positivos após etapas simples de preparação (DE FLORIO et al., 2018; RODRIGUES et al., 2017). Essa agilidade tem impacto direto em decisões de terapia empírica e descalonamento, especialmente em ICS e PAV, reduzindo o tempo de exposição a esquemas de amplo espectro (HOU et al., 2019). Limitações incluem o custo inicial de aquisição, necessidade de manutenção de bibliotecas atualizadas (especialmente frente a mudanças taxonômicas em Enterobacterales) e menor capacidade de diferenciar algumas espécies muito próximas ou complexos de espécies (como o complexo Enterobacter cloacae) sem apoio de testes complementares (CROXATTO; PROD’HOM; GREUB, 2012). Avanços recentes exploram ainda o uso de MALDI-TOF em testes fenotípicos rápidos de resistência, incluindo detecção de carbapenemases, com resultados promissores, embora ainda não universalmente implementados (SHAIDULLINA et al., 2022; UITZ et al., 2024).​

6.3 Testes de sensibilidade a antimicrobianos (BrCAST, CLSI, EUCAST)

O teste de sensibilidade a antimicrobianos (TSA) para Enterobacterales segue metodologias padronizadas, com destaque para disco-difusão, diluição em caldo (macro ou microdiluição) e sistemas automatizados, todos dependentes de pontos de corte clínicos definidos por comitês como CLSI, EUCAST e BrCAST (MURRAY et al., 2020). No contexto brasileiro, o BrCAST adota e adapta os critérios EUCAST para a realidade nacional, publicando tabelas atualizadas de pontos de corte para Enterobacterales, incluindo recomendações específicas para interpretação de zonas de inibição, escolha de antimicrobianos a testar e uso de categorias de interpretação (S, I, R) (BrCAST, 2024).

A disco-difusão permanece amplamente utilizada pela sua simplicidade e custo relativamente baixo; quando corretamente padronizada (inóculo, meio, incubação, leitura), oferece resultados confiáveis para a maioria dos antimicrobianos, incluindo β-lactâmicos, quinolonas, aminoglicosídeos e polimixinas (embora, para estas últimas, a microdiluição em caldo seja preferível) (BrCAST, 2024). A determinação de concentrações inibitórias mínimas (CIM) por microdiluição é particularmente importante em infecções graves, em que a decisão terapêutica depende de detalhes farmacocinéticos e farmacodinâmicos, bem como em cenários de “borderline” entre suscetibilidade e resistência (MURRAY et al., 2020). Nos últimos anos, métodos rápidos de TSA diretamente de frascos de hemocultura positivos (RAST) foram incorporados em algumas rotinas, com tabelas de pontos de corte específicas publicadas por EUCAST/BrCAST, permitindo ajustes terapêuticos em 4–8 horas após o sinal de positividade (BrCAST, 2024).​

6.4 Detecção fenotípica de ESBL, AmpC e carbapenemases

A identificação de mecanismos específicos de resistência em Enterobacterales – em particular ESBL, AmpC e carbapenemases – é fundamental para orientar terapêutica, medidas de isolamento e vigilância epidemiológica (IDSA, 2024; ANVISA, 2024). Para ESBL, o método fenotípico clássico é o teste de sinergia de disco duplo ou combinação de discos, comparando halos de cefalosporinas de terceira geração isoladas (cefotaxima, ceftazidima) com aquelas associadas a inibidores de β-lactamases (ácido clavulânico); aumento ≥5 mm no halo com o inibidor indica produção de ESBL (CLSI, 2024; GARBA et al., 2023).​

A detecção de AmpC fenotípica é mais desafiadora, pois essas enzimas não são inibidas por ácido clavulânico. Testes empregam discos com cefoxitina, com ou sem inibidores específicos (ácido borônico, cloxacilina), para diferenciar entre ESBL, AmpC e combinações, muitas vezes exigindo algoritmos passo a passo para interpretação confiável (JACOBY, 2009; GARBA et al., 2023). No caso de carbapenemases, o uso de testes de triagem baseados em suscetibilidade reduzida a carbapenêmicos (especialmente ertapenem) é seguido por testes confirmatórios como ensaios de inibição com ácido borônico (para KPC), EDTA (para metalo-β-lactamases) e testes imunocromatográficos específicos para KPC, NDM, OXA-48, VIM e IMP (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; LIANG et al., 2024).​

Estudos recentes demonstram boa sensibilidade e especificidade de painéis imunocromatográficos comerciais e testes de disco combinados para detecção de carbapenemases em Enterobacterales, permitindo resultados em 15–30 minutos a partir de colônias (LIANG et al., 2024; GARBA et al., 2023). Ainda assim, interpretações equivocadas podem ocorrer, especialmente em isolados com múltiplos mecanismos de resistência ou em contextos de baixa prevalência, reforçando a importância de protocolos claros, controle de qualidade interno e, quando possível, confirmação molecular em laboratórios de referência.

6.5 Métodos moleculares e sequenciamento genômico: papel em vigilância e surtos

Métodos moleculares ganharam papel central na detecção de genes de resistência específicos em Enterobacterales, complementando os achados fenotípicos. Ensaios de PCR convencional ou em tempo real para genes bla_CTX-M, bla_SHV, bla_TEM (ESBL), ampC plasmidiais e genes de carbapenemases (bla_KPC, bla_NDM, bla_VIM, bla_IMP, bla_OXA-48-like) são amplamente utilizados em laboratórios de referência e, progressivamente, em centros terciários (POSPIŠIL et al., 2023; GARBA et al., 2023). Esses testes permitem caracterização rápida de mecanismos de resistência, orientando tanto a escolha de esquemas terapêuticos de resgate quanto medidas de contenção de surtos por clones específicos.

O sequenciamento genômico completo (WGS) emergiu como ferramenta poderosa para investigação de surtos, tipagem fina de linhagens e estudo da disseminação de plasmídeos e elementos genéticos móveis entre Enterobacterales em diferentes ambientes (HARRIS; FOWLER, 2015; WHO, 2025). Em surtos hospitalares por K. pneumoniae produtora de carbapenemase, por exemplo, o WGS permite discriminar se os casos resultam de disseminação clonal de um único ST ou de múltiplas introduções de linhagens distintas, o que tem implicações diretas para estratégias de controle (WHO, 2025). Além disso, a integração de dados genômicos com informações clínicas e epidemiológicas, em plataformas de vigilância regionais e globais, contribui para mapear rotas de disseminação de Enterobacterales multirresistentes em escala de cidade, país ou continente.​

Do ponto de vista operacional, a implementação rotineira de WGS ainda enfrenta barreiras de custo, infraestrutura e capacitação em muitos serviços de saúde, especialmente em países de renda média. No entanto, a tendência é de expansão gradual, com uso concentrado em cenários de surtos complexos, investigações multicêntricas e vigilância de longa duração de microrganismos prioritários como Enterobacterales produtoras de carbapenemase. Para CCIH e stewardship, a compreensão desses recursos – mesmo quando disponíveis apenas em nível de referência – é crucial para interpretar relatórios de vigilância, dialogar com autoridades sanitárias e planejar respostas alinhadas às evidências genômicas mais recentes.

