Aprenda a investigar eventos adversos na prática real, do relato à causa-raiz, utilizando ferramentas como Protocolo de Londres e Diagrama de Ishikawa.

⚠️ Durante esta live tivemos um problema técnico com o áudio.
Para facilitar o acompanhamento do conteúdo, recomendamos que você ative as legendas automáticas do YouTube.

SuperAção | TV CCIH+

📅 Terça | 03/03

⏰ 20h | Ao vivo no YouTube e Redes Sociais

👩‍🏫 Professora convidada: Enfª. Dionisia Oliveira

🎙️ Moderação: Professor Tadeu Fernandes e Enf. Karine Oliveira

📌 Tema: Investigação de Eventos Adversos na Prática Real: do relato à causa-raiz

🔎 Vamos discutir: ✔️ Como estruturar uma investigação que realmente gera aprendizado

✔️ Diferença entre análise superficial e causa-raiz

✔️ Principais falhas que enfraquecem a investigação de eventos

✔️ Como transformar eventos adversos em melhoria real dos processos

✔️ Interfaces entre NSP, SCIH e liderança assistencial

🎓 Com certificado de participação

✨ Uma amostra da metodologia aplicada nos cursos do Instituto CCIH+

👉 Atualização essencial para quem atua com segurança do paciente, qualidade e prevenção de riscos.

Introdução

O vídeo apresenta uma aula detalhada ministrada pela enfermeira Dionísia Oliveira sobre a Investigação de Eventos Adversos na Prática Real. A discussão foca na transição de uma análise superficial para uma análise de causa-raiz profunda, essencial para a segurança do paciente e a melhoria contínua dos processos assistenciais. A palestrante aborda a importância da cultura de segurança não punitiva, onde o foco recai sobre “o que aconteceu” e não sobre “quem errou”. São detalhadas metodologias fundamentais como o Protocolo de Londres, os Cinco Porquês, o Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe) e o ciclo PDCA. Além disso, o conteúdo explora a classificação de incidentes (Near Miss, Evento Adverso, Evento Sentinela) e a importância do apoio à “segunda vítima”, o profissional envolvido no evento.

FAQ- Investigação de Eventos Adversos na Prática Real: do relato à causa-raiz

1. O que é um evento adverso e como ele se diferencia de incidente sem dano e quase erro (quase erro)?

Evento adverso é um incidente que resulta em dano ao paciente, decorrente do cuidado com a saúde e não da evolução natural da doença, podendo ser evitável ou progressivo. Incidente sem dano é aquele que atinge o paciente, mas não causa sinais, sintomas ou perda funcional relevante; já o quase erro (quase erro) é uma situação em que o erro ocorreu, mas foi interceptado antes de atingir o paciente. A adequada distinção entre esses conceitos é fundamental para a vigilância, priorização de análises de causa raiz e notificação aos sistemas de informação como o Notivisa. Para aprofundar o tema, veja:https://www.ccih.med.br/gestao-de-riscos-em-saude/e a live “Investigação de Eventos Adversos na Prática Real: do relato à causa-raiz”: https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.​

2. Quais são os benefícios de uma cultura de segurança não punitiva para a investigação de eventos adversos?

Uma cultura de segurança não punitiva deslocando o foco de “quem errou” para “o que aconteceu e como aconteceu”, estimulando o relato voluntário e honesto dos incidentes e quase erros. Ao reduzir o medo de proteção, aumenta-se o número e a qualidade das notificações, permitindo identificar fragilidades de processo e implantar barreiras sistêmicas mais eficazes. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes da Anvisa, OMS e de programas de acreditação como JCI e ONA, que enfatizam confiança, notificação e melhoria contínua como pilares da segurança. Sobre cultura de segurança aplicada à prática, ver:https://www.ccih.med.br/seguranca-em-saude-como-transformar-o-guia-da-anvisa-em-resultados-reais-na-sua-instituicao/e a aula completa em: https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.​

