Qual a justificativa do estudo?
Durante a atual pandemia de SARS-CoV-2, novos estudos estão surgindo diariamente, fornecendo novas informações sobre fontes, riscos de transmissão e possíveis medidas de prevenção.
Qual o objetivo do estudo?
Esta revisão teve como objetivo resumir de forma abrangente as evidências atuais (artigo aceito em setembro de 2020) sobre as possíveis fontes de SARS-CoV-2, incluindo avaliação dos riscos e possíveis medidas de transmissão.
Qual metodologia foi empregada?
Foi feita uma revisão de literatura abrangente. Os artigos e textos utilizados foram coletados por meio de buscas no PubMed e publicados até 26 de junho de 2020. Foram buscados diversos termos (air, viral load, tear, conjunctiva, surface, environmental, pets, personal protective equipment – em tradução livre para o português: ar, carga viral, lágrima, conjuntiva, ambiental, animais domésticos, equipamento de proteção individual) em conjunto com “SARS-CoV-2”.
Quais os principais resultados?
Dose infecciosa: a dose infecciosa de SARS-CoV-2 é atualmente desconhecida; experimentos de cultura celular e em modelos animais são necessários para prover maior compreensão da infectividade e da dose infecciosa de SARS-CoV-2.
Relevância do ácido nucleico viral para determinação da infectividade: a presença de RNA viral em espécimes nem sempre esta relacionada com transmissibilidade e infectividade viral. A inabilidade de diferenciar entre vírus infecciosos e não-infecciosos (mortos ou neutralizados por anticorpos) continua a ser uma notável limitação dos métodos de detecção por ácidos nucleicos. Apesar disso, dada a dificuldade da cultura de vírus infecciosos a partir de espécimes clínicos durante uma pandemia, a utilização da carga viral de RNA continua plausível para a geração de hipóteses clínicas.
Associação da carga viral com sintomas e resultados clínicos: a associação entre carga viral e resultado clínico, incluindo a severidade dos sintomas, ainda foi pouco caracterizada apesar da maioria dos estudos reportar associação entre cargas virais mais elevadas e uma maior severidade dos sintomas.
Dinâmica de transmissão: as dinâmicas de transmissão do SARS-CoV-2 são heterogêneas. Dados os sintomas predominantemente leves e inespecíficos e a infectividade antes da apresentação dos sintomas, a contenção eficaz da COVID-19 depende da vigilância rigorosa e das medidas de controle de infecção.
Relevância epidemiológica de casos assintomáticos de SARS-CoV-2: infecções assintomáticas de coronavírus foram descritas anteriormente e podem, juntamente com o espalhamento pré-sintomático, ser uma forma potencial da disseminação de COVID-19 tanto no contexto social quanto nosocomial. Vários estudos reportaram infecções de SARS-CoV-2 originarias de portadores assintomáticos durante contatos próximos. Uma meta-analise sistemática de diferentes coortes observou que pacientes assintomáticos parecem estar correlacionados a idade jovem e atividade social. Em resumo, a prevalência de infecção assintomática por SARS-CoV-2 e a duração da infecção pré-sintomática não são ainda bem compreendidas, uma vez que indivíduos assintomáticos não são testados rotineiramente. Faltam também estudos sobre a resposta imune de portares assintomáticos, que poderiam contribuir para uma melhor caracterização dos fatores de proteção em condições naturais.
Fontes virais: diversas fontes foram descritas que podem estar envolvidas na transmissão de SARS-CoV-2. São elas:
– Trato respiratório: SARS-CoV-1 foi frequentemente associado com transmissão por meio de gotículas. Similarmente, transmissão pessoa-pessoa foi assumida rapidamente com SARS-CoV-2. Importantemente, uma transmissão mais eficaz de SARS-CoV-2 comparada a SARS-CoV-1 foi sugerida, devido ao derramamento faríngeo (pharyngeal shedding) ativo enquanto sintomas ainda são leves e típicos de infecção do trato respiratório superior. A carga viral de RNA de SARS-CoV-2 aparenta ser particularmente alta nos estágios iniciais e progressivos da doença ou dois dias antes e um dia depois do início dos sintomas. A maioria dos estudos observou diminuição da carga de RNA viral ao longo do tempo. A carga de RNA viral detectada em pacientes assintomáticos foi similar aquela encontrada em pacientes sintomáticos, sugerindo a transmissão potencial de pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos.