Capítulo 7 – Tratamento das infecções por Enterobacterales

O tratamento das infecções causadas por Enterobacterales exige conciliação entre três eixos: gravidade clínica, foco infeccioso e perfil de sensibilidade local, cada vez mais marcado pela presença de ESBL, AmpC e carbapenemases (MURRAY et al., 2020; IDSA, 2024). A evolução recente do arsenal terapêutico, com a incorporação de novas combinações β-lactâmico/inibidor de β-lactamase e moléculas como cefiderocol, amplia as possibilidades de manejo, mas também demanda uso criterioso, em estreita articulação com programas de stewardship de antimicrobianos (IDSA, 2024).​

7.1 Princípios de terapia empírica e dirigida

A escolha da terapia empírica para infecções suspeitas ou confirmadas por Enterobacterales deve considerar: foco anatômico (ITU, ICS, pneumonia, infecção intra-abdominal), gravidade (sepsis, choque), epidemiologia institucional (taxas de ESBL, AmpC, CRE), exposição prévia a antimicrobianos e fatores de risco individuais para resistência (internação recente, colonização conhecida, dispositivos, viagens, hemodiálise) (NELSON; STAUB, 2020; IDSA, 2024). Em cenários de baixa probabilidade de multirresistência, esquemas como cefalosporinas de terceira geração, piperacilina-tazobactam ou fluoroquinolonas ainda podem ser adequados; porém, em pacientes graves com risco elevado de ESBL ou CRE, carbapenêmicos ou novas combinações β-lactâmico/inibidor devem ser considerados desde o início (PATERSON; BONOMO, 2005; IDSA, 2024).​

A terapia dirigida deve ser ajustada assim que a identificação e o antibiograma estejam disponíveis, priorizando descalonamento para agentes de espectro mais estreito sempre que possível, mantendo eficácia microbiológica e reduzindo pressão seletiva (IDSA, 2024). A transição para via oral – com uso de fármacos de alta biodisponibilidade, como fluoroquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprima – é recomendada quando houver estabilidade clínica, foco controlado, susceptibilidade documentada e condições gastrointestinais adequadas, reduzindo tempo de internação e riscos associados a cateter venoso (MURRAY et al., 2020; IDSA, 2024).​

7.2 Abordagem de infecções por produtoras de ESBL

Para infecções graves fora do trato urinário causadas por Enterobacterales produtoras de ESBL (em especial E. coli e K. pneumoniae), as diretrizes da IDSA 2024 recomendam carbapenêmicos – meropenem, imipenem-cilastatina ou ertapenem (este último em pacientes não críticos e sem hipoalbuminemia) – como tratamento de escolha, com base em evidências que mostram melhor desfecho em bacteremias em comparação com piperacilina-tazobactam (IDSA, 2024; HARRIS et al., 2018). Estudos clínicos e meta-análises sugerem que, em bacteremia por ESBL, o uso de piperacilina-tazobactam pode estar associado a maior mortalidade em comparação com carbapenêmicos, o que sustenta a recomendação de reservar piperacilina-tazobactam para cenários de menor gravidade ou infecções localizadas, quando a CIM é baixa e há boa resposta clínica (HARRIS et al., 2018; DOAJ ESBL REVIEW, 2021).

Em ITU complicadas e pielonefrite por ESBL, carbapenêmicos permanecem como principal opção parenteral, embora dados observacionais e ensaios em andamento sugiram que piperacilina-tazobactam possa ser alternativa aceitável em casos estáveis e sem bacteremia, desde que confirmada a susceptibilidade (IDSA, 2024; NCT03891433). Para cistite não complicada por ESBL, quando sensível, agentes orais como nitrofurantoína, fosfomicina, sulfametoxazol-trimetoprima ou fluoroquinolonas (se suscetíveis) podem ser utilizados, evitando o uso desnecessário de carbapenêmicos e preservando-os para infecções sistêmicas (IDSA, 2024).

7.3 Manejo de infecções por produtores de AmpC

Em Enterobacterales com risco moderado/alto de produção clínica de AmpC – como Enterobacter cloacae complex, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes, Serratia marcescens, Morganella morganii e Providencia spp. – a exposição a cefalosporinas de terceira geração pode induzir desrepressão de AmpC e falha terapêutica, especialmente em infecções de sítios de difícil penetração de antimicrobianos (JACOBY, 2009; DOERN, 2021). A IDSA 2024 recomenda, para infecções graves por esses organismos, o uso de carbapenêmicos (meropenem ou imipenem-cilastatina) ou cefepima, que é relativamente estável à hidrólise por AmpC, desde que a CIM se situe em faixa suscetível (IDSA, 2024).

Dados recentes sugerem que cefepima é opção segura e eficaz em muitas infecções por AmpC quando a CIM é baixa, levando a IDSA a flexibilizar alertas anteriores que desestimulavam seu uso em determinadas faixas de CIM (IDSA, 2024). Em infecções menos graves e bem controladas, como ITU ou faringoamigdalites raramente causadas por esses patógenos, esquemas mais conservadores podem ser considerados, mas sempre com atenção à possibilidade de emergência de resistência durante o tratamento (POSPIŠIL et al., 2023).

7.4 Tratamento de Enterobacterales resistentes aos carbapenêmicos (CRE)

O manejo de infecções por Enterobacterales resistentes aos carbapenêmicos (CRE) depende criticamente da identificação do mecanismo de resistência (KPC, NDM, OXA-48-like, outros) e do perfil de suscetibilidade residual, quando existente (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; IDSA, 2024). A IDSA 2024 recomenda, como agentes de primeira linha para CRE produtores de KPC, as combinações ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam e imipenem-cilastatina-relebactam, dada sua elevada eficácia clínica e melhor perfil de segurança em comparação com regimes à base de polimixinas (IDSA, 2024).​

Para infecções causadas por Enterobacterales produtores de metalo-β-lactamases (NDM, VIM, IMP), a estratégia frequentemente envolve o uso de cefiderocol, ativo contra a maioria das carbapenemases, ou a combinação de ceftazidima-avibactam com aztreonam, explorando o fato de que metalo-β-lactamases não hidrolisam aztreonam, enquanto avibactam protege o aztreonam de ESBL e AmpC coexpressas (IDSA, 2024; WHO, 2024). Em isolados com OXA-48-like, ceftazidima-avibactam também demonstra atividade relevante e é recomendado como opção preferencial quando susceptibilidade é confirmada (IDSA, 2024).

