Implemente um Plano de Segurança do Paciente robusto e reduza eventos adversos. Estratégias essenciais para a excelência assistencial e conformidade.
Introdução
A segurança do paciente transcende a esfera ética para se consolidar como o pilar central da gestão em saúde contemporânea e uma exigência legal inegociável. Com índices globais indicando que eventos adversos podem afetar até 30% das internações, a implementação de um Plano de Segurança do Paciente (PSP) robusto é a única salvaguarda eficaz contra falhas sistêmicas. Este artigo analisa as estratégias para converter diretrizes teóricas em barreiras operacionais, oferecendo um roteiro para lideranças que buscam a excelência assistencial e a conformidade regulatória.
👩🏫 Professora convidada: Cassiana Prates
Moderação: Prof. Tadeu Fernandes e Enf. Karine Oliveira
Tema: Plano de Segurança do Paciente: por onde começar e como fazer funcionar
💡 Vamos falar de forma prática sobre:
✔️ Por onde começar
✔️ O que não pode faltar no plano
✔️ Erros mais comuns na elaboração
✔️ Como transformar o plano em ação real (e não só documento)
📢 Indicado para quem atua com segurança do paciente, gestão, CCIH, CME e liderança assistencial.
FAQ: Gestão Estratégica da Segurança do Paciente
1. Qual o embasamento legal para a obrigatoriedade do Plano de Segurança (PSP) no Brasil?
A obrigatoriedade é regida pela RDC nº 36/2013 da Anvisa, que institui as ações para a segurança do paciente em todos os serviços de saúde. Ela determina que o plano deve ser um documento que aponte situações de risco e descreva estratégias preventivas em todas as etapas da assistência.
Fonte: RDC 36/2013 – Anvisa
2. Como a ISO 31.000 deve ser integrada ao Plano de Segurança?
A gestão de riscos no PSP deve seguir o framework internacional da ISO 31.000, estruturando o processo em: estabelecimento do contexto, identificação sistemática de perigos, análise qualitativa/quantitativa de impacto e o tratamento do risco via implementação de barreiras de segurança.
Fonte: ISO 31.000 – Gestão de Riscos
3. Qual a diferença operacional entre Política Institucional e Plano de Segurança?
A Política define as diretrizes estratégicas e o compromisso ético da alta direção. O Plano é o desdobramento tático-operacional, utilizando ferramentas como o 5W2H para definir “quem”, “como” e “quando” cada barreira de segurança será executada.
Fonte: Manual de Implementação do NSP – Anvisa
4. Quais são as metas internacionais de segurança que devem constar no PSP?
O plano deve detalhar a implementação das 6 metas da OMS: Identificação correta; Comunicação efetiva; Segurança em medicamentos; Cirurgia segura; Higiene das mãos; e Redução do risco de quedas e lesões por pressão.
Fonte: Protocolos Básicos – Ministério da Saúde
5. Como o novo Plano Integrado da Anvisa (2026-2030) impacta os gestores?
O plano estabelece metas de conformidade sanitária de 85% para hospitais e exige que os Núcleos de Segurança (NSP) comprovem ações efetivas de melhoria baseadas na análise real das notificações de incidentes.
Fonte: Plano Integrado 2026-2030 – Anvisa
6. O que caracteriza o modelo de “Cultura Justa” na gestão de erros?
A Cultura Justa foca na análise das causas raízes sistêmicas. Ela protege o profissional que notifica falhas de processo, mas mantém a responsabilização clara por comportamentos deliberadamente imprudentes ou negligentes.
Fonte: Patient Safety – OMS
7. Como a Governança Clínica se integra à Segurança do Paciente?
A governança clínica é o eixo que une gestão de riscos, auditoria e eficácia assistencial. Ela garante que a segurança seja uma estratégia corporativa alinhada aos objetivos financeiros e de sustentabilidade da instituição.
Fonte: Clinical Governance Framework – NHS
8. Qual a importância da taxonomia da OMS para a notificação de incidentes?
Ela padroniza termos como near miss e evento adverso, permitindo a criação de dados consistentes para auditorias, benchmarking e para o cumprimento das notificações compulsórias no sistema NOTIVISA.
Fonte: ICPS – OMS
9. De que forma o protocolo SBAR previne eventos adversos?
O SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation ou Situação, Contexto, Avaliação, Recomendação) padroniza a comunicação entre equipes, eliminando a subjetividade e garantindo que informações vitais não sejam perdidas em transições de cuidado ou urgências.
Fonte: Protocolo de Comunicação Efetiva – Ministério da Saúde
10. Como o engajamento do paciente atua como barreira de segurança?
O plano deve incluir estratégias para que o paciente atue na conferência de sua própria pulseira, medicação e higiene das mãos dos profissionais, funcionando como o último elo de defesa do sistema.
Fonte: Global Patient Safety Action Plan – OMS
11. Como o Plano de Segurança deve abordar a transição de cuidados?
Deve prever protocolos rígidos de passagem de plantão e transferência entre setores (ex: UTI para enfermaria), garantindo que o histórico de riscos e alergias acompanhe o paciente sem ruídos informacionais.
