Microbiologia que educa: o impacto de um simples comentário laboratorial

Impacto de um simples comentário laboratorial no uso correto de antibióticos. Conheça e saiba seu impacto no stewardship de antimicrobianos.

1. Introdução: Otimizando a Prescrição de Antimicrobianos – Uma Nova Perspectiva no Manejo da Colonização Respiratória

A resistência antimicrobiana representa uma das mais prementes ameaças à saúde global, desafiando a eficácia de tratamentos que antes eram rotineiros e salvavam vidas.¹ Diante deste cenário complexo, a busca por estratégias inovadoras para otimizar o uso de antimicrobianos tornou-se imperativa. Este relatório explora uma abordagem promissora, conhecida como “nudge” (lembrete ou incentivo comportamental), exemplificada pelo estudo “Say it ain’t Steno: a microbiology nudge comment leads to less treatment of  Stenotrophomonas maltophilia respiratory colonization”.¹ Este artigo não apenas informa sobre um patógeno específico, mas também provoca reflexão sobre o poder de intervenções sutis na mudança de comportamento clínico e na preservação de recursos terapêuticos vitais.

A luta contra a resistência microbiana muitas vezes esbarra em barreiras comportamentais intrínsecas à prática clínica. A “teoria do nudge”, um conceito oriundo da economia comportamental, oferece uma abordagem discreta para influenciar decisões sem restringir a autonomia do profissional de saúde.¹ Este estudo, ao demonstrar a eficácia de um comentário simples no relatório de cultura, ilustra como uma intervenção de baixo custo e alta replicabilidade pode superar vieses cognitivos, como a “mentalidade do porque está lá”, transformando a teoria comportamental em uma ferramenta prática de saúde pública.¹ Isso sugere que a inovação no stewardship antimicrobiano não se limita ao desenvolvimento de novos medicamentos ou diagnósticos complexos, mas se estende à compreensão da psicologia humana na tomada de decisões clínicas.

A relevância deste tema é particularmente acentuada no contexto brasileiro. O site www.ccih.med.br, uma fonte de referência em controle de infecção e stewardship no Brasil, já aborda a gestão de antimicrobianos e os desafios da resistência, citando especificamente carbapenemases como KPC, NDM e OXA-48.² A Stenotrophomonas maltophilia (SM) possui resistência intrínseca a todos os carbapenêmicos devido à produção de metalo-β-lactamases L1 e L2.³ Assim, a discussão sobre o manejo da colonização por SM no Brasil é duplamente pertinente: tanto pelo desafio global da resistência quanto pela particularidade de um patógeno resistente a uma classe crucial de antibióticos, o que exige uma gestão ainda mais criteriosa para evitar o uso desnecessário de terapias de última linha. Este estudo oferece, portanto, uma perspectiva valiosa para o público-alvo brasileiro, reforçando a necessidade de estratégias eficientes de stewardship.

2. O Desafio da Colonização por Stenotrophomonas maltophilia e a Urgência do Stewardship

Stenotrophomonas maltophilia é um bacilo Gram-negativo aeróbio, nosocomial, com resistência intrínseca a diversos agentes antibacterianos comuns, incluindo os carbapenêmicos.¹ Este microrganismo é um colonizador frequente do trato respiratório, e estima-se que até 50% dos isolados de culturas respiratórias representem colonização e não requeiram tratamento adicional.¹

A distinção entre colonização e infecção por SM é um dilema clínico persistente. Profissionais de saúde frequentemente se inclinam a tratar qualquer crescimento microbiano, mesmo colonizadores, uma tendência conhecida como a “mentalidade do porque está lá”.¹ Essa inclinação, embora compreensível, é um fator que contribui para o uso desnecessário de antibióticos. As diretrizes de 2024 para o tratamento de infecções por Gram-negativos resistentes são enfáticas: para S. maltophilia, a diferenciação entre colonização bacteriana e infecção é crucial, pois a terapia antibiótica desnecessária não só promove o desenvolvimento de resistência, mas também pode causar danos evitáveis aos pacientes.¹ Isso sublinha a importância do stewardship antimicrobiano e diagnóstico para preservar terapias eficazes e garantir cuidados baseados em evidências.¹

A complexidade da patogenicidade de S. maltophilia exige um discernimento clínico apurado. Embora muitas vezes seja um colonizador de baixa virulência em culturas respiratórias ³, S. maltophilia pode causar infecções graves, incluindo pneumonia e infecções da corrente sanguínea, associadas a alta mortalidade (até 54,8% em infecções em pacientes críticos).⁴ Pesquisas também mostram que S. maltophilia pode adaptar-se em situações críticas, como os pulmões de pacientes com fibrose cística, modulando sua virulência e formação de biofilme, mas aumentando sua resistência a antibióticos.⁵ Este espectro de apresentação, da colonização inócua à infecção fulminante, torna a decisão de não tratar a colonização, embora vital para o stewardship, um ato que demanda precisão diagnóstica para evitar a negligência de uma infecção real.