3. Quais métodos estruturados posso utilizar para análise de causa raiz de eventos adversos na prática hospitalar?

Na prática, destacam-se o Protocolo de Londres, a técnica dos Cinco Porquês, o Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe) e o ciclo PDCA/PDSA como métodos centrais para análise estruturada. O Protocolo de Londres orienta revisão detalhada do prontuário, entrevistas estruturadas, supervisão da cronologia do evento, identificação de fatores contribuintes e elaboração de plano de ação. O Diagrama de Ishikawa permite mapear causas relacionadas à estrutura, fatores humanos, condições clínicas do paciente, método, recursos materiais e comunicação, facilitando a priorização de ações sistêmicas. Para conhecer aplicações práticas em quedas, erros de medicação e outros eventos, consulte: https://www.ccih.med.br/investigacao-de-eventos-adversos-na-pratica-real-do-relato-a-causa-raiz/ (quando disponível) e o vídeo:https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0, além do caderno da Anvisa sobre gestão de riscos e investigação de eventos adversos: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude.pdf.​

4. Em quais situações devo priorizar a aplicação de análise de causa raiz completa (por exemplo, Protocolo de Londres) em vez de uma análise mais simples?

Uma análise de causa raiz completa deve ser priorizada em eventos com dano moderado ou grave, eventos sentinela, óbitos inesperados e situações de grande repercussão ética, legal ou reputacional. Também é indicado quando há recorrência de um mesmo tipo de evento, mesmo após ações corretivas iniciais, indicando falhas sistêmicas não identificadas por análises superficiais. Já eventos de menor impacto podem ser tratados com ferramentas mais rápidas, como Cinco Porquês, desde que se garanta algum grau de análise de causas e plano de ação. Sobre critérios práticos de priorização, ver ao vivo:https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0e o material da Anvisa: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude.pdf.​

5. Como conduzir entrevistas com profissionais envolvidos em um evento adverso sem gerar clima de culpa ou medo?

As entrevistas devem ocorrer em local privativo, acolhedor e em local em que o profissional não esteja executando cuidado direto, reforçando desde o início que o objetivo é aprender com o evento e não punir indivíduos. É importante explicar o propósito da entrevista, garantir a confidencialidade (inclusive em relação ao uso das informações em relatórios) e permitir que o profissional visite acompanhado se desejar. Estruturar uma conversa com perguntas abertas (por exemplo, “gostaria de ouvir seu relato sobre o ocorrido” e “o que poderia ter sido diferente para evitar o evento”) favorecendo a identificação de ações inseguras e fatores contribuintes sem juízo de valor. Exemplos de roteiro e postura do entrevistador podem ser observados na discussão da prática real na live:https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0e em experiências descritas em: https://www.ccih.med.br/investigacao-de-eventos-adversos-na-pratica-real-do-relato-a-causa-raiz/.​

6. Quais são os principais fatores contribuintes para serem avaliados na análise de eventos adversos?

A experiência mostra recorrência de fatores em seis grandes grupos: estrutura (ambiente físico, disponibilidade de insumos e equipamentos), fatores humanos (conhecimento, fadiga, carga de trabalho), condições clínicas do paciente, método (protocolos, rotinas), recursos e comunicação. Muitas análises demonstram predomínio de falhas sistêmicas (processos, organização, ambiente) sobre falhas puramente individuais, especialmente em quedas e erros de medicação. Comunicações incompletas ou equivocadas, ausência de protocolos bem descritos, treinamentos insuficientes e fragilidades em sistemas informatizados (por exemplo, cadastro, prescrição, verificação) são causas ocasionais. A espinha de peixe é uma ferramenta útil para organizar esses fatores; veja exemplos em:https://www.scielo.br/j/ape/a/YqZgmZvWxfMJsr5t5MRSFPq/?lang=ene na aula do Instituto CCIH+: https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.​

