Robert A. Weinstein, MD

A resistência antimicrobinana dos patógenos hospitalares foi um tema persistente ao longo das quatro conferências deceniais em controle de infecções. Este ano, o equilíbrio continuou deslizando ligeiramente a favor da importância dos Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA), S aureus com suscetibilidade intermediária a vancomicina (VISA), e o enterococo vancomicina resistente (VRE), embora as betalactameses de espectro estendido e a resistência às fluoquinolonas também tenham recebido atenção.

Staphylococcus aureus

Para Henry F. Chambers, MD, Chefe da Divisão de Doenças Infecciosas da Universidade da Califórnia no São Francisco, o comportamento epidemiológico do MRSA mudou. Ele notou múltiplos fatores de virulência do S aureus, destacando-se a sua habilidade para colonizar os adultos saudáveis, profissionais de saúde, usuários de drogas ilícitas intravenosas, pacientes com diabete mellitus ou com HIV/AIDS. A tipagem molecular sugere que muitas cepas MRSA, que se tornaram o principal problema em virtualmente todos hospitais nos Estados Unidos descenderam, de um único progenitor. [1]

Não obstante, o problema da resistência antibiótica do S aureus não é novo. Logo após a introdução de penicilina, foi informada resistência à esta droga que logo se estendeu do hospital para a comunidade. O MRSA pode estar seguindo a mesma rota. Dr. Chambers citou o número crescente de relatórios de MRSA em infecções comunitárias durante os últimos 25 anos. Ele também observou que ao contrário da penicilina e da meticilina que viram surgir resistência com 1 a 2 anos de uso do antibiótico em relação à vancomicina, antibiótico introduzido em 1956, levou quarenta anos para o VISA ser reconhecido.

Tipagem genética

Barry Kreiswirth, PhD, Diretor, PHRI Tuberculosis Center, New York, New York apresentou um método rápido de tipagem de DNA para S aureus. [2]

Mupirocin e controle de MRSA: é a resposta?

Em uma sessão interativa, Alfred DeMaria, Jr, MD, Epidemiologista de Massachusetts, e Trish M. Pearl, MD, do Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, debateram o benefício potencial de mupirocin para prevenção de infecções estafilocócicas. Ficou claro pelos dados apresentados que há um risco de infecções cutâneas por S aureus em indivíduos que são portadores de estafilococos. Por exemplo, em cirurgias de ponte de safena existe um risco excedente de 7 a 9 vezes de infecção no esterno ou na safenectomia quando temos um paciente portador. Além disso, há concordância de 45% a 100% na análise molecular da cepa do paciente e a que é recuperada no sítio infeccioso. Na parte de debates da conferência, ficou claro o potencial do mupirocin intranasal na erradicação do estado de portador, porém o efeito benéfico desta medida está para ser demonstrado conclusivamente.

 VISA: a próxima peste ou tempestade em um copo de água?

O VISA em sido uma das principais preocupações do pessoal de controle de infecção desde há 3-4 anos com os primeiros relatórios de casos do Japão. [3,4] Fred C. Tenover, PhD, do Programa de Infecções Hospitalares do CDC e do Comitê Nacional de Revisão dos Padrões dos Laboratórios Clínicos (NCCLS) definiu as principais diretrizes, que podem ser acessadas no site. A resistência do S. aureus à vancomicina S é definida por uma concentração de inibitória mínima (MIC) de < ou = 32 mcg/mL; a sensibilidade intermediária é definida por um MIC de 8-16 mcg/mL; e suscetibilidade é definida por um MIC de> ou = 4 mcg/mL. Somente 5 casos de infecção pelo VISA foram confirmados. Dr. Tenover enfatizou a necessidade para sua caracterização de incubação do teste por 24 horas e o uso de um E-test e crescimento em agar que contém 6 mcg/mL de vancomicina. O teste de difusão em disco (antibiograma) não identifica o VISA, tendo dificuldade para interpretação.

O mecanismo de resistência do VISA não está claro; porém, aparece que há um aumento de material extracelular que pode competitivamente ligar a vancomicina. Alguns autores acreditam que todas as cepas de S. aureus podem se tornar de sensibilidade intermediária para os glicopeptídios. O ponto comum nestes casos é uso prolongado ou intermitente de vancomicina.