Além da contribuição para a resistência antimicrobiana, o “tratamento por hábito” acarreta um custo oculto significativo: os eventos adversos a medicamentos (ADEs).¹ O estudo em questão revelou que os ADEs associados a antibióticos foram comuns (76%) em pacientes que receberam terapia direcionada para SM por 72 horas ou mais.¹ Isso inclui sobrecarga hídrica (44%), hiponatremia (42%), elevação da creatinina sérica (29%) e hipercalemia (12%).¹ Essa alta incidência de ADEs em tratamentos desnecessários demonstra que a não-intervenção, quando se trata de colonização, é a ação mais segura e benéfica para o paciente, desafiando a percepção comum de que “sempre é melhor tratar”.

3. Metodologia do Estudo: A Estratégia do “Nudge” na Prática Clínica

O estudo “Say it ain’t Steno” foi concebido como quase-experimental pré e pós-intervenção, aprovado por um comitê de ética em pesquisa institucional.¹ A pesquisa foi conduzida em cinco hospitais de cuidados agudos em Michigan, EUA, que fazem parte do sistema Henry Ford Health, o qual possui um laboratório de microbiologia clínica centralizado.¹

Os pacientes incluídos no estudo eram adultos (≥18 anos) com cultura respiratória positiva para S. maltophilia que atendiam à definição de colonização, ou seja, não apresentavam critérios clínicos para pneumonia ativa (adquirida na comunidade, hospitalar ou associada à ventilação).¹ Critérios de exclusão rigorosos foram aplicados para evitar a inclusão de casos de infecção real, como pacientes com pneumonia ativa, dados de cultura de outras instituições, óbito em 72 horas da cultura, cuidados paliativos ou que já recebiam terapia para SM antes do resultado da cultura.¹ O estudo abrangeu dois períodos: o pré-intervenção (“pré-nudge”) de 1º de janeiro de 2022 a 27 de janeiro de 2023, e o pós-intervenção (“pós-nudge”) de 27 de março de 2023 a 31 de dezembro de 2023.¹ No total, 94 pacientes foram incluídos, sendo 53 no grupo pré-nudge e 41 no pós-nudge.¹ A maioria dos pacientes eram homens (56,4%), apresentava doença pulmonar subjacente (64,8%) e necessitava de suporte ventilatório invasivo (74,5%).¹

A intervenção central do estudo foi a implementação de um comentário automatizado nas culturas respiratórias positivas para S. maltophilia, a partir de 27 de fevereiro de 2023.¹ O comentário era direto e conciso: “S. maltophilia é um colonizador frequente do trato respiratório. Correlação clínica para infecção é necessária. A colonização não requer tratamento antibiótico”.¹ Antes dessa intervenção, os resultados da cultura apenas indicavam o organismo, sem qualquer comentário interpretativo.¹ O processo de implementação do “nudge” foi cuidadosamente planejado, incluindo a obtenção de apoio de stakeholders chave, como a gestão de terapia intensiva e o subcomitê de stewardship antimicrobiano.¹ Além disso, um material educativo de uma página foi distribuído ao departamento de farmácia por e-mail semanalmente e no dia da implementação, sendo também compartilhado com outras equipes clínicas, como lideranças de pneumologia e terapia intensiva, residentes-chefes, infectologistas e farmacêuticos clínicos.¹

O sucesso da intervenção não pode ser atribuído apenas ao texto do “nudge”. A metodologia detalha um processo robusto de implementação que incluiu o buy-in de stakeholders, educação direcionada e comunicação ativa.¹ Isso indica que a eficácia de uma intervenção de “nudge” é amplificada quando inserida em um programa de gestão de mudanças mais amplo, que prepara o terreno, educa os profissionais e garante o alinhamento. Não se trata de uma “solução mágica” isolada, mas de uma peça-chave em uma orquestração maior de stewardship. Isso tem implicações para a replicabilidade em outros hospitais, que precisariam considerar a infraestrutura de stewardship e educação já existente.

A rigorosa definição de colonização (ausência de critérios clínicos de pneumonia ativa) e os critérios de exclusão (infecção ativa, óbito precoce, cuidados paliativos) ¹ foram cruciais para a validade do estudo. Sem essa clareza, os resultados poderiam ser questionados quanto à segurança da não-intervenção. A precisão na definição permitiu que o estudo isolasse o efeito do “nudge” especificamente na colonização, reforçando a validade interna dos achados de segurança (ausência de impacto negativo em desfechos secundários). Isso também ressalta a necessidade de protocolos clínicos bem definidos para diferenciar colonização de infecção na prática diária.