– Transmissão por gotículas e aerossóis: a transmissão de vírus por meio de gotículas e aerossóis permite que diversos vírus se disseminem com eficácia entre humanos. A desidratação de partículas é uma variável crítica e dependente de fatores ambientais, já que até partículas grandes podem desidratar rapidamente. Uma importante preocupação relacionada é que até grandes partículas de aerossol podem inicialmente cair porem tornar-se novamente aerotransportadas uma vez desidratadas. Um dos desafios encontrados pelos profissionais, principalmente em ambientes fechados é que mesmo gotículas de grandes tamanhos podem ficar suspensas no ar por longos períodos. O derramamento (shedding) de vírus respiratórios pode ocorrer por meio de espirro, torre ou fala. A transmissão de doenças infecciosas aerotransportadas ou por meio de gotículas pode ainda depender da frequência da atividade iniciadora da geração. A transmissão aérea tem sido considerada possível para COVID-19. Transmissão nosocomial de SARS-CoV-2 por rota aérea foi descrita como altamente improvável. Apesar disso, SARS-CoV-2 pode permanecer infeccioso no ar por até 3 horas. Outros aspectos influenciando transmissão por gotículas ou por ar são temperatura e humidade pois eles estão relacionados com a disseminação e mortes associadas a COVID. De forma geral, um padrão sazonal de covid-19 é altamente provável. SARS-CoV-2 em aerossol de pacientes infectados e depositado em superfícies pode se manter contagioso em ambientes externos por tempo considerável durante o inverno em várias cidades de zona temperada, com risco continuo re-aerossolização e infecção humana. Em contrapartida, SARS-CoV-2 poderia ser inativado em ambientes de forma relativamente rápida no verão em muitas cidades populosas do mundo, indicando que a luz do sol deve ter papel na ocorrência, taxa de espalhamento e duração da pandemia de coronavírus. Transmissão em locais fechados / ambientes internos é muito mais provável do que em ambientes externos.
– Trato gastrointestinal/fezes: alguns pacientes apresentaram diarreia no início ou durante a evolução da infecção, sugerindo que SARS-CoV-2 afete o trato gastrointestinal. Um estudo mostrou maior carga de RNA viral em amostras fecais de crianças levemente sintomáticas ou assintomáticas em comparação ao swab nasofaringeo. Há indicação de possível transmissão oro-fecal por meio de fezes aerossolizadas. Um estudo recente sugeriu que RNA detectável de SARS-CoV-2 no trato digestivo possa ser um potencial indicador de severidade da doença, mas são necessárias mais evidências.
– Olhos: transmissão de SARS-CoV-2 por meio da superfície ocular foi considerada possível. Apesar do vírus ser, raramente, detectado no saco conjuntival em níveis baixos, não há evidência de replicação local. A patofisiologia detalhada da transmissão ocular de SARS-CoV-2 permanece entendida apenas parcialmente e a presença de partículas virais, tanto na lagrima quanto na conjuntiva, e a potencial transmissão conjuntival permanece controversa.
– Superfícies inanimadas: foi descrita correlação positiva entre a carga viral de pacientes e a taxa de positividade das amostras de superfícies. Contudo, em superfícies limpas e desinfetadas RNA viral não foi majoritariamente detectado. Detecção de RNA viral no chão é indicativo de sedimentação de gotículas contaminadas. Em estudos de cultura celular, SARS-CoV-2 foi descrito como permanecendo infeccioso em aço inoxidável e plástico por 3-4 dias, em vidros e notas de dinheiro por 2 dias, em madeira por 1 dia, todos com diminuição da carga viral com o tempo. Nas proximidades dos leitos de pacientes COVID-19 em hospitais foi detectado RNA de SARS-CoV-2 mais frequentemente do que nas superfícies fora do quarto. A detecção de SARS-CoV-2 em superfícies inanimadas em ambiente público quando expostas a pessoas sintomáticas, ou até assintomáticas, é possível, mas atualmente desconhecida e improvável. Superfícies em aviões ou trens que estejam a distância de tosse e espirros de pacientes infectados viajando longas distancias teoricamente apresentam em maior risco potencial de contaminação.