A análise da capacidade dos laboratórios para identificar o VISA, tem resultados desapontadores. 92% dos laboratórios que participam em avaliação de garantia de qualidade errou na identificação de cepas de Staphylococcus epidermidis com sensibilidade intermediária à vancomicina. O principal fator relacionado ao erro foi o método empregado (difusão de disco) que não era adequado para identificação dessas cepas. Antibióticos disponíveis ou em desenvolvimento com atividade contra VISA incluindo quinupristina/dalfopristina (Synercid), linezolid (Zyvox), e everninomicina. Informações adicionais sobre VISA podem ser encontradas no Programa de Infecções Hospitalares do CDC, o VISA site.

 VRE: o problema continua

Louis B. Rice, MD, do Centro Médico de Cleveland, Cleveland, Ohio, revisou a epidemiologia e controle de VRE, um patógeno que emergiu dramaticamente desde a 3ª Conferência. Dr. Rice contrastou a epidemiologia e controle de epidemias monoclonais (isto é, relacionadas a uma única cepa) e as policlonais (isto é, com cepas múltiplas). Nas monoclonais, os VRE são propagados de pessoa para pessoa e o aprimoramento na lavagem das mãos e ênfase nas precauções de barreira têm êxito erradicando tais erupções. Por sua vez em uma condição policlonal, os VRE permanecem hiperendêmicos, provavelmente por causa de admissão de pacientes colonizados e mini surtos relacionados à transmissão de pessoa a pessoa. O Dr. Rice também notou o efeito da colonização na velocidade de difusão do VRE,[5] como também o impacto potencial das cefalosporinas, correlacionando a diminuição do seu emprego e a redução na incidência de VRE. [6] Finalmente, Dr. Rice revisou um modelo animal no qual ele está investigando os efeitos de diferentes antimicrobianos na colonização de intestino por VRE.

 O retorno dos bacilos Gram negativos – beta-lactamases de espectro estendido

Kenneth S. Thomson, PhD, da Universidade de Creighton, Omaha, Nebraska, revisou o problema de resistência dos bacilos Gram negativos às cefalosporinas mediados por beta-lactamases de espectro estendido, particularmenteEscherichia coli e Klebsiella. [7] Este problema cresceu durante as últimas 2 décadas. As beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) ocorrem principalmente na E coli e Klebsiella pneumoniae mas também foram reconhecidas em Citrobacter, Enterobacter e outros bacilos Gram-negativo. O NCCLS recomenda monitorar uma diminuição de suscetibilidade às cefalosporinas. Se este screening é positivo, deveriam ser usados testes de confirmatórios. Apesar da suscetibilidade do potencial em in-vitro para algumas cefalosporinas, as bactérias que produzem ESBL devem ser consideradas resistentes. Ele notou que a adição de clavulanato como inibidor das beta-lactamases diminui em até três vezes o MIC para a cepas quando ESBL está presente. [8]

A beta-lactamases AmpC, também conhecida como beta-lactamases indutíveis, normalmente são mediadas por cromossomos, mas foi descrita resistência mediada por plasmídeo em uma variedade de bacilos Gram-negativos. Estas cepas permanecem ser largamente suscetíveis a carbapenem e cefalosporinas de quarta-geração.

A décima fluoroquinolona, mas quem está contando?

David C. Hooper, MD, do Hospital Geral de Massachusetts, Boston, Massachusetts, discutiu a emergência de resistência às fluoroquinolonas. Há 10 fluoroquinolonas atualmente disponíveis comercialmente, e esta é talvez a classe de antibióticos mais amplamente usada nos Estados Unidos. Além disso, três fluoroquinolonas foram retiradas do mercado, pois o seu uso estava seriamente limitado pelo FDA ou pelo fabricante, devido a uma variedade de efeitos colaterais.

A resistência às fluoroquinolonas pode ser causada por mutação. Níveis crescentes de resistência acontecem através de mutações na sequência das enzimas alvo do antibiótico (DNA-girase). [9,10] Recentemente foi informada resistência às fluoroquinolonas mediada por plasmídeo em um isolado clínico de K pneumoniae, mas ainda não são conhecidos o mecanismo e a prevalência de tal resistência. De maneira interessante, a resistência mediada por plasmídeo pode ser selecionada no laboratório, mas é danosa para a viabilidade da célula, o que pode limitar a ocorrência deste problema em natureza.

Clinicamente, a resistência dos estafilocos e da Pseudomonas aeruginosa às fluoroquinolonas é o problema que mais preocupa. Freqüentemente está sendo reconhecida resistência às Fluoroquinolonas do Campylobacter e E coli, particularmente em áreas onde há um intenso uso destes antibióticos em humanos e animais. Embora atualmente a resistência às fluoroquinolonas do Streptococcus pneumoniae é baixa nos Estados Unidos, foi observado um aumento no Canadá e existe uma preocupação particular decorrente das mais novas fluoroquinolonas estarem sendo indicadas preferentemente para pacientes com infecções das vias respiratórias. Este é um problema potencialmente crescente que justifica uma vigilância agressiva relacionada ao aumento dramático da prescrição desta classe de antibiótico.