Os desfechos primários do estudo foram a proporção de pacientes que não receberam tratamento com terapia para S. maltophilia em até 72 horas após o resultado final da cultura, em pacientes colonizados.¹ A terapia ativa para SM foi definida como o uso de trimetoprim-sulfametoxazol, minociclina, levofloxacino, ciprofloxacino, eravaciclina, cefiderocol, ceftazidima-avibactam e aztreonam em resposta à cultura.¹ Os desfechos secundários incluíram tratamento com terapia para SM por ≥72 horas, tempo de internação (hospitalar e em UTI) e mortalidade intra-hospitalar por todas as causas.¹ A segurança foi avaliada pela ocorrência de eventos adversos associados a antibióticos.¹ Uma variável dependente não equivalente, a profilaxia apropriada para trombose venosa profunda (TVP), foi utilizada como controle para avaliar o padrão de cuidado geral durante o período do estudo.¹

Para a análise estatística, dados dos pacientes foram coletados do prontuário eletrônico. Estatísticas descritivas foram utilizadas para caracterizar os grupos pré e pós-intervenção.¹ Análises bivariadas (teste U de Mann-Whitney para dados contínuos e testes Qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher para dados categóricos) foram empregadas para comparar os grupos.¹ Variáveis com P < 0,2 na análise bivariada foram incluídas em um modelo de regressão logística multivariada, utilizando uma abordagem backward, stepwise, para identificar fatores independentemente associados ao desfecho primário.¹ Um P-valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.¹

4. Resultados Chave: Redução Significativa do Tratamento Desnecessário e Impacto na Segurança do Paciente

Os resultados do estudo “Say it ain’t Steno” demonstraram um impacto notável da intervenção “nudge” na prática clínica. O desfecho primário, a proporção de pacientes que não receberam tratamento com terapia para S. maltophilia em até 72 horas após o resultado da cultura, apresentou uma redução drástica no grupo pós-nudge. Enquanto apenas 13 (23,1%) dos 53 pacientes no grupo pré-nudge não receberam tratamento, essa proporção saltou para 32 (78,0%) dos 41 pacientes no grupo pós-nudge.¹ Essa diferença foi estatisticamente altamente significativa (P < 0,001), indicando uma forte associação entre o comentário “nudge” e a decisão de não iniciar antibióticos direcionados para SM.¹ Após ajuste para confundidores, a presença do “nudge” foi associada a uma chance 11 vezes maior de não receber terapia para SM (OR ajustado, 11,72; IC95%, 4,18-32,83).¹

A segurança da não-intervenção é um aspecto crucial que este estudo aborda, representando uma mudança de paradigma. O achado mais impactante é a redução massiva do tratamento desnecessário sem piora dos desfechos clínicos importantes, como tempo de internação hospitalar, tempo de internação em UTI ou mortalidade por todas as causas.¹ Não houve diferenças estatisticamente significativas nesses desfechos secundários entre os grupos pré e pós-nudge.¹ A taxa de descontinuação do tratamento de SM também foi similar entre os grupos (90% no pré-nudge vs. 89% no pós-nudge, P=1,00).¹ Isso desafia a crença inercial de que “sempre é melhor tratar” e fornece evidências robustas de que, em casos de colonização, a não-intervenção é segura e benéfica para o paciente. Este resultado é fundamental para motivar a mudança de prática, pois aborda diretamente o receio de “subtratar” e suas potenciais consequências.

O impacto direto do stewardship na redução de danos ao paciente é outro achado de grande relevância. O estudo revelou que eventos adversos associados a antibióticos (ADEs) foram alarmantemente comuns, ocorrendo em 33 (76%) dos 41 pacientes que receberam terapia para SM por 72 horas ou mais.¹ Os ADEs mais frequentes incluíram sobrecarga hídrica (44%), hiponatremia (42%), elevação da creatinina sérica (29%) e hipercalemia (12%).¹ A alta incidência de ADEs em pacientes tratados desnecessariamente demonstra que o stewardship antimicrobiano transcende a esfera da saúde pública (combate à resistência) para se tornar uma intervenção direta de segurança do paciente. Ao evitar o tratamento, o “nudge” não apenas economiza antibióticos, mas também previne complicações significativas, ampliando o valor do stewardship como uma ferramenta essencial para a qualidade e segurança do cuidado.

A variável de controle, a profilaxia apropriada para TVP, foi observada em proporções similares em ambos os grupos (94% no pré-nudge vs. 95% no pós-nudge, P=1,00).¹ Isso sugere que o padrão geral de cuidado e a adesão a outras diretrizes clínicas não foram alterados durante o período do estudo, reforçando que os resultados observados foram específicos da intervenção “nudge” para

1. maltophilia.¹

A Tabela 1 a seguir sintetiza os principais desfechos e a incidência de eventos adversos, permitindo uma visualização clara do impacto da intervenção.