Nos contextos em que novos β-lactâmico/inibidor ou cefiderocol não estão disponíveis, opções mais antigas – como polimixinas (colistina, polimixina B), tigeciclina, aminoglicosídeos e fosfomicina (para ITU) – podem ser utilizadas isoladamente ou em combinação, reconhecendo-se, porém, suas limitações de eficácia e toxicidade (MURRAY et al., 2020; IDSA, 2024). A terapia combinada (por exemplo, polimixina + tigeciclina ou polimixina + aminoglicosídeo) vem sendo empregada em infecções críticas por CRE, embora a evidência definitiva de superioridade sobre monoterapia com novos agentes ainda seja limitada e deva ser ponderada caso a caso (IDSA, 2024

7.5 Monoterapia versus terapia combinada em infecções graves

A decisão entre monoterapia e terapia combinada em infecções graves por Enterobacterales, especialmente quando multirresistentes, é tema de debate permanente. Em infecções por ESBL e AmpC sem carbapenemase, o uso de monoterapia com carbapenêmico (ou cefepima, em AmpC selecionados) é geralmente considerado adequado, desde que assegurada a susceptibilidade e otimizada a posologia (infusões prolongadas, ajuste para função renal) (IDSA, 2024).​

Já em infecções por CRE com opções limitadas, a terapia combinada historicamente buscou aumentar a probabilidade de cobertura adequada e reduzir risco de emergência de resistência durante o tratamento, especialmente quando apenas drogas “antigas” (polimixinas, tigeciclina, aminoglicosídeos) estão disponíveis (NORDMANN; NAAS; POIREL, 2011; IDSA, 2024). Com a chegada de novos β-lactâmico/inibidor, a tendência em muitos cenários é utilizar monoterapia com esses agentes em doses otimizadas para a maioria das infecções, reservando combinações para casos de alta carga bacteriana, focos de difícil penetração ou infecções em que a CIM se aproxime dos pontos de corte (IDSA, 2024). Em todos os casos, a decisão deve ser individualizada, considerando gravidade, foco, farmacocinética/farmacodinâmica e efeitos adversos potenciais.

7.6 Considerações farmacocinéticas/farmacodinâmicas e populações especiais

Em infecções graves por Enterobacterales, especialmente em pacientes críticos, a otimização farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD) dos antimicrobianos é tão relevante quanto a escolha da molécula. Para β-lactâmicos, utilizar infusões prolongadas ou contínuas (3–4 horas) de piperacilina-tazobactam, cefepima, meropenem ou novas combinações pode aumentar o tempo acima da CIM e melhorar a eficácia, sobretudo em patógenos com CIM elevadas dentro da faixa de suscetibilidade (MURRAY et al., 2020; IDSA, 2024). Em pacientes com choque séptico, edema generalizado, suporte dialítico ou ECMO, ajustes de dose e monitorização próxima tornam-se ainda mais cruciais

Populações especiais – como neonatos, gestantes, pacientes com insuficiência renal ou hepática grave, transplantados e onco-hematológicos – exigem atenção adicional à toxicidade (por exemplo, nefrotoxicidade de aminoglicosídeos e polimixinas), interações medicamentosas e riscos de subdosagem (MURRAY et al., 2020). Além disso, o tempo de tratamento deve ser cuidadosamente balanceado: diretrizes contemporâneas apoiam durações mais curtas em muitos cenários (5–7 dias para ITU complicadas, 7–10 dias para bacteremia de foco controlado, 7–8 dias para pneumonia nosocomial) quando há boa resposta clínica e controle de foco, reduzindo eventos adversos e pressão seletiva (IDSA, 2024). Em síntese, o sucesso terapêutico em infecções por Enterobacterales depende não apenas do “o que” prescrever, mas de “como”, “por quanto tempo” e “com que suporte estrutural” esse tratamento é implementado, reforçando o papel central de equipes multidisciplinares em CCIH e stewardship.

Capítulo 8 – Stewardship de antimicrobianos aplicado a Enterobacterales

O avanço da resistência entre Enterobacterales transformou os programas de stewardship de antimicrobianos em componente obrigatório da estratégia institucional de segurança do paciente e controle de infecções (IDSA, 2024; WHO, 2024). A combinação de alta prevalência de ESBL, AmpC e carbapenemases, somada ao uso intensivo de β‑lactâmicos de amplo espectro e à pressão seletiva em UTIs e unidades de longa permanência, torna esse grupo de bacilos Gram‑negativos um alvo prioritário das intervenções de stewardship, especialmente em hospitais brasileiros que já implantaram programas estruturados (SATO et al., 2021; MENEZES et al., 2022).

8.1 Conceitos, objetivos e estrutura de programas de stewardship

Stewardship de antimicrobianos é definido como um conjunto de intervenções coordenadas destinadas a otimizar o uso de antimicrobianos – seleção da droga, dose, via e duração – visando maximizar o desfecho clínico, reduzir toxicidade e eventos adversos, e minimizar o impacto na seleção de microrganismos resistentes (BARLAM et al., 2016; IDSA, 2024). Em relação a Enterobacterales, os objetivos centrais incluem: reduzir o uso desnecessário de cefalosporinas de terceira geração e carbapenêmicos, prevenir emergência e disseminação de ESBL, AmpC e CRE, e promover esquemas mais estreitos sempre que possível, com base em dados locais de microbiologia (IDSA, 2024; CDC, 2025).

Diretrizes internacionais e nacionais convergem em alguns elementos estruturantes: liderança institucional clara, equipe multiprofissional com pelo menos um médico (idealmente infectologista) e um farmacêutico clínico dedicados ao programa, suporte em microbiologia e TI, protocolos escritos e monitoramento contínuo de indicadores de processo e desfecho (BARLAM et al., 2016; HWANG; CHUNG, 2021). No Brasil, levantamentos coordenados pela ANVISA e estudos em hospitais universitários mostram crescimento na implantação formal de programas de stewardship, frequentemente integrados às CCIH e aos núcleos de segurança do paciente, ainda que com heterogeneidade na robustez das estratégias adotadas (SATO et al., 2021; MENEZES et al., 2022).