7. Como envolver a alta liderança, a CCIH e o Núcleo de Segurança do Paciente na gestão de eventos adversos?

A alta liderança deve estabelecer políticas institucionais de qualidade e segurança, com premissas explícitas de cultura não punitiva, transparência nas notificações e priorização de eventos adversos na agenda estratégica. O Núcleo de Segurança do Paciente coordena a política, consolida dados, apoia análises de causa raiz e integra ações com as demais áreas, enquanto a CCIH contribui na análise de eventos relacionados a infecções, uso de antimicrobianos e processos invasivos. Reuniões periódicas envolvidas liderança assistencial, NSP, CCIH, farmácia clínica e qualidade permitem análise conjunta de eventos críticos, definição de planos de ação fortes e monitoramento de indicadores. Para exemplos de conteúdo de articulação entre esses espectadores, veja o Instituto CCIH+ em:https://www.ccih.med.bre a jornada imersiva em segurança do paciente: https://www.ccih.med.br/jornada-imersvia-em-seguranca-do-paciente-cuidados-seguros-para-cada-recem-nascido-e-cada-crianca/.​

8. Como estruturar um sistema de notificação interna eficaz para incidentes e eventos adversos?

Um sistema eficaz deve ser facilmente acessível (por exemplo, formulário eletrônico via computador ou QR code em áreas assistenciais), permitir anonimato e garantir retorno mínimo ao notificador. É conveniente padronizar o formulário com campos para tipo de incidente, gravidade, local, momento assistencial, descrição livre e suspeitas de fatores contribuintes, além de registrar a tratativa e o prazo de resposta. A instituição deve combinar métodos de captação: notificações voluntárias dos profissionais, registros de ouvidoria, busca ativa em prontuários e indicadores com indicadores de qualidade e segurança. Boas práticas de implantação e uso de sistemas de notificação são abordadas em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude.pdf e em artigos e lives da CCIH Cursos, como:https://www.ccih.med.br/gestao-de-riscos-em-saude/e https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.​

9. Quais eventos adversos devem ser obrigatoriamente notificados ao Notivisa e como priorizar diante de recursos limitados?

A Anvisa orienta a notificação de eventos adversos graves e sentinela, além de incidentes específicos como questões com dano, lesão por pressão relacionada ao cuidado, erros relacionados à cirurgia segura, falhas com cateteres e infecções relacionadas à assistência, entre outros definidos em seus cadernos. Diante de limitações de equipe, muitas instituições priorizam notificar ao Notivisa eventos com dano moderado ou grave, eventos sentinela, óbitos relacionados ao cuidado e grupos de maior relevância epidemiológica local (por exemplo, quedas, LPP e eventos com cateter). A ONA e outras acreditadoras possuem listas próprias de eventos de notificação obrigatória ou fortemente recomendada, que devem ser harmonizadas com as exigências da Anvisa, adotando-se sempre os critérios mais rigorosos. Informações atualizadas podem ser consultadas no portal da Anvisa (por exemplo, cadernos de segurança do paciente e gestão de riscos): https://www.gov.br/anvisa e em divulgação do Instituto CCIH+: https://www.ccih.med.br/seguranca-em-saude-como-transformar-o-guia-da-anvisa-em-resultados-reais-na-sua-instituicao/.​

10. Como utilizar o ciclo PDCA/PDSA na gestão de riscos e eventos adversos?

O ciclo PDCA (Planejar, Executar, Verificar, Agir) é aplicado iniciando-se pela análise de causa raiz e definição de objetivos e metas (Planejar), seguido da implementação das ações (Executar), avaliação de resultados por indicadores e auditorias (Verificar) e consolidação ou ajuste das ações (Agir). Em eventos adversos, isso significa transformar descobertas da análise de causa raiz no plano de ação estruturado (por exemplo, via 5W2H), executar treinamentos, ajustes de processos e sistemas, monitorar indicadores (como taxas de quedas ou adesão à cirurgia segura) e revisar o plano frente aos resultados. O uso iterativo do PDCA promove a melhoria contínua e a redução da recorrência de eventos, sendo recomendado em guias nacionais de gestão de riscos e nas metodologias de acreditação. Exemplos aplicados em contextos de segurança do paciente podem ser encontrados em:https://www.ccih.med.br/gestao-de-riscos-em-saude/e ao vivo: https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.​