Controlando a resistência antibiótica com o auxílio de luvas e da higiene das mãos

Robert UM. Weinstein, MD, Diretor do Serviço de Doenças Infecciosas do Cook County Bureau of Health Services, membro do HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Healthcare), discutiu os papéis da higiene hospitalar e do uso de antibiótico no controle da resistência antimicrobiana. Ele discorreu sobre a contribuição relativa de vários fatores epidemiologicos para a ocorrência de resistência endêmica aos antimicrobianos sugerindo que:

  • que 30% a 40% das infecções resistentes são o resultado de infecção cruzada pelas mãos de profissionais que atuam em hospital;
  • que 20% a 25% são resultado da pressão antibiótica;
  • 20% a 25% representam microrganismos adquiridos na comunidade; e
  • 20% têm fontes desconhecidas (ex. contaminação potencial do ambiente, portadores na equipe, etc).

O Dr. Weinstein informou que a principal falha na higiene hospitalar é o descuido do pessoal em praticar lavagem adequada das mãos. Vários estudos durante os últimos 20-30 anos demonstram que a complacência com higiene das mãos é realizada apenas de 20% a 50% das vezes que seria necessária, apesar de uma maior aderência relatada em entrevistas com estes profissionais. Ele notou que se você tiver que escolher entre alterar o comportamento humano ou projetar um dispositivo mais simples, vá pelo dispositivo. Nesta ótica ele revisou o benefício potencial da aplicação de álcool glicerinado, comparando com a lavagem das mãos. Porém, ele notou que a pressão da colonização [5] de patógenos específicos cria um efeito de iceberg grande. Para alguns microrganismos que não colonizam frequentemente os pacientes, até mesmo falhas ocasionais na lavagem das mãos podem levar à infecção cruzada. Assim, ele propôs uma nova estratégia para abordagem deste problema.

O Dr. Weinstein citou estudos sobre Gram-negativos multiresistentes,[11] diarréia por Clostridium difficile,[12] e de portadores de VRE nas mãos,[13] onde observou que o emprego de luvas resultou em um controle efetivo da transmissão destes agentes. Ele notou que a adição de aventais não parecia melhorar a eficácia. [14] Assim, ele propôs a seguinte estratégia:

  • Uso de luvas de procedimentos para o contato com pacientes ou o ambiente ao seu redor;
  • Remoção das luvas entre contatos com o paciente; e
  • Aplicação de álcool glicerinado.

Trabalhos apresentados nesta conferência apoiaram o uso de luvas. Um estudo de Trick e colleagues,[15] demonstrou que a aderência da equipe em remover as luvas após o contato com os pacientes é 96%. Estes dados dispersam um pouco o temor de que uma vez calçadas as luvas, a equipe só iria removê-las no final de sua jornada de trabalho.

O Dr. Weinstein também discutiu o papel do controle de antibióticos na redução da resistência bacteriana. Embora os médicos sempre queiram prescrever corretamente estas drogas, freqüentemente não o fazem. Várias estratégias são desenvolvidas para aprimorar esta prática destacando-se a disponibilização de um formulário limitado; guias com orientação sobre antibioticoterapia; necessidade de aprovação através da análise das solicitações de antibióticos caros ou de amplo espectro que são ecologicamente perigosos (implicando na necessidade das impopulares ficha de solicitação); revisão simultânea do uso de antimicrobianos; e até o promissor emprego da informática para ajudar a prescrição médica. Uma outra estratégia que vem ganhando interesse é a rotação de antibióticos.

O Dr. Scott K. Fridkin, MD, do programa de Controle de Infecção Hospitalar do CDC, revisou uma variedade de intervenções para aperfeiçoar o uso de antimicrobianos, inclusive necessidade de autorização, restrição absoluta e mudanças antibióticas programadas. [16] Ele notou que a rotação pode ser uma forma de forçar mudanças na prescrição, embora não devam ser ignorados métodos mais envolvidos com a meta de aperfeiçoar sua indicação. Ele informou que o CDC empreendeu um primeiro estudo multicêntrico sobre rotação de antibióticos em unidades de cuidados intensivos de três hospitais.