8.2 Intervenções nucleares em Enterobacterales (auditoria, restrição, protocolos)

Duas abordagens são consideradas “estratégias‑núcleo” em stewardship: auditoria prospectiva com feedback e restrição/ autorização prévia para determinados antimicrobianos (BARLAM et al., 2016; IDSA, 2024). Na prática, a auditoria consiste em revisar, após 48–72 horas, prescrições de antimicrobianos selecionados – como ceftriaxona, piperacilina‑tazobactam, meropenem e novas combinações β‑lactâmico/inibidor – em pacientes com infecções suspeitas ou confirmadas por Enterobacterales, discutindo diretamente com os prescritores oportunidades de descalonamento, suspensão ou ajuste de dose (IDSA, 2024; CDC, 2025).

A restrição envolve a exigência de justificativa e, em muitos casos, autorização de um membro da equipe de stewardship para o uso de antimicrobianos de “alto impacto” na seleção de Enterobacterales resistentes, como carbapenêmicos, cefepima, ceftazidima‑avibactam, meropenem‑vaborbactam e cefiderocol (BARLAM et al., 2016). Em paralelo, protocolos sindrômicos (por exemplo, para ITU, pneumonia, ICS e infecções intra‑abdominais) ajudam a padronizar a terapia empírica em cenários de baixa e alta probabilidade de ESBL/CRE, ajustando esquemas conforme epidemiologia institucional e mantendo coerência entre diferentes equipes assistenciais (IDSA, 2024; CDC, 2025).

8.3 Protocolos específicos para ITU, ICS, pneumonia e infecções intra‑abdominais

No contexto de Enterobacterales, alguns focos são particularmente sensíveis a intervenções de stewardship. Em ITU comunitárias não complicadas, protocolos costumam priorizar agentes orais de espectro mais estreito (nitrofurantoína, fosfomicina, sulfametoxazol‑trimetoprima, quando sensível), reservando fluoroquinolonas e cefalosporinas de amplo espectro para situações específicas, reduzindo pressão seletiva sobre E. coli uropatogênica (IDSA, 2024). Em ITU complicadas e pielonefrite, a estratificação por risco de ESBL e CRE – com base em internação prévia, uso de antimicrobianos e colonização conhecida – orienta o uso de cefalosporinas de terceira/quarta geração, piperacilina‑tazobactam ou carbapenêmicos, com descalonamento guiado por culturas (FLORES-MIRELES et al., 2015; IDSA, 2024).

Em ICS e pneumonia nosocomial, protocolos institucionais costumam definir “pacotes empíricos” escalonados: em pacientes sem fatores de risco claros para multirresistência, esquemas como ceftriaxona ou piperacilina‑tazobactam podem ser suficientes; em pacientes com forte suspeita de ESBL, AmpC ou CRE (por exemplo, colonização prévia, UTI de longa permanência, múltiplos cursos de antimicrobianos), recomenda‑se iniciar cobertura com carbapenêmicos ou novos β‑lactâmico/inibidor, com revisão rigorosa à luz dos resultados microbiológicos (IDSA, 2024; KALIL et al., 2016). Em infecções intra‑abdominais, as diretrizes de tratamento enfatizam a importância do controle de foco e a possibilidade de descalonamento significativo após drenagem e cultura, evitando manutenção prolongada de esquemas de “ultra amplo espectro” (SOLOMKIN et al., 2010; IDSA/SIS, 2017).​

8.4 Integração entre microbiologia, CCIH, farmácia clínica e equipes assistenciais

Programas de stewardship eficazes dependem de uma interface estreita com o laboratório de microbiologia, que fornece informações em tempo hábil sobre identificação de Enterobacterales, perfis de sensibilidade, detecção de ESBL, AmpC e carbapenemases, bem como alertas sobre isolados de alto risco (IDSA, 2024; SATO et al., 2021). A comunicação rápida de resultados críticos, como a identificação de CRE em hemoculturas ou culturas de vigilância, permite ajustes terapêuticos precoces e ativa medidas de precaução de contato coordenadas com a CCIH (ANVISA, 2024; WHO, 2024).

A farmácia clínica desempenha papel central na revisão de doses, monitorização de interações medicamentosas, promoção de esquemas de infusão prolongada para β‑lactâmicos e implementação de alertas eletrônicos para duplicidade de cobertura ou tratamentos excessivamente longos (BARLAM et al., 2016; HWANG; CHUNG, 2021). Equipes assistenciais, por sua vez, precisam estar envolvidas desde o planejamento, com canais de feedback que valorizem a aderência às recomendações de stewardship como componente de qualidade do cuidado, e não apenas como controle de custo (CDC, 2025; ISID, 2019). Estudos brasileiros indicam que hospitais com melhor suporte de liderança, protocolos claros e participação ativa de médicos assistentes apresentam maior grau de implementação bem-sucedida de programas de stewardship e melhor controle de resistência em Enterobacterales (SATO et al., 2021; MENEZES et al., 2022).

8.5 Indicadores de processo e de desfecho

A avaliação contínua do impacto do stewardship sobre infecções por Enterobacterales requer um conjunto de indicadores de processo e de desfecho. Entre os de processo, destacam‑se: consumo de antimicrobianos (em DDD ou dias de terapia por 1.000 pacientes‑dia), proporção de uso de carbapenêmicos entre todos os β‑lactâmicos de amplo espectro, taxa de adequação da terapia empírica inicial para ICS ou PAV por Enterobacterales e tempo médio até descalonamento após cultura (BARLAM et al., 2016; CDC, 2025).

Entre os indicadores de desfecho, são particularmente relevantes: incidência de infecções por ESBL e CRE (por 1.000 pacientes‑dia ou por 1.000 admissões), mortalidade associada a ICS por Enterobacterales multirresistentes, tempo médio de internação em UTI, incidência de Clostridioides difficile associada a uso de antimicrobianos e custos diretos com antibióticos (IDSA, 2024; HWANG; CHUNG, 2021). Experiências internacionais e nacionais mostram que programas de stewardship bem estruturados, quando combinados a medidas robustas de controle de infecção, reduzem o consumo de cefalosporinas de terceira geração e carbapenêmicos, estabilizam ou diminuem a incidência de ESBL e CRE e não aumentam mortalidade, demonstrando que é possível “apertar” o uso de antimicrobianos sem comprometer desfechos clínicos (CDC, 2025; SATO et al., 2021).

8.6 Experiências e desafios no contexto brasileiro

No Brasil, a obrigatoriedade legal de CCIH em hospitais e a inclusão explícita do uso racional de antimicrobianos em planos nacionais de combate à resistência antimicrobiana criaram um ambiente favorável à expansão de programas de stewardship (ANVISA, 2024; CARNEIRO et al., 2026). Levantamentos multicêntricos recentes indicam que cerca de metade a dois terços dos hospitais avaliados relatam possuir algum tipo de programa formal de stewardship, embora muitas vezes com foco inicial em profilaxia cirúrgica e sepsis, e ainda com lacunas em monitoramento sistemático de consumo e resistência de Enterobacterales (SATO et al., 2021; MENEZES et al., 2022).