11. Como lidar com eventos recorrentes que persistem mesmo após treinamentos e reorientações?

Quando um evento persistir apesar de treinamentos e orientações verbais, é provável que as ações adotadas sejam consideradas “fracas”, pois dependem fortemente do comportamento humano e não criam barreiras sistêmicas. Nessa situação, recomenda-se revisar a análise de causa raiz, reavaliar o plano de ação e buscar orientações de maior robustez, como mudanças de processo, ajustes em sistemas informatizados, obrigatoriedade de verificações duplas, redesenho de formulários e melhorias estruturais. Também é importante monitorar se as ações propostas foram realmente realizadas e avaliadas, evitando que falhas de implementação sejam interpretadas como ineficiência da metodologia. Essa abordagem é amplamente discutida na live “Investigação de Eventos Adversos na Prática Real” (ver exemplo de eventos que persistem apesar de treinamentos):https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0e no caderno da Anvisa sobre investigação de eventos adversos: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude.pdf.​

12. Como integrar a investigação de infecções relacionadas à assistência (IRAS) com a metodologia de eventos adversos?

As IRAS representam eventos adversos relacionados ao cuidado e devem ser comprovados com as mesmas ferramentas de gestão de risco, como análise de causa raiz, espinha de peixe e PDCA, em articulação estreita entre CCIH e Núcleo de Segurança do Paciente. A literatura nacional mostra que, em análises de causa raiz de quedas e erros de medicação, as causas principais foram falhas sistêmicas, padrão também observadas em investigações de IRAS. Ao observar aumento de taxas de infecção ou mudança de perfil epidemiológico (por exemplo, aumento de PAV, ICS, ISC), a equipe deve aplicar análise estruturada, elaborar plano de ação e monitorar indicadores de CCIH para verificar o impacto das intervenções. Conteúdos sobre integração entre CCIH e segurança do paciente podem ser encontrados no portal do Instituto CCIH+:https://www.ccih.med.bre em materiais educacionais do programa de pós-graduação da CCIH.​

13. Qual o papel do paciente e da família na notificação e investigação de eventos adversos?

Pacientes e familiares podem ser fontes valiosas de informação sobre incidentes, especialmente aqueles não registrados formalmente, como atrasos, falhas de comunicação e problemas de experiência de cuidado. Sistemas de notificação que permitem registros via ouvidoria, código QR acessível aos pacientes e canais de relato estruturados ampliam a detecção de fragilidades e prejuízos para a visão sistêmica dos riscos. A inclusão de relatos do paciente na análise de eventos pode orientar ações focadas em comunicação e coordenação do cuidado, além de fortalecer a transparência e a confiança no serviço. Um exemplo de uso de ouvidoria e QR code integrado à gestão de eventos é descrito na live do Instituto CCIH+: https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.​

14. Como classificar a gravidade do dano em eventos adversos e por que isso é importante?

A classificação usual considera categorias como sem dano, dano leve (sintomas leves, sem prolongamento de internação), dano moderado (necessidade de intervenção adicional ou prolongamento da hospitalização), dano grave (risco à vida, necessidade de suporte vital) e óbito. Essa classificação orienta a priorização das análises de causa raiz, a comunicação com órgãos reguladores e acreditadores e o acompanhamento de planos de ação, sendo ordinária pela Anvisa, JCI e ONA. Em algumas metodologias, certos tipos de dano (por exemplo, PCR relacionado ao cuidado ou queda com fratura) são automaticamente necessários eventos sentinela, exigência de investigação estruturada no prazo definido. Detalhes sobre classificação da gravidade podem ser consultados no caderno da Anvisa de gestão de riscos: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude.pdf e em materiais do Instituto CCIH+: https://www.ccih.med.br/jornada-imersvia-em-seguranca-do-paciente-cuidados-seguros-para-cada-recem-nascido-e-cada-crianca/.​