Tabela 1: Comparativo de Desfechos Primários e Eventos Adversos (Pré e Pós-Nudge)

Variável	Pré-Nudge (n=53)	Pós-Nudge (n=41)	P-valor
Não tratamento com terapia para S. maltophilia em 72h (n, %)	13 (23,1%)	32 (78,0%)	<0,001
Eventos Adversos Associados a Antibióticos (em pacientes tratados por ≥72h, n=41)
Sobrecarga hídrica (n, %)	–	18 (44%)	–
Hiponatremia (n, %)	–	17 (42%)	–
Elevação de SCr (n, %)	–	12 (29%)	–
Hipercalemia (n, %)	–	5 (12%)	–
Desfechos Secundários (Mediana ou n, %)
Tempo de Internação Hospitalar (dias)	24 (10-49)	16 (8-29)	0,370
Tempo de Internação em UTI (dias)	15 (2-35)	11 (3-25)	0,404
Mortalidade Intra-Hospitalar por Todas as Causas (n, %)	11 (21%)	7 (18%)	0,694

Fonte: Adaptado de Boettcher et al., 2025.¹

5. Conclusões dos Autores e Implicações para o Stewardship Antimicrobiano

Os autores do estudo concluíram que a implementação de um comentário “nudge” direcionado para Stenotrophomonas maltophilia esteve associada a uma redução significativa no tratamento desnecessário de pacientes colonizados, inclusive em uma alta proporção de pacientes que necessitavam de ventilação mecânica invasiva.¹ Importante ressaltar que essa redução não comprometeu os desfechos clínicos secundários, como tempo de internação hospitalar, tempo de internação em UTI ou mortalidade intra-hospitalar, que permaneceram similares entre os grupos.¹ Além disso, os autores destacaram a alta frequência de eventos adversos associados a antibióticos (ADEs) em pacientes que receberam tratamento para colonização por SM por mais de 72 horas.¹

Este estudo reforça a importância das iniciativas de stewardship diagnóstico, como os “nudges” microbiológicos, para preservar terapias antimicrobianas inovadoras para infecções verdadeiras e para orientar os profissionais de saúde na prestação de cuidados baseados em evidências.¹ Os achados contribuem para o crescente corpo de evidências que sugere que os comentários “nudge” em microbiologia são intervenções eficazes, de processo enxuto, que melhoram a otimização do uso de antibióticos.¹

Um aspecto crucial apontado pelos autores é a clareza da mensagem do “nudge” (“Colonização não requer tratamento antibiótico”).¹ Esta diretriz direta e inequívoca aprimora a utilidade das intervenções de “nudge”, especialmente em comparação com aquelas que também fornecem orientações clínicas mais complexas para indicações de tratamento. A simplicidade e a diretividade do “nudge” minimizam a carga cognitiva do profissional e reduzem a margem para a “mentalidade do porque está lá”, otimizando a adesão à prática baseada em evidências.

O “nudge” é uma ferramenta de stewardship diagnóstico poderosa, atuando no que é chamado de “Momento 1” da decisão clínica: “Meu paciente precisa de antibióticos?”.⁶ Ao influenciar a interpretação de um resultado de cultura neste estágio inicial, o “nudge” atua na raiz do problema, evitando o início de terapias desnecessárias. Isso é mais eficiente do que tentar desescalar ou interromper um tratamento já iniciado, o que pode ser mais desafiador devido à inércia terapêutica. O estudo também contribui para o campo em evolução do manejo da colonização, definindo claramente que culturas respiratórias assintomáticas de S. maltophilia não exigem tratamento.¹

6. Fatores Limitantes e Possíveis Confundidores: Uma Análise Crítica

Apesar dos resultados promissores, os autores reconhecem diversas limitações e possíveis fatores de confusão que merecem consideração na interpretação dos achados.

Limitações do Estudo:

• Classificação Incorreta: Embora definições robustas e objetivas para colonização tenham sido empregadas, a natureza da documentação em prontuários médicos pode levar a uma possível classificação incorreta de pacientes.¹
• Tamanho do Estudo e Abordagem Analítica: Os autores sugerem que uma avaliação mais robusta seria garantida com um estudo confirmatório maior, incluindo medidas adicionais de pontos no tempo e análise de regressão segmentada, para medir o impacto da intervenção com maior precisão.¹
• Não Avaliação da Falha de Tratamento de Infecção Ativa: O estudo não avaliou se o comentário “nudge” poderia ter levado à falha no tratamento de infecções ativas por S. maltophilia, um aspecto que os autores identificam como uma importante direção para trabalhos futuros.¹
• Superestimação do Efeito: O desenho quase-experimental utilizado pode ter superestimado o tamanho do efeito associado a esta intervenção.¹
• Generalização: Os achados podem ter aplicabilidade limitada a outras instituições, uma vez que o “nudge” implementado faz parte de uma série de esforços de stewardship já existentes no sistema Henry Ford Health.¹