Entre os principais desafios destacam‑se: insuficiência de recursos humanos dedicados (infectologistas e farmacêuticos clínicos), limitações de infraestrutura de microbiologia e TI, rotatividade de profissionais, necessidade de sensibilização contínua de prescritores e a heterogeneidade entre hospitais de grande porte e serviços de menor complexidade (CARNEIRO et al., 2026). Ao mesmo tempo, experiências bem-sucedidas em hospitais universitários e redes privadas demonstram que intervenções relativamente simples – como implantação de protocolos para ITU, ICS e pneumonia por Enterobacterales, revisão diária de carbapenêmicos e feedback sistemático de consumo e resistência – podem produzir impacto mensurável em curto e médio prazo (SATO et al., 2021; ANVISA, 2024). Nesse cenário, consolidar programas de stewardship sólidos, integrados às ações de CCIH, é passo estratégico para mitigar a expansão de ESBL, AmpC e CRE em Enterobacterales e preservar a eficácia do arsenal antimicrobiano disponível.

Capítulo 9 – Prevenção e controle de infecções por Enterobacterales

A prevenção e o controle de infecções causadas por Enterobacterales – em especial cepas produtoras de ESBL, AmpC e carbapenemases – exigem combinação de precauções padrão e de contato, vigilância epidemiológica ativa, bundles de prevenção de IRAS associadas a dispositivos e resposta estruturada a surtos (CDC, 2024; WHO, 2024). Em ambientes hospitalares, particularmente UTIs, esses microrganismos se beneficiam de elevada densidade de pacientes graves, uso intensivo de antimicrobianos e múltiplos dispositivos invasivos, o que torna imprescindível uma abordagem integrada que envolva CCIH, microbiologia, assistência clínica e serviços de apoio.

9.1 Precauções padrão e de contato: foco em ESBL e CRE

As precauções padrão – higiene das mãos, uso adequado de equipamentos de proteção individual, manejo seguro de materiais perfurocortantes e limpeza e desinfecção apropriadas de superfícies – constituem a base do controle de todas as IRAS, incluindo aquelas causadas por Enterobacterales (CDC, 2024; WHO, 2024). Para cepas produtoras de ESBL e, sobretudo, para Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos (CRE), diretrizes internacionais recomendam a aplicação adicional de precauções de contato, com alocação em quarto privativo ou coorte, uso de avental e luvas ao entrar no quarto, e de equipamentos dedicados sempre que possível (CDC, 2024; YI et al., 2021).

Embora alguns estudos em cenários de baixa prevalência tenham avaliado a suspensão de precauções de contato para ESBL sem aumento claro de incidência, sociedades científicas e documentos de referência ainda tendem a recomendar precauções de contato pelo menos para ESBL de sítios com alto risco de transmissão (por exemplo, secreções respiratórias e feridas extensas) e, de forma mais consistente, para CRE (GOTTLIEB et al., 2021; ESCMID, 2020). A implementação efetiva dessas precauções depende de treinamento contínuo das equipes, disponibilidade adequada de insumos, auditorias de adesão à higiene das mãos e ao uso correto de EPI, e de estratégias de comunicação claras para pacientes e familiares.

9.2 Vigilância epidemiológica, rastreamento e fluxos de notificação

A vigilância sistemática de Enterobacterales multirresistentes é fundamental para detectar precocemente mudanças no perfil de resistência e identificar surtos em estágio inicial (ANVISA, 2024; WHO, 2024). Ferramentas como o monitoramento contínuo de taxas de ESBL e CRE por espécie, sítio de infecção e unidade de internação, bem como a análise de tendências temporais, permitem à CCIH direcionar intervenções para setores de maior risco, como UTIs, hemodiálise e unidades onco-hematológicas. Em muitos países, incluindo o Brasil, recomenda-se a notificação de CRE a sistemas de vigilância nacionais ou regionais, integrando dados laboratoriais e clínicos para subsidiar políticas públicas.

Em situações de alta endemicidade ou durante surtos, estratégias de rastreamento (screening) de colonização por CRE por meio de swabs retais ou amostras de fezes podem ser adotadas para identificar portadores assintomáticos, em especial em unidades de risco elevado (CDC, 2024; YI et al., 2021). Esses programas geralmente incluem triagem de contatos de casos índice, pacientes transferidos de outras instituições e indivíduos com história recente de internação em hospitais com prevalência conhecida de CRE. A definição de fluxos de notificação interna (microbiologia → CCIH → assistência) com gatilhos claros para ativação de precauções de contato e investigação de possíveis vínculos epidemiológicos é componente essencial dessa vigilância.

9.3 Bundles de prevenção (ITU, ICS, PAV, ISC)

Como Enterobacterales são importantes agentes de ITU associada a cateter (CAUTI), infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CLABSI), pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e infecções de sítio cirúrgico (ISC), a implementação rigorosa de bundles de prevenção para esses eventos tem impacto direto sobre sua incidência (CDC, 2024; ISID, 2018). Bundles de CAUTI incluem, entre outros, indicação criteriosa de cateterização, técnica asséptica na inserção, manutenção de sistema fechado, posicionamento adequado do coletor e revisão diária da necessidade do cateter, com remoção precoce sempre que possível (CDC, 2024).isid+1

Para CLABSI, bundles consagrados envolvem higienização das mãos, uso de barreira máxima na inserção, antissepsia da pele com clorexidina alcoólica, escolha de sítio de inserção apropriado, manutenção adequada do curativo e manipulação asséptica das conexões; experiências clínicas demonstram reduções significativas de taxa de CLABSI após implantação dessas medidas, inclusive em cenários em que K. pneumoniae e outras Enterobacterales eram agentes predominantes (CDC, 2023; HAHN et al., 2025). Bundles de PAV – com elevação da cabeceira, interrupção diária de sedação, avaliação diária de desmame, manejo adequado de secreções e higiene oral criteriosa – reduzem pneumonia por Enterobacterales em UTIs, enquanto bundles de ISC cirúrgica (profilaxia apropriada, controle glicêmico, normotermia, técnica operatória e manejo adequado de curativos) contribuem para menor incidência de ISC envolvendo bacilos Gram‑negativos (KALIL et al., 2016; CDC, 2024).