Fonte: Protocolos de Segurança – Ministério da Saúde
12. Qual o papel da Rede Sentinela na monitorização de riscos externos?
Os hospitais da rede atuam como observatórios para a Anvisa, notificando precocemente falhas em lotes de medicamentos ou defeitos em equipamentos que podem afetar o sistema de saúde nacional.
Fonte: Rede Sentinela – Anvisa
13. O que deve ser revisado anualmente no Plano de Segurança?
Devem ser reavaliados os indicadores de metas (quedas, infecções), a eficácia das barreiras implementadas e a necessidade de novos protocolos frente a reformas físicas ou aquisição de novas tecnologias.
Fonte: Manual Anvisa – Gestão de Riscos
14. Como o “Disclosure” institucional afeta a litigância judicial?
O disclosure (revelação transparente do erro à família) reduz a probabilidade de processos judiciais, pois demonstra honestidade ética e suporte imediato, preservando a confiança na instituição.
Fonte: IHI – Patient Safety Disclosure
15. Quais são os desafios da segurança em clínicas de odontologia coletiva?
O foco reside na esterilização, prevenção de infecção cruzada e gerenciamento de intercorrências em procedimentos complexos (implantes/sedação), exigindo a constituição formal de um NSP.
Fonte: Nota Técnica – Anvisa Odontologia
16. Como o Plano de Segurança deve tratar a Hemovigilância?
Deve estabelecer protocolos de dupla checagem à beira-leito antes de cada transfusão e o monitoramento rigoroso para detecção precoce de reações transfusionais imediatas.
Fonte: Guia de Hemovigilância – Anvisa
17. Qual a função da análise de causa raiz (RCA) no PSP?
A RCA deve ser aplicada em todos os eventos sentinela para identificar falhas no desenho do processo (causas latentes) em vez de focar na busca por culpados individuais (erros ativos).
Fonte: The Joint Commission – RCA
18. Como a ergonomia e o design ambiental influenciam a segurança?
O plano deve prever iluminação adequada para preparo de medicamentos e sinalizações de segurança física para reduzir quedas, entendendo que o ambiente físico é um fator determinante do erro humano.
Fonte: Manual de Vigilância Sanitária – Anvisa
19. Por que a liderança é o fator crítico para a Cultura de Segurança?
Porque a liderança define o comportamento aceitável. Se a gestão ignora protocolos para acelerar processos, ela desestrutura toda a barreira de segurança construída no papel.
Fonte: Global Patient Safety – OMS
20. Como integrar a Tecnovigilância no cotidiano do NSP?
Através de protocolos de manutenção preventiva e calibração de equipamentos, garantindo que desfibriladores, bombas de infusão e ventiladores operem sem falhas técnicas previsíveis.
Fonte: Tecnovigilância – Anvisa
Minutagem
Minutagem Completa (Links Diretos) Para facilitar o estudo do material em vídeo que acompanha este artigo, utilize a lista abaixo para acessar os tópicos específicos:
• 00:00:30 – Abertura e apresentações dos professores Karine, Tadeu e Cássia.
• 00:07:34 – Objetivos da aula: A premissa da customização do plano institucional.
• 00:09:45 – As 6 justificativas cruciais para a implementação do Plano de Segurança.
• 00:13:13 – Análise da RDC 36/2013: O marco regulatório da segurança no Brasil.
• 00:17:14 – Diferenciação técnica: Política Estratégica vs. Plano Operacional.
• 00:26:12 – O Plano como ferramenta de diagnóstico e análise de riscos latentes.
• 00:28:07 – Metodologia de elaboração: O ciclo de planejamento, execução e revisão.
• 00:32:12 – Núcleo de Segurança do Paciente (NSP): Atribuições e composição.
• 00:38:03 – Estrutura sugerida para o sumário do PSP (Referencial Anvisa/EBSERH).
• 00:40:18 – Gestão de riscos baseada na norma internacional ISO 31.000.
• 00:42:03 – Protocolos básicos: Implementação das Metas Internacionais de Segurança.
• 00:44:01 – Gerenciamento de incidentes: Notificação, taxonomia e investigação.
• 00:46:45 – Cultura de Segurança e o conceito de Cultura Justa na organização.
• 00:48:08 – Plano Integrado Anvisa 2026-2030: Metas de conformidade nacional.
• 01:02:02 – Intersecção entre Governança Clínica e Segurança Assistencial.
• 01:10:02 – Fechamento: Barreiras culturais e o papel da liderança.
Conclusão
O Plano de Segurança do Paciente é o alicerce para uma assistência de alta confiabilidade. Sua eficácia não reside na robustez do documento escrito, mas na capacidade da liderança em converter essas diretrizes em cultura organizacional. Ao integrar normas internacionais, rigor regulatório e transparência ética, as instituições não apenas mitigam riscos, mas reafirmam seu compromisso fundamental com a dignidade e a vida humana.
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