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Este documento atualiza as estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em Hospitais com centro de tratamento intensivo, publicados em 2014. Nesta parte abordamos especificamente pacientes pediátricos:

  • Intubação
  • CPAP
  • Ventilação mecânica
  • Balanço hídrico
  • Cuidados orais
  • Elevar cabeceira da cama
  • Circuitos do ventilador
  • Cuff
  • Traqueostomia precoce

Práticas essenciais para pacientes pediátricos

As intervenções a seguir conferem risco mínimo de dano e alguns dados sugerem que podem diminuir as taxas de PAV em populações pediátricas na duração da ventilação mecânica.

Evitar a intubação se possível

Usar ventilação não invasiva com pressão positiva (CPAP) ou oxigênio de alto fluxo por cânula nasal sempre que for seguro e viável (Qualidade da Evidência: MODERADA).

Os riscos do CPAP em pacientes pediátricos refletem os de adultos com o problema adicional de que pacientes pediátricos geralmente precisam de sedação para tolerar VNIPP. O CPAP pode ser superior ao oxigênio de alto fluxo pela cânula nasal por evitar a intubação em lactentes com bronquiolite.

Minimizar a duração da ventilação mecânica

Avaliar a prontidão para extubação diária em pacientes sem contraindicações (Qualidade da Evidência: MODERADA).

Ensaios clínicos controlados e randomizados sugerem que testes respiratórios podem diminuir a duração média da ventilação e o tempo de permanência na UTI pediátrica em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Não há consenso sobre a técnica mais eficaz para testes de respiração espontânea em pacientes pediátricos.

Tomar medidas para minimizar extubações e reintubações não planejadas (Qualidade de Evidência: BAIXA)

Em um estudo multicêntrico sobre melhoria da qualidade testou um conjunto de medidas para reduzir extubações não planejadas. O conjunto incluía pontos de referência anatômicos padronizados e métodos de fixação, protocolos para situações de alto risco e análises multidisciplinares de causa aparente. O conjunto foi associado a reduções significativas de extubações e colapso cardiovascular.

Evitar sobrecarga de líquidos (Qualidade da Evidência: MODERADA).

Em uma Metanálise, associou-se o equilíbrio hídrico, a desfechos em crianças criticamente doentes sugerindo que a sobrecarga de líquidos está associada ao aumento do risco de ventilação mecânica prolongada (>48 horas).

Estudos de intervenção sobre o manejo de fluidos em crianças criticamente doentes são escassos. Um dos poucos estudos disponíveis avaliou lactentes em risco de lesão renal aguda e sobrecarga hídrica após cirurgia cardíaca. Esses bebês foram randomizados para diálise peritoneal versus furosemida; aqueles randomizados para diálise peritoneal foram menos propensos a desenvolver sobrecarga de fluidos e menos propensos a ter uso prolongado de ventilador. A generalização desses achados para outras populações é desconhecida.

A Pediatric Surviving Sepsis Campaign e a Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference recomendam limitar a ingestão de líquidos, iniciar diuréticos e/ou terapia de substituição renal precoce para crianças com síndrome respiratória aguda e para crianças na fase pós-ressuscitação da sepse.

Fornecer cuidados orais regulares

Fornecer cuidados orais regulares (Qualidade da Evidência: BAIXA).

Quatro estudos do tipo antes e depois de bundles para PAV enfatizaram que os cuidados orais provocaram reduções significativas nas taxas de PAV após a implementação do bundle.

A American Dental Association (ADA) recomenda o início da higiene oral em alguns dias após o nascimento em recém-nascidos a termo. Limpar as gengivas com uma gaze após cada alimentação para remover a placa bacteriana e a fórmula residual que podem prejudicar os dentes em erupção.

Para crianças menores de 3 anos, a ADA recomenda escovar os dentes das crianças assim que eles começarem a entrar na boca usando cremes dentais com flúor em uma quantidade não superior a uma mancha do tamanho de um grão de arroz. Uma quantidade do tamanho de uma ervilha de creme dental com flúor é recomendada para crianças com idade 3-6 anos.

Após a higiene oral, enxaguar e aspirar a boca. Mantenha a mucosa oral e os lábios limpos, úmidos e intactos usando aplicadores com ponta de esponja embebidos em enxaguatório bucal sem álcool e sem peróxido.

Eleve a cabeceira da cama

Elevar a cabeceira do leito, a menos que haja contraindicação médica (Qualidade da Evidência: BAIXA).

Três estudos do tipo antes e depois sobre bundle para PAV incluíam elevação da cabeceira da cama apresentando menores taxas de PAV. Muitos berços hospitalares não possuem dispositivos de medição de ângulo embutidos. Dispositivos de medição alternativos são necessários nestas circunstâncias.

Manutenção dos circuitos do ventilador

Troque os circuitos do ventilador somente quando visivelmente sujos ou com mau funcionamento ou de acordo com as instruções do fabricante (Qualidade da Evidência: MODERADA).