9.4 Limpeza, desinfecção ambiental e papel do ambiente na disseminação

O ambiente de assistência pode atuar como reservatório importante de Enterobacterales, especialmente em áreas de alta complexidade, onde superfícies, equipamentos compartilhados e pias podem albergar cepas multirresistentes, incluindo CRE (YI et al., 2021; CDC, 2024). Estudos de surtos mostram que objetos como estetoscópios, termômetros, manguitos de pressão arterial e equipamentos de fisioterapia respiratória podem participar na cadeia de transmissão, sobretudo quando a limpeza e desinfecção entre pacientes são insuficientes.

Diretrizes recomendam protocolos de limpeza e desinfecção ambiental que priorizem superfícies de alto toque (grades de leito, mesas de apoio, bombas de infusão, monitores), uso de desinfetantes com eficácia comprovada frente a bacilos Gram‑negativos e auditorias periódicas de processo (CDC, 2024; WHO, 2024). Em quartos ocupados por pacientes colonizados ou infectados por CRE, indica-se a realização de limpeza terminal cuidadosa após alta ou óbito, com atenção especial a equipamentos não descartáveis e áreas úmidas, como pias e ralos, reconhecidas como reservatórios potenciais desses microrganismos (YI et al., 2021). Em surtos extensos, algumas instituições recorrem a tecnologias complementares, como vaporização de peróxido de hidrogênio ou luz UV-C, sempre como adjuvantes e não substitutos da limpeza manual adequada.

9.5 Investigação e manejo de surtos por Enterobacterales multirresistentes

Surtos envolvendo Enterobacterales multirresistentes, em particular produtoras de carbapenemases, representam eventos de alto impacto que exigem resposta rápida e estruturada. Elementos-chave incluem: confirmação laboratorial (incluindo caracterização fenotípica e, quando possível, molecular), definição de caso, busca ativa de casos adicionais (infecciosos e colonizados), mapeamento de vínculos epidemiológicos (mesma unidade, procedimentos, profissionais, equipamentos) e implementação imediata de medidas de contenção (reforço de precauções de contato, coorte de pacientes e equipe, intensificação da limpeza ambiental) (YI et al., 2021; CDC, 2024).

Relatos de surtos hospitalares de CRE envolvendo múltiplas espécies de Enterobacterales demonstram o papel central de plasmídeos carreando genes como bla_OXA‑48 e bla_NDM na expansão rápida da resistência, frequentemente com predomínio de um ST de E. coli ou K. pneumoniae e participação de outras espécies como “receptoras” secundárias (BRODRICK et al., 2022). Diretrizes nacionais e internacionais enfatizam que o controle bem-sucedido de surtos de CRE passa por combinação de rastreamento ampliado de colonização, coorte rigorosa, educação intensiva de profissionais, reforço de higiene das mãos e, em alguns casos, restrição temporária de admissões em unidades críticas até restauração do controle (CDC, 2024; PHWR, 2024). A integração de dados genômicos, quando disponível, auxilia na distinção entre disseminação clonal e disseminação predominantemente plasmidial, refinando a compreensão da dinâmica do surto e das medidas mais eficazes para interrompê-lo.

9.6 Articulação com políticas nacionais e internacionais (ANVISA, CDC, WHO)

No Brasil, documentos da ANVISA e planos nacionais de enfrentamento da resistência antimicrobiana alinhados às recomendações da OMS reforçam a necessidade de ações coordenadas para prevenção de IRAS e controle de Enterobacterales multirresistentes, incluindo a implantação de programas de stewardship, vigilância laboratorial estruturada, notificação de CRE e fortalecimento de práticas de prevenção e controle de infecção em todos os níveis de atenção (ANVISA, 2024; CARNEIRO et al., 2026). Em âmbito internacional, CDC, OMS e outras agências de saúde pública produzem guias específicos para prevenção e controle de ESBL e CRE, abrangendo desde recomendações para hospitais de alta complexidade até orientações para instituições de longa permanência e serviços ambulatoriais (CDC, 2024; WHO, 2024).

Para profissionais de CCIH e gestores, alinhar protocolos institucionais às diretrizes nacionais e internacionais facilita a implementação de boas práticas, favorece a participação em redes de vigilância e aumenta a capacidade de resposta a eventos críticos como surtos de CRE. Em última instância, a prevenção e o controle de infecções por Enterobacterales multirresistentes dependem de uma combinação de microestratégias – à beira do leito, no laboratório e na rotina de limpeza – e macroestratégias – políticas de saúde, financiamento, educação permanente e integração em iniciativas de One Health voltadas à redução da pressão seletiva e à contenção da resistência em escala populacional.

Capítulo 10 – Perspectivas e desafios em Enterobacterales

As Enterobacterales sintetizam, de forma paradigmática, os principais dilemas contemporâneos da resistência antimicrobiana: pressão seletiva intensa em múltiplos setores, plasticidade genética extraordinária, disseminação global rápida e assimetria profunda entre necessidades clínicas e disponibilidade de novas terapias (MURRAY et al., 2022; WHO, 2024). O futuro do manejo dessas bactérias dependerá da capacidade de integrar avanços científicos em diagnóstico, terapêutica e microbiota com políticas de saúde baseadas na abordagem One Health, contemplando simultaneamente os domínios humano, animal e ambiental (OECD, 2023; LEE et al., 2025).

10.1 Novos antimicrobianos e inibidores de β‑lactamases

O desenvolvimento de novas combinações β‑lactâmico/inibidor de β‑lactamase e de moléculas como cefiderocol representa um avanço importante frente a Enterobacterales produtoras de KPC, OXA‑48‑like e, em menor grau, metalo‑β‑lactamases (IDSA, 2024). Entretanto, a experiência recente mostra que a introdução de cada novo agente é rapidamente seguida pela descrição de mecanismos de escape – como variantes de KPC com suscetibilidade reduzida a ceftazidima‑avibactam e metalo‑β‑lactamases associadas a resistência a cefiderocol –, evidenciando que a inovação farmacológica, isoladamente, não é suficiente para reverter a crise (SANCHEZ‑JORQUERA et al., 2025; MUKHOPADHYAY et al., 2025). Além disso, desafios de acesso, custo e disponibilidade em países de renda média limitam o impacto desses fármacos na prática cotidiana, reforçando a importância de estratégias de conservação e uso racional desde o momento da incorporação (WHO, 2024).

Perspectivas de médio prazo incluem o desenvolvimento de inibidores ativos frente a metalo‑β‑lactamases, novas cefalosporinas siderofóricas e combinações que atuem simultaneamente sobre múltiplas classes de β‑lactamase, reduzindo o espaço para escape enzimático (BUSH; JACOBY, 2021). A incorporação desses agentes em esquemas terapêuticos exigirá, porém, refinamento de algoritmos de decisão que integrem dados moleculares (tipo de carbapenemase), parâmetros PK/PD e características do foco infeccioso, evitando tanto o uso desnecessário quanto a subutilização em cenários em que poderiam mudar desfechos (IDSA, 2024).

