Robert UM. Weinstein, MD

Na Conferência Anual da SHEA, ocorrida durante a 4ª Conferência, Walter J. Hierholzer, Jr, MD, Professor Emérito de Medicina e Epidemiologista Hospitalar do Yale-New Haven Hospital, New Haven, Connecticut fêz uma análise do desenvolvimento de controle de infecção a partir das 4 conferências deceniais, antevendo os desafios para o futuro.

Destaques do controle de infecção

De acordo com Dr. Hierholzer, alguns dos destaques que aconteceram em controle de infecção foram:

  • Desenvolvimento de um sistema de vigilância de multicêntrico patrocinado pelo CDC;
  • Desenvolvimento de vínculos científicos entre processo e resultado;
  • Treinamento de uma geração de profissionais em controle de infecção;
  • Crescimento das sociedades que congregam profissionais em controle de infecção: APIC e a SHEA;
  • Desenvolvimento de sistemas de vigilância como o programa NNIS; e
  • O estabelecimento do Comitê Consultivo do CDC e o desenvolvimento de diretrizes.

Nem tudo foi favorável

Não obstante, também houve fracasso e decepção. Um exemplo citado por Dr. Hierholzer foi a falha na motivação do pessoal para empreender a tarefa mais simples de lavar as mãos. Também houveram outros problemas como: progresso muito lento na utilização dos recursos da informática e na prevenção de pneumonia associada a ventilador; aparecimento contínuo de bactérias multi-resistentes; má qualidade dos registros e dados médicos; e nossa habilidade limitada para ajustar taxas de infecção para os riscos intrínsecos aos pacientes.

Desafios

Dr. Hierholzer notou que a prioridade principal e maior desafio para o controle de infecção são a integração dos sistemas informatizados implantado nos hospitais e as novas tecnologias nas pistas para detecção e controle das infecções hospitalares. Os programas de qualidade e de controle de infecção devem aprimorar sua integração e além disso, deve haver uma maior interface com as autoridades sanitárias e principalmente, conter o aumento de bactérias multi-resistentes.

Como avaliar os resultados?

Richard P. Wenzel, MD, Professor e Presidente do Departamento de Medicina Interna da Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia, discutiu o impacto das infecções hospitalares nos índices de mortalidade. Dr. Wenzel desenvolveu interessante interpretação em uma história conhecida por todos. Aplicando novas ferramentas epidemiológicas, ele re-analisou as observações de Semmelweis relativas à associação entre mortalidade materna no meio do século 19 na Áustria e as mãos não lavadas dos estudantes de medicina. Baseado nesta análise, ele concluiu que havia perda de 210 anos de vida por cada 100 partos no serviço dos médicos do Allgemeine Krankenhaus.

Dr. Wenzel estendeu este tipo de análise para as infecções da corrente sangüínea, que correspondem atualmente nos Estados Unidos a 1% de todas as mortes, colocando-se entre as 4º e 13ª causas principais de óbito naquele país. Esta estimativa está baseada nas seguintes suposições:

  • infecções primárias da corrente sangüínea representam 10% do total das infecções hospitalares;
  • a taxa de infecção hospitalar global está entre 2.5% e 10%; e
  • que a mortalidade atribuível às infecções primárias da corrente sangüínea está entre 10% e 30%.

Tabela. Vinte principais causas de óbito, United States, 1997

Colocação Doença Número
1 Doenças cardíacas 726.974
2 Neoplasias 539.577
3 Doença cérebro-vascular 159.791
4 Bronquite, enfisema e asma 109.029
5 Acidentes e seus efeitos adversos 95.644
6 Pneumonia e influenza 86.449
7 Diabetes 62.636
8 Suicídio 30.535
9 Nefrite 25.331
10 Doença hepática 25.175
11 Doença de Alzheimer 22.475
12 Septicemia 22.396
13 Homicídio e intervenções legais 19.846
14 HIV 16.516
15 Arteriosclerose 16.057
16 Hipertensão arterial 13.534
17 Período perinatal 13.092
18 Anomalias congênitas 11.912
19 Tumores benignos 7.659
20 Hérnia 6.498

Produzido por: Office of Statistics and Programming, National Center for Injury Prevention and Control, CDC

Fonte de dados: National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System.

Disponível: http://webapp.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcaus.html

Relatórios: WISQARS (Web-based Injury Statistics Query and Reporting System): http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars/

Dentro deste alcance de taxas e mortalidade atribuível e assumindo que em média 10 anos de vida são perdidos para cada caso de óbito relacionado a infecção da corrente sanguínea, os anos de vida perdidos alcançam de 87.500 a 1 milhão (em uma base nacional anual). O Dr. Wenzel notou que o impacto destes resultados adversos pode ser reduzido através da terapia antimicrobiana apropriada. O uso de equipes de específicas nas UTIs também pode diminuir a taxa de mortalidade por choque séptico, de 74% para 57%. Porém, ainda há os fatores do paciente (como os fatores genéticos [1,2]) e fatores relacionados aos microrganismos (como a maior mortalidade associada com infecção por com Pseudomonas aeruginosa ou Candida), que são fatores preditivos independentes de morte.

Finalmente, o Dr. Wenzel citou a disponibilidade de tecnologias mais novas, como cateteres intravasculares aprimorados, promovendo melhorarias nos resultados. Ele notou a importância do comportamento e de melhorias tecnológicas. Tecnologia tem um maior impacto mas um maior custo; entretanto, melhorias comportamentais podem ter menos impacto, mas é consideravelmente mais barata sua implantação.

Infecção da corrente sanguínea em UTI, parâmetro de qualidade?

