A Sociedade de Epidemiologia de Serviços de Saúde dos Estados Unidos (SHEA) colocou as seguintes metas fundamentais do controle de infecção e da epidemiologia hospitalar: proteger os pacientes; proteger outros ocupantes dos serviços de saúde; e, quando possível, fazer um gerenciamento custo-efetivo das ações. Segundo os autores, naquele País, houve um aumento acentuado dos custos com saúde nos últimos 35 anos (texto escrito em 2001), provocando nas últimas duas décadas o desenvolvimento do gerenciamento dos cuidados assistenciais, primariamente como um método para controle de custos.

Isto vem causando frustração em muitos aspectos para pacientes, profissionais e gestores da saúde, mas a captação prospectiva de recursos (sistemas de pacotes por procedimentos) tem sido um grande incentivo para os hospitais aplicarem princípios custos-efetivos do controle de infecção.

Segundo Haley afirmou em 1987, “95,0% dos custos obtidos da prevenção do controle de infecção representam ganho financeiro para o hospital”. Assim, justifica-se que o foco em custos e em considerações econômicas apresenta oportunidade para os controladores de infecção. Logo, é essencial que estes profissionais compreendam a linguagem da gestão dos serviços de saúde e neste aspecto, análise de custo-efetividade deve subsidiar decisões. Isto é importante porque os recursos são escassos, escolhas devem ser feitas,  a eficácia e a eficiência têm de ser avaliadas nas decisões.

Tradicionalmente a avaliação de novas intervenções inclui: segurança (se os efeitos adversos são aceitáveis), eficácia (pode ser feito) e efetividade (resultado). Entretanto, segundo os autores, por razões econômicas, não podemos aplicar todos os recursos disponíveis em cada paciente. Assim, o conceito de eficiência, baseado em aspectos econômicos, deve ser considerado para decisões sobre novas intervenções. A análise da eficiência de uma conduta auxilia na resposta se o seu custo adicional agrega benefício. Existem vários abordagens econômicas que podem ser empregadas, destacando-se redução do custo, custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefício.

A análise de redução de custos determina a alternativa mais barata que não afete o resultado clínico. Entretanto, como as consequências clínicas de diferentes intervenções raramente são equivalentes, este método de análise sofre limitações. A análise custo-efetividade relaciona o custo adicional com os resultados alcançados. Desta forma pode-se calcular o investimento para determinado benefício. Nesta análise, sistematiza-se a comparação do custo com o resultado. Se uma opção é mais barata e mais efetiva, ela é chamada dominante e a outra prática deve ser abandonada. Segundo os autores, quando uma alternativa é mais cara e apresenta melhores respostas é necessária análise custo-efetividade para saber se o investimento compensa, sob o ponto de vista econômico. Esta avaliação pode ser empregada quando comparamos duas alternativas disponíveis, que apresentam a mesmo resultado clínico. Os autores citam como exemplo a comparação de cateteres vasculares ou urinários convencionais, com os impregnados com antimicrobianos.

A análise de custo-utilidade incorpora a preferência do paciente por determinado resultado do atendimento. Este tipo de avaliação é indicado quando a diferença entre as alternativas não está relacionada à mortalidade do paciente, mas sim ao seu bem-estar (por exemplo dor, sequelas, conforto). O resultado é expresso em custo ajustado por qualidade de vida, sendo esta obtida a partir da opinião do próprio paciente. A análise custo-benefício quantifica tanto o custo como o benefício em unidades monetárias. Segundo os autores, infelizmente é difícil mensurar em moeda o valor da prevenção de um caso de infecção hospitalar, o que limita bastante esta avaliação.

Segundo os autores, a avaliação econômica das intervenções em saúde depende de fortes evidências quanto à efetividade dos benefícios e dos riscos. Neste aspecto os ensaios clínicos multicêntricos, rigorosamente desenhados, são considerados o padrão ouro. Porém, algumas avaliações econômicas necessitam de estudos de meta-análise para calcular o efeito da intervenção. A meta-análise é uma abordagem quantitativa que combina sistematicamente resultados de pesquisas prévias com o objetivo de chegar a novas conclusões. Para isso, são realizados cálculos estatísticos a partir do resultado dos estudos primários. Geralmente estes estudos trazem em seu resumo a probabilidade do sucesso do tratamento em uma análise de custo-efetividade. Infelizmente, existem poucos exemplos de estudos de meta-análise com avaliação de custo-efetividade para as intervenções de prevenção das infecções hospitalares.

