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Artigo tenta estabelecer a relação entre positividade de swab nasal com MRSA e a duração da terapêutica anti-infecciosa com vancomicina durante internação de pacientes.

Qual o impacto da colonização nasal por S aureus na ocorrência de infecção?

As infecções da pele e partes moles são uma das principais causas de infecções bacterianas provocadas pelo Staphylococcus aureus nos Estados Unidos. Nos últimos anos, o surgimento das infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina associada à comunidade (MRSA) pode ter tido um impacto negativo na gravidade das infecções da pele e da estrutura da pele. De fato, de 2011 a 2014 Staphylococcus aureus foi relatada como a segunda causa de infecção associada aos cuidados de saúde mais comum.

O Centro de Controle e Prevenção de Doença (CDC) relata que cerca de 33% da população está colonizada com Staphylococcus aureus em suas fossas nasais, embora a maioria destes sejam assintomáticos. Nas infecções da pele e da estrutura da pele, o Staphylococcus aureus foi isolado em até 80% das culturas positivas. A questão de quando iniciar e quando diminuir a terapia anti-MRSA ainda é um tópico amplamente debatido.

Quando está indicado que antibioticoterapia de infecções cutâneas incluam agentes anti MRSA?

Para as infecções da pele partes moles recomenda-se uma avaliação minuciosa dos pacientes para escolha de um agente antimicrobiano. O CDC recomenda a terapia anti-MRSA para pacientes com furuncúlos ou abscessos somados aos seguintes fatores de risco: pacientes que atendem aos critérios da síndrome de resposta inflamatória sistêmica, pacientes que falham na terapia atual ou pacientes com imunidade prejudicadas. Em pacientes com celulite, a terapia anti-MRSA é sugerida se a infecção estiver associada a trauma penetrante, a uma infecção adicional por MRSA, ao uso de drogas intravenosas ou de colonização nasal por MRSA.

Agentes anti-MRSA são drogas seguras?

É comum os pacientes receberem em algum momento de sua internação agentes anti-MRSA, mesmo que apenas para profilaxia cirúrgica. A antibioticoterapia desnecessária não apenas tem repercussões potenciais do ponto de vista da resistência aos antibióticos, mas também representa potenciais danos para o paciente. Especificamente, há potencial para causar infecções por Clostridiodes dificile, bem como nefrotoxicidade. Um relatório, avaliando eventos adversos associados à administração intravenosa de antibióticos, avaliou 1.448 pacientes e encontrou a vancomicina como a segunda maior causadora de efeitos nefrotóxicos. A vancomicina foi associada a 12,1 episódios por 10.000 pessoas-dia. Além disso, uma metanálise mostrou aumento dos eventos de lesão renal aguda com vancomicina e piperacilina/tazobactam usados ​​concomitantemente.

Teoricamente, qual o papel dos swabs de vigilância?

Os swabs de vigilância nasal podem ter potencial para ajudar a diminuir a terapia antimicrobiana anti-MRSA. Estudos mostraram que os resultados negativos da vigilância nasal de MRSA têm um alto valor preditivo negativo (VPN) de aproximadamente 99% para pneumonia adquirida na comunidade e adquirida no hospital. Muitas organizações usam esse alto VPN como evidência para justificar a redução do antimicrobiano nas infecções respiratórias. Essa prática tem se mostrado eficaz com vários estudos mostrando o valor dos swabs nasais para reduzir a terapia com vancomicina. Há, no entanto, uma escassez de dados avaliando o uso de vigilância nasal para MRSA além de infecções respiratórias. Quatro estudos demonstraram o VPN de swabs nasais de MRSA em infecções da pele e da estrutura da pele variando de 72,8% a 98,1%.

O que os autores pretenderam estudar?

O objetivo desta análise é determinar a utilidade clínica dos swabs nasais para para identificar infecções da pele e partes moles associados ao MRSA e as implicações no gerenciamento dos antimicrobianos.

Qual foi a metodologia de empregada?

Trata-se de um estudo retrospectivo realizado no Medical University of South Carolina Health, com todos os pacientes que foram admitidos entre 1º de julho de 2014 a 30 de junho de 2020 com diagnóstico primário de infecção da pele e partes moles e teste de swab nasal positivo para MRSA.