Stephen Kritchevsky, PhD, do Department of Preventive Medicine, University of Tennessee, Memphis, relatou uma avaliação multicêntrica de processos de cuidado, infecções da corrente sanguínea, e os resultados sobre os pacientes (EPIC study). Este estudo de infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateteres usou indicadores bem-definidos em 55 UTIs, analisando paciente, processo, e fatores organizacionais que podem afetar as infecções da corrente sanguínea. O estudo buscou determinar se o emprego de diferentes indicadores de infecção da corrente sanguínea, afeta a posição relativa dos hospitais, e se variações de processo conduzem diferenças em taxas.

Análises preliminares sugerem que um fator primário de risco de infecção relacionado ao paciente seja o baixo nível de albumina; o impacto deste fator depende da porcentagem de pacientes na UTI com baixas concentrações de albumina. Um fator relacionado ao processo que conduz a taxas de infecção mais altas é a participação de profissionais inexperientes na inserção de cateteres (a experiência foi definida com a prática por mais de três anos). Surpreendentemente, este fator não teve nenhum impacto global em unidade, porque todas contam com pelo menos alguns profissionais experientes. Um tópico organizacional significante que afeta taxas de infecção é a relação de horas de trabalho de enfermeiros por pacientes-dia na UTI. Estes dados ainda não foram publicados.

CDC: centro de excelência em epidemiologia dos serviços de saúde

Steven L. Solomon, MD, Chefe, Special Studies Activity, Hospital Infections Program, CDC, olhando para a epidemiologia hospitalar no século vinte e um a partir do trabalho do CDC observou que uma série de hospitais está estudando uma variedade de assuntos, inclusive controle de Staphylococcus aureusmeticilino-resistentes, uso de unguento de mupirocin, falhas no tratamento de pacientes ambulatoriais com infecções de trato urinário, métodos alternativos de vigilância para as infecções do sítio cirúrgico, e o diagnóstico de pneumonias hospitalares, só para citar alguns.

Dr. Solomon questionou se estamos nos aproximando dos limites do controle de infecção. Um ponto levantado foi a administração dos dados obtidos. Ele também comentou o impacto de mudanças do sistema de saúde cuja maior complexidade, duração decrescente da permanência hospitalar, e a gravidade crescente dos pacientes internados estão trazendo novos desafios para os controladores de infecção. Além disso, ele citou dificuldades que limitam os estudos sobre os resultados e o custo-efetividade das ações de controle, como a definição problemática de risco atribuível e mortalidade associada.

HICPAC: a diretriz é o objetivo

Elaine Larson, RN, PhD, Columbia University, New York, New York, and Co-Chair of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee of the CDC (HICPAC), analisou as funções e atividades de seu grupo. O HICPAC foi criado para fornecer informações técnicas para os órgãos oficiais e as instituições de saúde relacionadas à prática de controle de infecção e estratégias para vigilância, prevenção e controle das infecções hospitalares nos EUA. O HICPAC aconselha o CDC para o desenvolvimento e atualização periódica das diretrizes e outras informações relativas à prevenção das infecções hospitalares e outros resultados, como por exemplo, alergia ao látex empregado nas luvas. O HICPAC é composto por 14 membros selecionados pelo Departamento de Saúde, escolhidos pelo seu conhecimento em infecções hospitalares, epidemiologia, saúde pública, e campos relacionados; o processo de seleção leva em conta aspectos geográficos e formação cultural. O mandato é de quatro anos. A estrutura de HICPAC inclui 2 reuniões públicas anuais apoiadas pela seção de infecção hospitalar do CDC.

O HICPAC foi proposto por Dr. William Martone, então Diretor do Programa de Infecção Hospitalar, CDC, na 3º Conferência Decenial. A meta era ter um processo transparente, colegiado para desenvolver recomendações, seguindo o modelo de sucesso do Advisory Committee on Immunization Practices. HICPAC completou diversas diretrizes citadas ao lado de como acessá-las via internet:

Diretrizes em desenvolvimento incluem controles ambientais e higiene das mãos. Foi observado que a higiene das mãos será a primeira diretriz em comum que será produzida por uma coalizão de HICPAC, APIC, a Sociedade de Doenças Infecciosa da América (IDSA), e SHEA.

Áreas atuais de interesse para HICPAC incluem seu papel aconselhador e a sua relação com o Programa de Infecções Hospitalares do CDC, ampliando sua missão para além do desenvolvimento de diretrizes e das instituições para cuidados agudos; a elaboração de diretrizes em conjunto com outros grupos de profissionais para aumentar a aderência e a disseminação das práticas preconizadas; novos métodos de disseminação das diretrizes para as sociedades de profissionais de saúde e para os usuários; e, como o principal ponto, a avaliação contínua e atualização frequente dos guias elaborados, avaliando suas recomendações para assegurar o máximo impacto nos resultados do atendimento.

Referências bibliográficas:

  1. Mira JP, Cariou A, Grall F, et al. Association of TNF2, a TNF-alpha promoter polymorphism, with septic shock susceptibility and mortality: a multicenter study. JAMA. 1999;282:561-568.
  2. Kumar A, Short J, Parrillo JE. Genetic factors in septic shock. JAMA. 1999;282:579-581.
  3. Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46(RR-18):1-42.
  4. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999;27:97-132.

Leitura recomendada:

  1. Friedman C, Barnette M, Buck AS, et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in out-of-hospital settings: a consensus panel report. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology and Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:695-705.
  2. Scheckler WE, Brimhall D, Buck AS, et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:114-124.

 


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