Possíveis Confundidores:

• Desenvolvimento da Prática Profissional e Regressão à Média: Os resultados podem ter sido influenciados pelo desenvolvimento natural da prática clínica ao longo do tempo ou pelo fenômeno de regressão à média, onde resultados extremos tendem a se aproximar da média em medições subsequentes.¹
• Variável Dependente Não Equivalente (Profilaxia de TVP): Embora a profilaxia de TVP tenha sido utilizada para avaliar o padrão de cuidado geral, os autores reconhecem que pode não ser uma medida ideal de tendências seculares devido a padrões de prática específicos em unidades de terapia intensiva.¹
• Recursos do Programa de Stewardship: A observação de que o programa de stewardship antimicrobiano sofreu reduções significativas em sua equipe ou recursos durante o período do estudo sugere que o desenvolvimento das práticas cínicas é improvável como um confundidor principal. No entanto, essa mudança nos recursos pode, por si só, ser um fator externo influenciador nas tendências de prescrição.¹

A natureza quase-experimental do estudo é uma limitação inerente a muitas intervenções de stewardship no mundo real, onde um ensaio clínico randomizado e controlado pode ser inviável ou antiético. Contudo, o reconhecimento explícito dessas limitações (como falhas na classificação, tamanho da amostra e possível superestimação do efeito) e a proposição de estudos futuros mais robustos demonstram um compromisso com o rigor científico.¹ Isso reforça a credibilidade do estudo e serve como um modelo para a pesquisa de implementação, que busca equilibrar a agilidade na aplicação de intervenções com a necessidade de evidências sólidas.

A discussão sobre confundidores como a maturação da prática e a adequação da variável de controle (profilaxia de TVP) revela a dificuldade em isolar o efeito puro de uma intervenção comportamental.¹ Mudanças na prática clínica são multifatoriais. Embora o estudo tenha tentado controlar isso, a autocrítica metodológica é valiosa, pois incentiva os leitores a uma interpretação cautelosa e a considerarem a interconexão de fatores na implementação de programas de stewardship. Isso sugere que o sucesso não reside apenas no “nudge” em si, mas no ecossistema de stewardship em que ele está inserido.

7. Recomendações para a Prática Clínica e Direções Futuras da Pesquisa

Com base nos achados e na análise crítica, os autores propõem recomendações claras para a prática clínica e direções para futuras pesquisas, que são essenciais para o avanço do stewardship antimicrobiano.

Recomendações dos Autores para a Prática Clínica:

• Intervenções Microbiológicas Direcionadas: O estudo destaca a eficácia de intervenções microbiológicas direcionadas para guiar o manejo de culturas respiratórias em pacientes colonizados por S. maltophilia.¹ Isso sugere que tais intervenções são ferramentas valiosas na prática clínica.
• Método de Comunicação Simples e Reproduzível: O comentário “nudge” é apresentado como um método de comunicação simples e reproduzível para programas de stewardship antimicrobiano, facilitando sua implementação em diversos contextos clínicos.¹
• Retenção do Tratamento Antibiótico Desnecessário: Os resultados apoiam a prática de reter o tratamento antibiótico desnecessário em pacientes colonizados, especialmente dada a alta incidência de eventos adversos associados a antibióticos observados naqueles que receberam tratamento para colonização por SM.¹
• Iniciativas de Stewardship Diagnóstico: Há uma ênfase na pontualidade e necessidade de iniciativas de stewardship diagnóstico, como os “nudges” microbiológicos, para preservar terapias antimicrobianas e guiar os profissionais na entrega de cuidados baseados em evidências.¹
• Comunicação Clara sobre Colonização: A clareza da afirmação “colonização não requer tratamento antibiótico” é um refinamento que melhora a utilidade das intervenções de “nudge”, indicando que orientações diretas são benéficas na prática clínica.¹
• Culturas Respiratórias Assintomáticas: O estudo contribui para o campo do manejo da colonização, definindo claramente que culturas respiratórias assintomáticas de S. maltophilia não exigem tratamento.¹

Recomendações dos Autores para Trabalhos Futuros:

• Estudo Confirmatório Maior: Sugere-se a realização de um estudo confirmatório maior, com medições adicionais em diferentes pontos no tempo e análise de regressão segmentada, para avaliar o impacto da intervenção com maior precisão.¹
• Avaliação da Falha de Tratamento de Infecção Ativa: É crucial investigar se o comentário “nudge” pode levar os clínicos a não tratar infecções ativas por S. maltophilia, um aspecto não avaliado no estudo atual.¹
• Aprimoramento da Eficácia dos “Nudges”: Futuros estudos devem buscar aprimorar a eficácia das intervenções de “nudge” no manejo da colonização.¹
• Diversificação dos Programas de Stewardship: Recomenda-se promover a diversificação dos programas de stewardship por meio do aproveitamento dos prontuários eletrônicos.¹