Os pacientes incluídos foram separados em 2 grupos com base no resultado do swab nasal de MRSA. Os pacientes MRSA negativos foram selecionados aleatoriamente para inclusão em uma proporção aproximada de swabs nasais de MRSA negativos para swabs nasais de MRSA positivos de 2:1.

Como desfecho primário do estudo teve-se a observação do total de dias de uso da terapia com vancomicina. Este desfecho primário foi selecionado pelo alto volume de uso de vancomicina para terapia anti-MRSA na Instituição. Portanto, um swab nasal negativo para MRSA teoricamente teria o maior impacto sobre esse antibiótico. As doses de vancomicina e o número de doses foram observados para fornecer uma avaliação abrangente da utilização de vancomicina. Além disso, todos os outros antibióticos anti-MRSA foram analisados a fim de refletir a duração total do uso da terapia anti-MRSA.

Da população total, 223 pacientes tiveram uma cultura coletada com 65 no grupo de swab nasal positivo para MRSA e 158 no grupo de swab nasal negativo para MRSA.

Quais foram os principais resultados alcançados?

A fim de fornecer uma proporção de 2:1 de swabs nasais negativos para swabs nasais positivos para MRSA, 317 dos 693 pacientes com MRSA negativos foram incluídos por randomização. Um total de 473 pacientes foram incluídos na amostra, dos quais 156 (32,9%) tiveram swab nasal MRSA positivo e 317 (67%) tiveram swab nasal MRSA negativo.

Um total de 223 pacientes tiveram “uma cultura de exsudato” coletada: 158 pacientes no grupo nasal para MRSA negativo e 65 no grupo nasal MRSA positivo. A maioria das infecções (31%) ocorreu nas extremidades inferiores. Os pacientes com swab nasal positivo para MRSA eram mais propensos a ter MRSA isolado em uma cultura, mas menos propensos a receber terapia anti-MRSA nos últimos 90 dias. A duração total de todos os antibióticos foi semelhante entre os grupos, com mediana de 6 dias no grupo MRSA-positivo e 7 dias no grupo MRSA-negativo. A duração mediana de permanência foi menor no grupo MRSA-negativo em 8 dias em comparação com 10 dias no grupo MRSA-positivo.

O desfecho primário de duração da terapia com vancomicina foi significativamente maior em pacientes com swab nasal positivo para MRSA. Pacientes com swab nasal MRSA positivo tiveram uma mediana de 4 dias de terapia com vancomicina, enquanto pacientes com swab nasal MRSA negativo tiveram uma mediana de 3 dias de terapia com vancomicina. Em média, os pacientes do grupo MRSA-negativo receberam 5 doses de vancomicina em comparação com os pacientes do grupo MRSA-positivo que receberam 6 doses. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada no número de doses de vancomicina coletados entre os 2 grupos. Além disso, o resultado da análise de sensibilidade avaliando a duração de todos os agentes anti-MRSA foram semelhantes à análise principal da duração da terapia com vancomicina, com duração média da terapia anti-MRSA de 4 dias entre os pacientes com swabs nasais positivos para MRSA versus 3 dias entre pacientes com swabs nasais negativos para MRSA.

Os resultados prognósticos incluíram Valor Preditivo Negativo (VPN), Valor Preditivo Positivo (VPP), sensibilidade e especificidade. Swabs nasais de MRSA para infecções de pele e tecidos moles tiveram um VPN de 97,5% (IC 95%, [94,9%-98,8%]) e um VPP de 22,4% (IC 95%, [16,3%-29,9%]). A sensibilidade e especificidade foram 81,4% (IC 95%, [66,1%-91,1%]) e 71,9% (IC 95%, [67,3%-76,0%]), respectivamente.

Quais as principais conclusões dos autores?

Os resultados do nosso estudo demonstram o potencial de diminuir a duração da terapia com vancomicina usando um resultado negativo de swab nasal para MRSA. Além disso, esta análise confirma um alto Valor Preditivo Negativo de swabs nasais de MRSA em infecções da pele e da estrutura da pele observados em estudos semelhantes.

Este estudo mostra a oportunidade de implementar uma revisão de triagem nasal de MRSA como uma ferramenta para diminuição da terapia de vancomicina para tratamento de infecções da pele e da estrutura da pele.

Para estudos futuros sugere-se avaliar os custos da redução da terapia, avaliar a duração dos agentes anti-MRSA no ambiente ambulatorial e usar swabs nasais de MRSA para orientar a terapia das infecções da pele e da estrutura da pele no departamento de emergência.