10.2 Estratégias alternativas: fagoterapia, imunoterapia e microbiota

Diante da velocidade com que Enterobacterales adquirem e combinam mecanismos de resistência, cresce o interesse por abordagens alternativas, como fagoterapia, anticorpos monoclonais e modulação da microbiota intestinal (LEE et al., 2025; DAVIDO et al., 2025). Terapias baseadas em bacteriófagos específicos contra Klebsiella pneumoniae ou E. coli multirresistentes vêm sendo exploradas em modelos experimentais e em relatos clínicos, com alguns casos de sucesso em infecções refratárias, embora obstáculos regulatórios, padronização de preparações e risco de rápida emergência de resistência a fagos ainda limitem seu uso disseminado (GARGIULLO et al., 2019; AMR NARRATIVE, 2025).

No campo da microbiota, evidências crescentes mostram que consórcios bacterianos definidos e o transplante de microbiota fecal (TMF) podem restaurar a resistência à colonização por Enterobacterales multirresistentes, reduzindo a carga intestinal de ESBL e CRE em parte dos pacientes (FURUICHI et al., 2024; LEE et al., 2025). Meta‑análises recentes sugerem que estratégias como TMF e descolonização digestiva seletiva (SDD) alcançam taxas de descolonização de ESBL/CRE na faixa de 50–80% a curto prazo, embora persistam incertezas quanto à durabilidade do efeito, impacto na ecologia global da microbiota e risco de seleção adicional de resistência (ZHANG et al., 2024; MCCAFFERTY et al., 2026). O desafio será incorporar essas abordagens de forma segura e custo‑efetiva em pacientes de alto risco – como transplantados e onco‑hematológicos – sem criar novos desequilíbrios ecológicos ou estimular práticas indiscriminadas fora de protocolos rigorosos.

10.3 One Health, meio ambiente e resistência em Enterobacterales

A compreensão contemporânea da resistência em Enterobacterales é inseparável da perspectiva One Health, que reconhece a circulação contínua de genes de resistência entre humanos, animais de produção, animais de companhia, alimentos e ambiente (LEE et al., 2025; LANCET ONE HEALTH, 2023). Estudos recentes documentam a presença de Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de terceira geração e carbapenêmicos em águas residuais, solos agrícolas fertilizados com dejetos, carne de frango e suínos, além de microbiotas de animais domésticos, delineando uma teia complexa de rotas de transmissão (MARTAK et al., 2024; NATURE ONE HEALTH E‑RESISTANCE, 2025).

Relatórios de organismos internacionais, como OMS e OCDE, indicam que intervenções em saneamento básico, tratamento avançado de efluentes hospitalares, regulação do uso de antimicrobianos em pecuária e melhoria da biossegurança em sistemas produtivos podem ter impacto substancial na contenção de Enterobacterales resistentes em escala populacional (WHO, 2024; OECD, 2023). Para o contexto brasileiro, isso se traduz em desafios como a consolidação de políticas para uso prudente de antimicrobianos em animais, expansão de infraestrutura de saneamento, vigilância integrada de resistência em humanos, animais e ambiente, e fortalecimento de redes laboratoriais capazes de monitorar Enterobacterales em múltiplos compartimentos.

10.4 Desafios específicos do Brasil e prioridades para CCIH e stewardship

O Brasil enfrenta o desafio de controlar Enterobacterales multirresistentes em um cenário de grande heterogeneidade regional, desigualdade de recursos entre instituições, lacunas históricas em saneamento e uso ainda irregular de programas de stewardship (SATO et al., 2021; CARNEIRO et al., 2026). A expansão de CRE com genes como bla_KPC e bla_NDM em hospitais de diferentes portes, associada à presença de ESBL disseminadas na comunidade, obriga a repensar protocolos empíricos tradicionais, sobretudo para ITU, ICS e pneumonia, e aumenta a pressão por testes diagnósticos rápidos e acessíveis (ANVISA, 2024; WHO, 2024).

Prioridades estratégicas incluem: consolidar programas de stewardship com equipe dedicada em hospitais de médio e grande porte; reforçar a capacidade diagnóstica (incluindo MALDI‑TOF e métodos rápidos de detecção de carbapenemases) em laboratórios de referência regionais; integrar dados de resistência de Enterobacterales de diferentes níveis de atenção em sistemas de informação que subsidiem decisões de política pública; e fortalecer a articulação entre CCIH, direção hospitalar e gestores de saúde para garantir recursos sustentáveis (SATO et al., 2021; HWANG; CHUNG, 2021). Além disso, será crucial aproximar agendas hospitalares de iniciativas One Health nacionais, de forma a alinhar esforços de controle de Enterobacterales resistentes em hospitais, comunidades, agropecuária e ambiente.

10.5 Competências essenciais para o profissional de saúde frente às Enterobacterales

Diante desse cenário, profissionais de saúde que atuam com Enterobacterales – infectologistas, microbiologistas, enfermeiros de CCIH, farmacêuticos clínicos e demais membros da equipe multiprofissional – precisarão dominar um conjunto ampliado de competências. Do ponto de vista técnico, isso inclui: leitura crítica de perfis de resistência, compreensão dos principais mecanismos (ESBL, AmpC, carbapenemases) e suas implicações terapêuticas, familiaridade com diretrizes atualizadas (IDSA, ANVISA, OMS) e capacidade de integrar dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos na tomada de decisão (IDSA, 2024; ANVISA, 2024).

Em paralelo, competências transversais – como comunicação eficaz com equipes assistenciais, habilidade para conduzir educação permanente focada em uso racional de antimicrobianos, participação ativa em investigação de surtos e contribuição para construção e revisão de protocolos institucionais – tornam‑se determinantes para o impacto real do conhecimento técnico sobre Enterobacterales na prática cotidiana (BARLAM et al., 2016; HWANG; CHUNG, 2021). Em síntese, o enfrentamento dos desafios presentes e futuros impostos por Enterobacterales dependerá menos de soluções isoladas – um novo antibiótico, um teste rápido, uma diretriz – e mais da capacidade de combinar, de forma integrada e sustentada, avanços científicos, políticas públicas e competências profissionais em um modelo de cuidado orientado pela ciência, pela prudência e pela visão sistêmica de One Health.

Conclusão

As Enterobacterales deixaram de ser apenas um grupo bacteriano relevante para se tornarem um verdadeiro termômetro da qualidade assistencial e da maturidade dos sistemas de saúde. Sua capacidade de adquirir e disseminar resistência antimicrobiana, aliada à ampla distribuição em infecções comunitárias e hospitalares, impõe um desafio que ultrapassa a microbiologia e alcança a gestão, a segurança do paciente e a sustentabilidade dos serviços de saúde.