Debates com a plateia

A plateia reconheceu que de 40% a 70% das prescrições hospitalares de antimicrobianos são inadequadas, como é demonstrado por vários estudos. A maioria dos presentes informou que tinha executado revisões institucionais da conveniência de uso de antimicrobianos, chegando a resultados que confirmaram os achados de literatura. Só aproximadamente um terço das instituições representadas envolveram também as prescrições em homecare ou para assistência aos doentes crônicos. A maioria acredita na efetividade para controlar o uso antibiótico dos formulários que necessitam da aprovação ou consulta de um infectologista, mas ficou dividida quanto a eficácia de se limitar os contatos com representantes farmacêuticos (nota do tradutor: acho que seria interessante saber, quantos da plateia tiveram sua partipação no congresso financiada pela indústria farmacêutica). Os moderadores notaram a importância de informar os representantes farmacêuticos sobre políticas hospitalares de controle de antimicrobianos para se assegurar que eles não se desviem das diretrizes do hospital.

Uma das moderadoras foi Jane Siegel, MD, da Universidade de Texas, que relatou sua experiência com o controle do uso de vancomicina em UTI neonatais. Destacou a importância de diferenciar o estafilococo coagulase-negativo contaminante do patogênico. Na sua unidade ela enfatiza a suspensão do uso empírico da vancomicina se estes agentes não forem isolados em 24-48 horas. Além disso, ela limita a prescrição de vancomicina para 5 dias nos casos de bacteremia descomplicadas por estafilococo coagulase-negativo. Com isto, ela obteve reduções efetivas no número de doses empregadas de vancomicina.

Referências bibliográficas

  1. Kreiswirth B, Kornblum J, Arbeit RD, et al. Evidence for a clonal origin of methicillin resistance in Staphylococcus aureus. Science. 1993;259:227-230.
  2. Shopsin B, Gomez M, Montgomery SO, et al. Evaluation of protein A gene polymorphic region DNA sequencing for typing of Staphylococcus aureus strains. J Clin Microbiol. 1999;37:3556-3563.
  3. Reduced susceptibility of Staphylococcus aureus to vancomycin — Japan, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46:624-626.
  4. Tenover FC, Lancaster MV, Hill BC, et al. Characterization of staphylococci with reduced susceptibilities to vancomycin and other glycopeptides. J Clin Microbiol. 1998;36:1020-1027.
  5. Bonten MJ, Slaughter S, Ambergen AW, et al. The role of “colonization pressure” in the spread of vancomycin-resistant enterococci: an important infection control variable. Arch Intern Med. 1998;158:1127-1132.
  6. Quale J, Landman D, Saurina G, et al. Manipulation of a hospital antimicrobial formulary to control an outbreak of vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis. 1996;23:1020-1025.
  7. Hanson ND, Thomson KS, Moland ES, et al. Molecular characterization of a multiply resistant Klebsiella pneumoniae encoding ESBLs and a plasmid-mediated AmpC. J Antimicrob Chemother. 1999;44:377-380.
  8. Thomson KS, Sanders CC, Moland ES. Use of microdilution panels with and without beta-lactamase inhibitors as a phenotypic test for beta-lactamase production among Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter freundii, and Serratia marcescens. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43:1393-1400.
  9. Pegues DA, Colby C, Hibberd PL, et al. The epidemiology of resistance to ofloxacin and oxacillin among clinical coagulase-negative staphylococcal isolates: analysis of risk factors and strain types. Clin Infect Dis. 1998;26:72-79.
  10. Fournier B, Hooper DC. Mutations in topoisomerase IV and DNA gyrase of Staphylococcus aureus: novel pleiotropic effects on quinolone and coumarin activity. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:121-128.
  11. Weinstein RA, Nathan C, Gruensfelder R, Kabins SA. Endemic aminoglycoside resistance in gram-negative bacilli: epidemiology and mechanisms. J Infect Dis. 1980;141:338-345.
  12. Johnson S, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med. 1990;88:137-140.
  13. Badri SM, Sahgal NB, Tenorio, et al. Effectiveness of gloves in preventing the transmission of vancomycin-resistant Enterococcus during patient care activities [abstract]. Program and abstracts of the 36th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Nov 12-15, 1998; Denver, Colorado. Abstract 599.
  14. Slaughter S, Hayden MK, Nathan C, et al. A comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Ann Intern Med. 1996;125:448-456.
  15. Trick WE, DeMarais PL, Jarvis WR, et al. Comparison of universal gloving to contact isolation precautions to prevent transmission of multidrug-resistant bacteria in a long-term care facility [abstract] Program and abstracts of the 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections; March 5-9, 2000; Atlanta, Georgia. Abstract S-M2-03.
  16. Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM, et al. The influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21:12-17.


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