Comentários Adicionais:

A aplicabilidade do “nudge” não se limita a S. maltophilia. Sua eficácia pode ser explorada para outros patógenos colonizadores, como na bacteriúria assintomática ou na presença de Candida spp. em urina, onde o tratamento desnecessário é comum. O potencial da inteligência artificial (IA) e da análise de dados para identificar padrões de colonização versus infecção e personalizar “nudges” é imenso. A combinação de “nudges” com IA e machine learning pode permitir a criação de alertas mais inteligentes e personalizados, que não apenas informam, mas também aprendem com os padrões de prescrição e os desfechos dos pacientes. Isso move o stewardship para uma era de medicina de precisão, onde as intervenções são adaptadas ao contexto clínico específico e ao comportamento do prescritor. Além disso, a educação continuada e o feedback aos profissionais são elementos cruciais para a sustentabilidade dessas intervenções.

A recomendação de “diversificar programas de stewardship alavancando prontuários eletrônicos” aponta para o futuro da área.¹ Os “nudges” são um exemplo de intervenção digital que pode ser incorporada em sistemas de suporte à decisão clínica (CDSS). A sugestão de um estudo confirmatório maior e a avaliação da falha no tratamento de infecções ativas sublinham que as intervenções de  stewardship não são estáticas.¹ Elas exigem monitoramento contínuo, avaliação de impacto e adaptação. O sucesso inicial de um “nudge” pode diminuir com o tempo (fenômeno de “fadiga de alerta”). Portanto, a pesquisa futura deve focar não apenas na eficácia inicial, mas na sustentabilidade e na capacidade de evolução das intervenções, garantindo que permaneçam relevantes e eficazes em um cenário microbiológico e clínico em constante mudança.

8. Panorama da Literatura: Artigos Relacionados e o Contexto Brasileiro

A compreensão do manejo da colonização por Stenotrophomonas maltophilia e a aplicação de estratégias de stewardship antimicrobiano são temas amplamente discutidos na literatura científica. A pesquisa bibliográfica revela a sinergia entre o stewardship antimicrobiano e o stewardship diagnóstico.⁶ O sucesso do stewardship antimicrobiano não depende apenas da otimização da prescrição, mas também da otimização do processo diagnóstico. O “nudge” para S. maltophilia é um exemplo perfeito dessa sinergia, pois atua na interpretação do diagnóstico para influenciar a decisão terapêutica. Isso sugere que os programas de stewardship devem expandir seu foco para incluir estratégias de stewardship diagnóstico de forma mais proeminente, integrando laboratórios e clínicos na mesma missão de uso racional.

A seguir, são apresentados artigos relevantes encontrados nas bases de dados especificadas, com foco na colonização por S. maltophilia, stewardship antimicrobiano e diagnóstico, e intervenções comportamentais, incluindo o contexto brasileiro.

Artigos do www.ccih.med.br:

• CCIH. Stewardship de antimicrobianos: gerenciando o uso dos antimicrobianos para salvar vidas. Disponível em: https://www.ccih.med.br/stewardship-de-antimicrobianos-gerenciando-o-uso-dos-antimicrobianos-para-salvar-vidas/.
  • Resumo: Este artigo define os Programas de Stewardship Antimicrobiano (PSA) como a gestão de todos os antimicrobianos em instituições de saúde. Enfatiza a responsabilidade coletiva na preservação dos antimicrobianos existentes e discute mecanismos de resistência, como as carbapenemases (KPC, NDM, OXA-48).²
• CCIH. Antimicrobial Stewardsip: uma estratégia para o uso racional dos antimicrobianos. Disponível em: https://www.ccih.med.br/antimicrobial-stewardsip-uma-estrategia-para-o-uso-racional-dos-antimicrobianos/.
  • Resumo: Aborda a importância da gestão de antimicrobianos para o uso racional, visando combater a resistência.²
• CCIH. Live sobre como implantar um programa de controle de antimicrobianos (Antimicrobial Stewardship). Disponível em: https://www.ccih.med.br/live-sobre-como-implantar-um-programa-de-controle-de-antimicrobianos-antimicrobial-stewardship/.
  • Resumo: Conteúdo focado na implementação prática de programas de controle de antimicrobianos.²
• CCIH. Stewardship de antibióticos: princípios e práticas. Disponível em: https://www.ccih.med.br/stewardship-de-antibioticos-principios-e-praticas/.
  • Resumo: Detalha os princípios e as práticas essenciais para o stewardship de antibióticos.²
• CCIH. Cursos Express: Stewardship de Antimicrobianos: da Estruturação à Prática. Disponível em: https://www.ccih.med.br/cursos-mba/cursos-express-stewardship-de-antimicrobianos-da-estruturacao-a-pratica/.
  • Resumo: Curso que aborda a estruturação de programas de stewardship, conceitos de microbiologia clínica (microrganismos, mecanismos de resistência, antibiogramas), gestão de métodos diagnósticos e melhores práticas em antibioticoterapia hospitalar e comunitária.⁸