Uma observação interessante que os autores enfatizam, é que qualquer análise que envolve custos está sujeita a variações locais. O preço de determinada intervenção pode variar pelo valor despendido para sua aquisição e até para sua realização, pois o custo da mão de obra pode ter diferença acentuada. Portanto, idealmente os valores devem ser adaptados à economia local, para subsidiar a decisão.

Geralmente as decisões a respeito de investimento em prevenção e controle das infecções hospitalares são tomadas pela direção do hospital e habitualmente são focadas  apenas no período de hospitalização, sem incorporar custos e sequelas observadas após a alta do paciente. Além disso, inúmeras barreiras comprometem o uso rotineiro da análise econômica das ações do controle de infecção. A primeira delas diz respeito à terminologia habitualmente empregada. Geralmente procura-se justificar uma intervenção como sendo custo-efetiva, o que tecnicamente indicaria a quantidade de dinheiro empregada adicionalmente para se ter um benefício clínico. Entretanto, no controle de infecção queremos avaliar a economia obtida a partir de uma intervenção, o que é difícil de ser calculado. Outro problema é que muitas vezes é difícil atribuir aos casos de infecção hospitalar o aumento da morbidade, mortalidade e dos custos, isto porque as infecções hospitalares acometem geralmente os pacientes de maior risco, que já teriam maior probabilidade de morbidade, mortalidade e permanência hospitalar. O desafio é a análise econômica do impacto das infecções hospitalares nestes pacientes. Existem dois métodos para avaliação econômica: modelo analítico de decisão e análise econômica ao longo de um ensaio clínico.

O modelo de decisão analítica é habitualmente empregado em economia. O passo inicial é a criação no computador de uma árvore de decisões, focada nas escolhas que devem ser feitas, suas consequências econômicas e clínicas, até se chegar a um determinado resultado. As estimativas dos efeitos devem empregar as evidências científicas acumuladas e, na ausência destas, a opinião de especialistas. A estimativa dos custos é pobremente definida para as distintas intervenções relacionadas às infecções hospitalares. Além disso, muitos estudos foram realizados em décadas passadas, nas quais o impacto econômico era diferente. Assim, muitas informações dependem da opinião de especialistas sobre o impacto econômico das intervenções, o que geralmente é problemático.

O principal objetivo dos ensaios clínicos é o estudo da eficácia de uma intervenção, sendo raramente avaliada sua eficiência. Segundo os autores, seria importante integrar a análise econômica nos ensaios clínicos, uma vez que muita tecnologia foi difundida largamente antes da avaliação de sua eficiência. Assim, esses estudos poderiam ser uma oportunidade para incorporar a análise econômica. Os autores citam algumas recomendações para incorporação desta análise nos ensaios clínicos: o desenho do estudo deve ser discutido com um economista da saúde antes do seu início; no cálculo do tamanho da amostra deve ser incluída a necessidade de conclusões sobre o componente econômico; deve-se sempre ter em mente que o protocolo é bem mais rígido do que a prática clínica, geralmente implicando em maiores custos; é importante relatar os recursos e custos separadamente para possibilitar serem recalculados em diferentes regiões e países (já explicamos anteriormente).

Segundo os autores, existem questões preliminares para estudar ou realizar uma análise econômica de custo-efetividade: a pergunta está claramente definida? Todas as alternativas foram avaliadas? A efetividade da intervenção foi estabelecida? Foram identificados todos os custos e consequências importantes de cada alternativa? Existe incerteza quanto à avaliação adequada das alternativas?

Os autores concluem o artigo enfatizando a importância da análise econômica para a assistência à saúde e particularmente para o controle de infecção. Citam Wenzel “o futuro dos programas de controle de infecção dependerá da inovação e criatividade constante daqueles que atuam na área….nós acreditamos na relação entre aqueles que estudam economia da saúde e as pesquisas em serviços de saúde”. Finalizando, os autores afirmam “a avaliação econômica e as pesquisas em serviços de saúde continuam a ter um papel crescente na assistência e será vital para os controladores de infecção realizar parcerias com profissionais de diversas áreas para fornecer informações aos gestores, apoiando as melhores escolhas. Nós e nossos pacientes dependemos disso”.

 

Fonte: Saint S, Chenoweth C, Fendrick AM. The role of economic evaluation in infection control. Am J Infec Control 2001; 29:338-344.

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes em 18 de abril de 2008.


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