– Equipamentos de proteção individual: o RNA de SARS-CoV-2 foi até agora encontrado principalmente nos EPIs de profissionais de saúde no âmbito de UTIs, principalmente em sapatos e luvas. Em outros ambientes os EPIs foram apenas raramente contaminados com SARS-CoV-2.
– Sangue: RNA de SARS-CoV-2 foi ocasionalmente detectado em sangue de pacientes de COVID-19. O RNA de SARS-CoV-2 pode raramente ser detectado em plasma durante triagem de rotina de doadores de sangue considerados como população saudável. Detecção de RNA de SARS-CoV-2 no sangue é considero um forte indicador de agravamento da severidade clínica. Até agora, não houve casos de transmissão por meios de produtos de sangue reportados para SARS-CoV, MERS-CoV, ou SARS-CoV-2, e pacientes clinicamente doentes não são considerados doadores de sangue. As evidências existentes indicam que a transmissão de COVID-19 pelo manejo de sangue potencialmente contaminados ou por contato com sangue é muito improvável.
– Trato urinário: RNA de SARS-CoV-2 foi ocasionalmente detectado em swabs da urina de pacientes. Urina pode ser uma fonte potencial de infecção, porem mais evidência é necessária.
– Sêmen: há evidência de que o principal receptor de entrada do SARS-CoV-2 (ACE2) é expresso em células do sistema reprodutivo, contudo, há pouca probabilidade de transmissão sexual por meio do sêmen.
– Leite materno: estudos apontam a possibilidade de transmissão potencial por meio do leite materno.
– Animais domésticos: gatos, sendo animais de companhia comuns, podem em teoria transmitir o vírus a outros animais e humanos. Até agora, não há evidência de transmissão de vírus de pets para humanos.
Controle da transmissão de SARS-CoV-2: diversas práticas são recomendadas com o objetivo de limitar a transmissão de SARS-CoV-2 na prática clínica, mas também em ambientes públicos. Com base em uma análise pratica e teórica tem sido sugerido que ações de controle individuais superam medidas abrangendo toda a população.
– Lavagem de mãos: para profissionais da saúde é apenas útil quando as mãos estiverem visivelmente sujas. Apesar de SARS-CoV-2 não ter sido detectado nas mãos do publico em geral ainda, é razoável assumir que a contaminação por gotículas de outros pode ocorrer com carga viral desconhecida. Além de evitar contato face-mãos em geral, lavagem de mãos é a primeira escolha para descontaminação de mãos, especialmente ao retornar para casa de locais com vários contatos com pessoas potencialmente infectadas.
– Desinfecção de mãos: Etanol e isopropanol inativam SARS-CoV-2 em concentrações entre 30% e 80% (v/v) em 30 s. Ambas misturas para higienização de mãos recomendadas pela OMS, seja a baseada em 75% isopropanol ou 80% etanol, também inativam SARS-CoV-2 em 30s. Nas mãos limpas a esfregação de mãos com mistura a base de álcool é a primeira escolha em ambientes de cuidados a saúde para a descontaminação das mãos devido a melhor atividade contra patógenos nosocomiais incluído bactérias e fungos e melhor tolerância dérmica. A utilização rotineira de produtos a base de álcool para a população em geral deve ser desencorajada, já que não há atualmente indicações claras de seu benefício; ela pode ser útil se a contaminação com SARS-CoV-2 for provável e a lavagem de mãos não for possível. Deve-se atentar, ao fazer recomendações de uso amplo de álcool em gel e outros produtos, para a provável escassez resultante que pode afetar o cuidado a pacientes.