Em uma metanálise composta por 6 estudos não relatou diferença nas taxas de PAV ou mortalidade com trocas de circuito de 3 dias versus 7 dias. As trocas de circuito são, portanto, recomendadas apenas quando o circuito está sujo ou com defeito para minimizar os custos.

Siga as instruções de uso do fabricante se elas forem diferentes desta recomendação.

Remova o condensador do circuito do ventilador com frequência (Qualidade da Evidência: BAIXA).

Evite drenar o condensado em direção ao paciente.

Seleção e manejo do tubo endotraqueal.

Use tubos endotraqueais com balonete (Qualidade da Evidência: BAIXA).

Os intensivistas pediátricos têm historicamente preferido os tubos sem balonete devido à preocupação de que os balonetes (cuff) possam induzir estenose subglótica nas vias aéreas pediátricas. O manguito provou ser seguro, no entanto, e pode diminuir o risco de microaspiração. Tubos com balonete são agora recomendados para recém-nascidos a termo e crianças.

Manter a pressão e o volume do cuff nas configurações oclusivas mínimas para evitar vazamentos de ar clinicamente significativos ao redor do tubo endotraqueal, tipicamente 20–25 cm H2O. Essa abordagem de “vazamento mínimo” está associada a taxas mais baixas de estridor pós-extubação (Qualidade de Evidência: BAIXA).

Os méritos potenciais dos manômetros automatizados para prevenção de PAV não foram estudados em pacientes pediátricos.

Aspire as secreções orais antes de cada mudança de posição (Qualidade da Evidência: BAIXA).

Abordagens adicionais para prevenir PAV e pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes pediátricos.

As seguintes intervenções estão associadas a riscos mínimos de dano e alguma evidência de benefício em pacientes adultos, mas os dados em populações pediátricas são limitados.

Minimize a sedação (Qualidade da Evidência: MODERADA).

Interrupções sedativas diárias diminuíram a duração da ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI sem aumento nas taxas de eventos adversos em 1 pequeno estudo do tipo clínico, randomizado.

Não obstante, há a preocupação de que as interrupções sedativas aumentaram a frequência de extubações e reintubações não planejadas em pacientes mais jovens, de modo que essa prática pode ser mais segura em pacientes pediátricos mais velhos.

Use tubos endotraqueais com portas de drenagem de secreção subglótica (Qualidade da Evidência: BAIXA).

Esta intervenção não foi estudada em crianças e só é viável para crianças com idade ≥10 anos porque o menor tubo endotraqueal disponível com portas de drenagem de secreção subglótica é tamanho 6.0.

Considerar traqueostomia precoce (Qualidade de Evidência: BAIXA).

Um pequeno estudo de coorte retrospectivo de um único centro relatou que a traqueostomia precoce (<10 dias) foi associada a menores taxas de PAV e menor tempo de permanência na UTI em comparação com traqueostomia tardia.

Uma análise de propensão combinada do momento da traqueostomia entre crianças com traumatismo cranioencefálico grave apresentou uma associação entre traqueostomia precoce e menores taxas de pneumonia, menor tempo de permanência na UTI e menor tempo de internação hospitalar.

Em uma metanálise de estudos do tipo coorte retrospectivo relatou que a traqueostomia precoce estava associada a menores taxas de mortalidade, menos dias de ventilação e menor tempo de permanência na UTI.

As complicações da traqueostomia são mais frequentes em crianças do que em adultos. 

Parte anterior: https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-guia-shea-2022-parte-8/

Próxima parte: Breve…

Fonte: Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, Lee G, Maragakis LL, Powell K, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun;43(6):687-713

Link: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/strategies-to-prevent-ventilatorassociated-pneumonia-ventilatorassociated-events-and-nonventilator-hospitalacquired-pneumonia-in-acutecare-hospitals-2022-update/A2124BA9B088027AE30BE46C28887084

Links relacionados:

https://shea-online.org/wp-content/uploads/2022/02/2022-Handbook-Update-Approved-Posted.pdf

https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/8E1C86D874AB23D1D5D8A4BBD86E6C3E/S0899823X0019378Xa.pdf/introduction-to-a-compendium-of-strategies-to-prevent-healthcare-associated-infections-in-acute-care-hospitals-2014-updates.pdf

https://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553(20)30124-3/fulltext

https://www.ccih.med.br/como-e-por-que-controlar-as-infeccoes-hospitalares/

https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pav/

https://www.ccih.med.br/pneumonia-hospitalar/

https://www.ccih.med.br/oms-competencias-essenciais-para-profissionais-de-prevencao-e-controle-de-infeccao-volume-3/

https://www.ccih.med.br/prevencao-de-pneumonia-hospitalar-nao-associada-a-ventilacao-mecanica/

Sinopse por: Thalita Gomes do Carmo

https://www.instagram.com/profa.thalita_carmo/

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