Os artigos do CCIH demonstram que o Brasil já está engajado na discussão e implementação de programas de stewardship. No entanto, a realidade local, com desafios específicos de resistência (como as carbapenemases) e recursos, exige que as intervenções como o “nudge” sejam adaptadas e validadas para o contexto brasileiro.² A discussão sobre a diversidade fenotípica de

1. maltophilia em pacientes com fibrose cística ⁵ também destaca a complexidade microbiológica que pode influenciar a interpretação clínica e a necessidade de conhecimento local para a aplicação de diretrizes. Isso transforma a replicação de estudos em uma oportunidade de pesquisa e desenvolvimento de soluções customizadas.

Artigos de Outras Bases (PubMed, BVSalud, ScienceDirect, JHI, ICHE):

• MONARDO, R. et al. How do I manage a patient with Stenotrophomonas maltophilia infection? Current Opinion in Infectious Diseases, 2025. DOI: 10.1016/j.cmi.2025.04.031. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2025.04.031
  • Resumo: Esta revisão aborda os desafios no diagnóstico e tratamento de infecções por S. maltophilia, destacando a falta de indicações padronizadas para diferenciar colonização de infecção e a ausência de ensaios clínicos randomizados para otimizar o tratamento.⁹
• CARBONELL, N.; OLTRA, M. R.; CLARI, M. Á. Stenotrophomonas maltophilia: The Landscape in Critically Ill Patients and Optimising Management Approaches. Antibiotics, v. 13, n. 7, p. 577, 2024. DOI: 10.3390/antibiotics13070577. Disponível em: https://doi.org/10.3390/antibiotics13070577.
  • Resumo: Revisão sobre S. maltophilia em pacientes críticos, cobrindo epidemiologia, desafios diagnósticos, taxas de resistência e manejo. Destaca o potencial patogênico da SM em infecções graves (pneumonia, BSI) e a crescente resistência a drogas de primeira linha, necessitando reavaliação das abordagens de stewardship.⁴
• POMPILIO, A. et al. Stenotrophomonas maltophilia Phenotypic and Genotypic Diversity during a 10-year Colonization in the Lungs of a Cystic Fibrosis Patient. Frontiers in Microbiology, v. 7, p. 1551, 2016. DOI: 10.3389/fmicb.2016.01551. Disponível em: https://doi.org/10.3389/fmicb.2016.01551.
  • Resumo: Estudo que investigou a adaptação de S. maltophilia em pulmões de pacientes com fibrose cística, revelando populações complexas e dinâmicas com aumento da taxa de crescimento, mas diminuição da formação de biofilme e virulência/patogenicidade ao longo do tempo, acompanhada por aumento da resistência a antibióticos.⁵
• IMPROVING antimicrobial use through better diagnosis: The relationship between diagnostic stewardship and antimicrobial stewardship. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2023. Disponível em: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/improving-antimicrobial-use-through-better-diagnosis-the-relationship-between-diagnostic-stewardship-and-antimicrobial-stewardship/A02A97D1517AE6EF27448D7307EEC2E2.
  • Resumo: Explora como o stewardship diagnóstico otimiza o uso de antibióticos, garantindo o teste certo para o paciente certo. Destaca o “Momento 1” da decisão clínica, onde “nudges” são cruciais para influenciar a prescrição.⁶
• PRINCIPLES of diagnostic stewardship: A practical guide from the Society for Healthcare Epidemiology of America Diagnostic Stewardship Task Force. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2023. Disponível em: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/principles-of-diagnostic-stewardship-a-practical-guide-from-the-society-for-healthcare-epidemiology-of-america-diagnostic-stewardship-task-force/324C90B8F54885D28CC9218433901E0A.
  • Resumo: Define stewardship diagnóstico e seus objetivos. Detalha as etapas do processo diagnóstico e como intervenções como os “nudges” podem ser eficazes na fase de decisão do teste pelo clínico.⁷

9. Considerações Finais: O Papel da Inovação e da Conscientização no Combate à Resistência

O estudo sobre o “nudge” microbiológico para Stenotrophomonas maltophilia representa um marco significativo na otimização do uso de antimicrobianos e no combate à resistência. Os achados demonstram de forma inequívoca que uma intervenção simples e bem comunicada pode levar a uma redução drástica no tratamento desnecessário de colonizações, sem comprometer a segurança do paciente e, de fato, mitigando os riscos de eventos adversos associados a antibióticos.¹

A transformação do stewardship de uma obrigação para uma oportunidade de inovação é evidente. Tradicionalmente, o stewardship pode ser percebido como um conjunto de restrições. No entanto, este estudo e a literatura relacionada demonstram que ele é uma área fértil para a inovação, especialmente através de intervenções comportamentais e digitais.¹ A capacidade de alcançar resultados significativos com uma intervenção de baixo custo e alta replicabilidade, como o “nudge”, deve inspirar a busca por soluções criativas e eficientes, transformando o desafio da resistência em uma oportunidade para otimizar processos e melhorar a qualidade do cuidado de forma sustentável.