– Máscaras faciais: o uso inadequado de EPIs, incluindo máscaras faciais, no início da pandemia na China resultou em infecções e mortes entre profissionais de saúde. Cuidados desprotegidos com contato longo e próximo a pacientes foi também um grande risco para a aquisição de COVID por profissionais da saúde. Transmissão em casa (household) foi mais provável quando o caso primário e outros membros da casa não utilizaram máscaras, resultando na possibilidade de transmissão desprotegida. Importantemente, a máscara utilizada por um portador de SARS-CoV-2 será contaminada. O vírus pode se manter infeccioso ou detectável por até 7 dias na camada externa da máscara cirúrgica e quatro dias na interna; essa informação deve ser levada em consideração ao se pensar o reuso das mascas faciais em situações de escassez. Casos suspeitos e confirmados de COVID-19 devem utilizar máscara facial para prevenir o espalhamento de gotículas infecciosas. Em áreas de conhecida ou suspeita transmissão comunitária generalizada ou limitada/não-capacidade de implementar outras medidas de contenção, governos/autoridades devem encorajar o público a utilizar máscaras em situações e ambientes específicos. O uso generalizado de máscaras pela população saudável na comunidade pode reduzir o risco de transmissão. Em um cenário endêmico sem restrições quanto a distanciamento físico e contato próximo e prolongado a utilização de máscaras faciais pode de fato ser útil, especialmente para a parcela da população que tem um alto risco para infecção severa por COVID-19.
– Desinfecção de superfícies com contatos múltiplos com mãos: em ambientes de cuidado a saúde, limpeza rotineira e desinfecção de superfícies com as quais o paciente entra em contato é recomendada. Até o momento, nenhum estudo reportou a presença de SARS-CoV-2 (RNA viral ou vírus infeccioso) em superfícies inanimadas em ambientes públicos. A desinfecção de superfícies em casa, com produtos baseados em cloro ou etanol, pode reduzir a transmissão quando o caso primário inclui diarreia. O uso frequente de desinfetantes caseiros resultou porem em um aumento considerável dos casos de exposição/intoxicação no EUA, principalmente por ingestão por crianças de 0 a 5 anos de idade. Desinfecção generalizada de superfícies frequentemente tocadas em público, como carrinhos de compra ou maçanetas, parece improvável de ter valor protetivo adicional, pois até em alas de COVID-19 superfícies inanimadas foram contaminadas principalmente nos arredores imediatos de pacientes sintomáticos e apenas raramente em salas vizinhas, sugerindo que o risco de encontrar SARS-CoV-2 em superfícies frequentemente tocadas em público seja baixo.
– Luvas: luvas podem parcialmente prevenir a contaminação das mãos com patógenos específicos e outros tipos de carga biológica (bioburden) em ambientes hospitalares, contudo é também associada a menor conformidade com higiene das mãos e recomendada apenas em atividades de cuidados especificas. Para o público em geral, não é de se encorajar a utilização de luvas pois, apesar do uso de luva poder levar a uma maior consciência do contato mão-face, pode também levar a menor higiene das mãos e potencialmente aumentar o risco de transmissão por meio delas.
– Distanciamento físico: contatos próximos e prolongados são provavelmente o maior risco para transmissão de SARS-CoV-2 de pacientes, sintomáticos ou assintomáticos, para pessoas saudáveis. O distanciamento é uma provável opção para diminuir o espalhamento de SARS-CoV-2. Manter uma distância de pelo menos 1 metro de outros indivíduos é considerado como uma das medidas preventivas mais efetivas pela OMS.
Quais as limitações do estudo?
Data de última consulta foi 26 de junho de 2020.
Quais as conclusões e recomendações finais?
O artigo traz uma revisão de literatura abrangente (total de 223 artigos de referência) dos dados disponíveis na época de elaboração. A evolução das pesquisas e descobertas cientificas continuam efervescendo e portanto atualização constante é fundamental.
Fonte: Potential sources, modes of transmission and effectiveness of prevention measures against SARS-CoV-2. Kampf, G. et al. Journal of Hospital Infection, Volume 106, Issue 4, 678 – 697
Sinopse por: Maria Julia Ricci
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