Quais as principais limitações e críticas a este estudo?

As limitações de nossa análise incluem sua natureza retrospectiva e incapacidade de levar em conta a terapia anti-MRSA administrada fora do ambiente de internação. Embora o desfecho primário tenha sido estatisticamente significativo, as implicações clínicas podem ser difíceis de se obter a partir desse desfecho.

O desfecho primário de duração foi baseado apenas na vancomicina e não levou em conta outras terapias anti-MRSA para as quais os pacientes podem ter sido trocados (por exemplo, linezolida, doxiciclina ou sulfametoxazol/trimetoprim). Para ser incluído em nosso estudo, um paciente precisava ter um código relacionado ao diagnóstico primário para uma infecção da pele e da estrutura da pele e ser admitido, portanto, apenas os dias de internação com terapia foram avaliados. Se um paciente fosse enviado para casa em terapia anti-MRSA oral ou intravenosa, esses dias não se refletiram nesse desfecho primário.

Este estudo não analisa o valor dos swabs nasais para MRSA.

A identificação com base nos códigos da CID-10 também apresenta uma limitação. Os códigos da CID-10 permitem alguma subjetividade e, embora tenhamos tentado explicar isso exigindo que o diagnóstico primário de cada paciente esteja relacionado a uma infecção da pele e da estrutura da pele, não podemos garantir totalmente a padronização entre todos os pacientes. Além disso, muitos pacientes com infecções da pele e da estrutura da pele são tratados totalmente ambulatorialmente ou exclusivamente no departamento de emergência.

Este estudo não foi capaz de avaliar o papel dos swabs nasais de MRSA no departamento de emergência para orientar o tratamento das infecções da pele e da estrutura da pele.

Outra limitação inclui o pequeno tamanho da amostra e a falta de dados de cultura. Dos 473 pacientes, 223 tiveram uma cultura de exsudato durante o encontro. Essa taxa mais baixa de culturas de espécimes é semelhante à taxa de 23% identificada em um estudo avaliando a etiologia das infecções da pele e da estrutura da pele ao longo dos anos. Além disso, a descrição do espécime não é padronizada e o tipo de espécime selecionado para fins de codificação pode variar dependendo no provedor. Por fim, este estudo não leva em conta outras diferenças regionais ou práticas institucionais diferentes.

De todas essas limitações a principal, não comentada pelos autores, é o proscrito uso de cultura de exudato, formalmente contra-indicada para estabelecer diagnóstico dessas infecções. Além disso, fala em “significância estatística” sem mostrar os cálculos que comprovem essa afirmação. Publicamos esta síntese para mostrar para vocês dois aspectos importantes: a importância da leitura crítica das publicações científicas e que o renome da revista não é sinônimo da qualidade de um artigo.

Fonte: Burgoon R, Weeda E, Mediwala KN, Raux BR. Clinical utility of negative methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nasal surveillance swabs in skin and skin structure infections. Am J Infect Control. 2022 Aug;50(8):941-946

Link: https://doi.org/10.1016/j.ajic.2021.12.005

Links relacionados:

Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of américa https://doi.org/10.1093/cid/ciu444

Screening for Methicillin resistant Staphylococcus aureus (Mrsa) – a valuable antimicrobial stewardship tool? https://doi.org/10.1080/14787210.2021.1865800

Healthcare Settings: Preventing the Spread of MRSA. Centers for Disease Control and Prevention. Published February 28, 2019. Accessed June 15, 2021. https://www.cdc.gov/mrsa/healthcare/index.html

Correlation of MRSA polymerase chain reaction (Pcr) wound swab testing and wound cultures in skin and soft tissue infections. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2021.12.005

Mecanismos de resistência aos antimicrobianos https://www.ccih.med.br/mecanismos-de-resistencia-aos-antimicrobianos/

Prevenção e controle de infecção: https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/

Stewardship de antibióticos e resistência antimicrobiana: https://www.ccih.med.br/stewardship-de-antimicrobianos-gerenciando-o-uso-dos-antimicrobianos-para-salvar-vidas/

Sinopse por: Thalita Gomes do Carmo

https://www.instagram.com/profa.thalita_carmo/

TAGs / palavras chave: MRSA, swab nasal, vancomicina, valor preditivo, cultura de exsudato, infecção de pele e partes moles



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