O legado da evidência na mudança de paradigmas clínicos é o cerne desta discussão. A transição da “mentalidade do porque está lá” para a prática de “não tratar quando é colonização” é um exemplo claro de mudança de paradigma impulsionada por evidências robustas.¹ Este relatório não apenas informa sobre um estudo, mas busca ser um catalisador para essa mudança, instruindo e motivando. O legado do estudo “Say it ain’t Steno” é a prova de que a pesquisa rigorosa, mesmo em um cenário de mundo real, pode fornecer a base para decisões clínicas mais seguras e eficazes, contribuindo para a longevidade dos antimicrobianos e a saúde dos pacientes.

É imperativo que profissionais de saúde, gestores hospitalares e pesquisadores abracem o stewardship antimicrobiano e diagnóstico como uma prioridade inegociável. A colaboração multidisciplinar, aliada ao uso inteligente de ferramentas digitais, como os “nudges” integrados em prontuários eletrônicos, é fundamental para otimizar a prática clínica. A conscientização sobre os perigos do uso indiscriminado de antibióticos e o potencial de intervenções comportamentais para mitigar esses riscos deve ser amplamente difundida. Continuar investindo em pesquisa, implementação e adaptação de estratégias de stewardship é o caminho para garantir que as futuras gerações possam contar com a eficácia dos antimicrobianos.

10. Referências Bibliográficas

BOETTCHER, S. R. et al. Say it ain’t Steno: a microbiology nudge comment leads to less treatment of Stenotrophomonas maltophilia respiratory colonization. Infection Control & Hospital Epidemiology, v. 46, p. 66-70, 2025. DOI: 10.1017/ice.2024.195. Disponível em: https://doi.org/10.1017/ice.2024.195.

CARBONELL, N.; OLTRA, M. R.; CLARI, M. Á. Stenotrophomonas maltophilia: The Landscape in Critically Ill Patients and Optimising Management Approaches. Antibiotics, v. 13, n. 7, p. 577, 2024. DOI: 10.3390/antibiotics13070577. Disponível em: https://doi.org/10.3390/antibiotics13070577.

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CCIH. Live sobre como implantar um programa de controle de antimicrobianos (Antimicrobial Stewardship). Disponível em: https://www.ccih.med.br/live-sobre-como-implantar-um-programa-de-controle-de-antimicrobianos-antimicrobial-stewardship/. Acesso em: 20 fev. 2025.

CCIH. Stewardship de antimicrobianos: gerenciando o uso dos antimicrobianos para salvar vidas. Disponível em: https://www.ccih.med.br/stewardship-de-antimicrobianos-gerenciando-o-uso-dos-antimicrobianos-para-salvar-vidas/. Acesso em: 20 fev. 2025.

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IMPROVING antimicrobial use through better diagnosis: The relationship between diagnostic stewardship and antimicrobial stewardship. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2023. Disponível em: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/improving-antimicrobial-use-through-better-diagnosis-the-relationship-between-diagnostic-stewardship-and-antimicrobial-stewardship/A02A97D1517AE6EF27448D7307EEC2E2. Acesso em: 20 fev. 2025.

MONARDO, R. et al. How do I manage a patient with Stenotrophomonas maltophilia infection? Current Opinion in Infectious Diseases, 2025. DOI: 10.1016/j.cmi.2025.04.031. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2025.04.031.

POMPILIO, A. et al. Stenotrophomonas maltophilia Phenotypic and Genotypic Diversity during a 10-year Colonization in the Lungs of a Cystic Fibrosis Patient. Frontiers in Microbiology, v. 7, p. 1551, 2016. DOI: 10.3389/fmicb.2016.01551. Disponível em: https://doi.org/10.3389/fmicb.2016.01551.

PRINCIPLES of diagnostic stewardship: A practical guide from the Society for Healthcare Epidemiology of America Diagnostic Stewardship Task Force. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2023. Disponível em: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/principles-of-diagnostic-stewardship-a-practical-guide-from-the-society-for-healthcare-epidemiology-of-america-diagnostic-stewardship-task-force/324C90B8F54885D28CC9218433901E0A.

 

11. Sinopse comentada por:

Antonio Tadeu Fernandes:

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