A resposta a esse cenário não será encontrada em soluções isoladas. Exige integração real entre CCIH, microbiologia, stewardship, equipes assistenciais e gestão institucional. Exige também vigilância epidemiológica ativa, uso racional de antimicrobianos e capacidade de interpretar dados com inteligência crítica — não apenas coletá-los.

Ignorar a complexidade das Enterobacterales hoje é aceitar, de forma passiva, o avanço de um problema que já está impactando desfechos clínicos e econômicos de maneira significativa. Enfrentá-lo, por outro lado, é uma oportunidade concreta de elevar o padrão de cuidado e reposicionar o controle de infecção como eixo estratégico dentro das organizações de saúde.

Critical Summary:

Enterobacterales are redefining hospital infection control—and many healthcare services have yet to recognize the magnitude of this problem.

These Gram-negative bacilli, ubiquitous in clinical practice, have evolved from common infectious agents into central drivers of the global antimicrobial resistance crisis. Their high capacity for dissemination, remarkable genetic plasticity, and the production of enzymes such as extended-spectrum β-lactamases (ESBL), AmpC β-lactamases, and carbapenemases have created a scenario in which therapeutic decisions have become more complex, more costly, and often less effective.

In the Brazilian context, where structural challenges are compounded by the selective pressure of inappropriate antimicrobial use, the impact of these organisms is reflected in increased mortality, prolonged hospital stays, and rising healthcare costs. More than a microbiological issue, this represents a marker of institutional maturity in infection control and clinical governance.

This article integrates microbiology, epidemiology, diagnostics, treatment, and prevention strategies, providing healthcare professionals with a practical and up-to-date perspective to address one of the most pressing challenges in contemporary healthcare.

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CCIH CURSOS MBA. O que é o stewardship de antimicrobianos e qual a sua importância. CCIH.med.br, 16 set. 2023. Disponível em: https://www.ccih.med.br/o-que-e-o-stewardship-de-antimicrobianos-e-qual-a-sua-importancia/.

CCIH CURSOS MBA. Programa de controle de antimicrobianos (stewardship): como implementar na minha instituição. CCIH.med.br, 11 abr. 2019. Disponível em: https://www.ccih.med.br/programa-de-controle-de-antimicrobianos-stewardship-como-implementar-na-minha-instituicao/.

CCIH CURSOS MBA. Trajetória de um farmacêutico clínico da CCIH ao stewardship de antimicrobianos. CCIH.med.br, 6 nov. 2024. Disponível em: https://www.ccih.med.br/trajetoria-de-um-farmaceutico-clinico-da-ccih-ao-stewardship-de-antimicrobianos/.

CCIH CURSOS MBA. Protocolo ANVISA 2025 para ITU associada a cateter: o que muda na prática. CCIH.med.br, 25 nov. 2025. Disponível em: https://www.ccih.med.br/protocolo-anvisa-2025-para-itu-associada-a-cateter-o-que-muda-na-pratica-e-o-que-sua-ccih-nao-pode-mais-ignorar/.

CCIH CURSOS MBA. Infecção primária da corrente sanguínea: o que a ANVISA realmente mudou em 2025. CCIH.med.br, 21 nov. 2025. Disponível em: https://www.ccih.med.br/infeccao-primaria-da-corrente-sanguinea-o-que-a-anvisa-realmente-mudou-em-2025/.

CCIH CURSOS MBA. Bundles de prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central: o que diferencia os países. CCIH.med.br, 6 abr. 2023. Disponível em: https://www.ccih.med.br/bundles-de-prevencao-de-infeccao-de-corrente-sanguinea-relacionada-ao-cateter-venoso-central-o-que-diferencia-os-paises/.

CCIH CURSOS MBA. Abordagens práticas para a prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas à linha central em UTI neonatal. CCIH.med.br, 22 jul. 2024. Disponível em: https://www.ccih.med.br/abordagens-praticas-para-a-prevencao-de-infeccoes-da-corrente-sanguinea-associadas-a-linha-central-em-unidade-de-terapia-intensiva-neonatal/.

CCIH CURSOS MBA. Prevenção de infecções associadas a dispositivos: cuidados com cateteres venosos. CCIH.med.br, 6 nov. 2025. Disponível em: https://www.ccih.med.br/prevencao-de-infeccoes-associadas-a-dispositivos-cuidados-com-cateteres-venosos/.

CCIH CURSOS MBA. O que a SHEA está atualizando nas estratégias para prevenir infecção primária da corrente sanguínea. CCIH.med.br, 6 jun. 2022. Disponível em: https://www.ccih.med.br/o-que-a-shea-esta-atualizando-nas-estrategias-para-prevenir-infeccao-primaria-da-corrente-sanguinea-em-pacientes-hospitalizados/.

CCIH CURSOS MBA. Infecção hospitalar em UTI neonatal: o que aprendemos com 21 anos de pesquisa. CCIH.med.br, 15 set. 2025. Disponível em: https://www.ccih.med.br/infeccao-hospitalar-em-neonatos-o-que-aprendemos-com-21-anos-de-pesquisa/.

Referências complementares – Canal YouTube CCIH Cursos MBA

CCIH CURSOS MBA. Mecanismos de resistência bacteriana: o que preciso saber. YouTube, 24 maio 2023. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=HxIJ831wc7w.

CCIH CURSOS MBA. Recomendações para tratamento de infecções por bacilos Gram-negativos multirresistentes. YouTube, 5 set. 2023. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=mhFv7LT9Vhs.

CCIH CURSOS MBA. CCIH e o controle da resistência microbiana. YouTube, 26 maio 2021. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=NXPpjXsBxuU.

CCIH CURSOS MBA. A importância das culturas de vigilância para a prevenção de infecções. YouTube, 26 abr. 2024. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=YcTkiIsNmrQ.

CCIH CURSOS MBA. Microbiologia na prática: como mapear o perfil microbiano hospitalar. YouTube, 14 maio 2025. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=8nCifGGtOrk.

 

Autor:

Antonio Tadeu Fernandes:

Médico pela FMUSP com residência em Moléstias Infecciosas no HCFMUSP e mestrado em Medicina Preventiva na FMUSP.

Ex-presidente da APECIH e da ABIH.

Autor do livro: “Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde” (Prêmio Jabuti como melhor publicação em Ciências Naturais e Saúde).

CEO do Instituto CCIH+

https://www.linkedin.com/in/mba-gest%C3%A3o-ccih-a-tadeu-fernandes-11275529/

https://www.instagram.com/tadeuccih/

 

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