15. O que são eventos sentinela e “never events” e como devo tratá-los?

Eventos sentinela são eventos adversos com dano grave, permanente ou óbito, considerados inesperados e inaceitáveis, que apontam para falhas importantes em sistemas de cuidado. “Never events” são eventos graves que não deveriam ocorrer se as medidas de segurança básicas fossem seguidas, como cirurgia em paciente errado, procedimento em local errado, transfusão incompatível ou retenção de corpo estranho. Esses eventos encerram investigação sistemática com análise de causa raiz, plano de ação robusto, relato à alta direção e, na maioria dos casos, notificação aos órgãos reguladores e acreditadores. Discussões e exemplos de eventos sentinela e “never events” podem ser encontrados em:https://www.ccih.med.br/seguranca-em-saude-como-transformar-o-guia-da-anvisa-em-resultados-reais-na-sua-instituicao/e no guia da Anvisa sobre gestão de riscos: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-em-servicos-de-saude.pdf.​

16. Como abordar a “segunda vítima”, ou seja, o profissional envolvido em um evento adverso?

Profissionais envolvidos em eventos adversos podem sofrer impacto emocional significativo, medo, culpa e insegurança para continuarem presentes, configurando as características da “segunda vítima”. É um protocolo institucional de apoio, com triagem pela qualidade ou NSP durante a investigação, encaminhando o serviço de saúde ocupacional e apoio psicológico quando necessário. Essa abordagem deve ser dissociada de processos disciplinares, reforçando a ideia de cuidado com quem cuida, ou que, por sua vez, fortalece a cultura de segurança e a disposição para relatar incidentes. O tema é discutido na experiência de hospital acreditado JCI apresentado na live do Instituto CCIH+:https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0e em materiais sobre eventos adversos disponíveis em: https://www.ccih.med.br.​

17. Qual é o papel das ferramentas rápidas, como o debriefing pós-evento, na investigação de incidentes?

O debriefing é uma conversa estruturada e breve, realizada logo após o incidente (por exemplo, após PCR ou código hemorrágico), com foco em pontos fortes, falhas e lições aprendidas. Embora não substitua a análise de causa raiz formal em eventos graves, o debriefing, captura detalhada e ainda “frescos”, que ajuda a orientar investigações posteriores e intervenções imediatas. Ele também estimula a reflexão coletiva da equipe, fortalece a cultura de aprendizagem e pode ser incorporado como rotina em cenários de alto risco. Exemplos práticos de uso de debriefing estão descritos na aula “Investigação de Eventos Adversos na Prática Real”: https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.​

18. Como as ferramentas de TI podem apoiar a prevenção e investigação de eventos adversos?

Sistemas informatizados de prescrição, cadastro e verificação à beira-lei podem reduzir erros de medicação, de identificação do paciente e de registro, desde que configurados corretamente e revisados ​​periodicamente. Uma análise de eventos mostra que fragilidades de configuração (por exemplo, doses, vias de administração, telas pouco intuitivas) podem ser causas raiz de erros, exigindo governança específica de TI em segurança do paciente. Ferramentas de BI e painéis de indicadores permitem monitorar ocorrências por tipo, unidade e gravidade, auxiliando na detecção precoce de mudanças de padrão e na priorização de ações. Conteúdos do Instituto CCIH+ abordam integração entre dados, segurança do paciente e gestão de risco; ver:https://www.ccih.med.bre o canal de vídeos: https://www.youtube.com/@InstitutoCCIH.​

19. Como a investigação de eventos adversos está relacionada com programas de acreditação (JCI, ONA) e regulação da Anvisa?

Programas de acreditação desativam estrutura formal de gestão de risco, com sistema de notificação, análise de eventos sentinela, evidência de aplicação de ferramentas de qualidade e monitoramento de ações corretivas. A Anvisa, por meio do Programa Nacional de Segurança do Paciente e de cadernos técnicos, estabelece diretrizes para Núcleos de Segurança do Paciente, planos de segurança e gestão de eventos adversos. Uma investigação bem estruturada, com registros de metodologia utilizada, entrevistas, análise de causas e plano de ação, facilita a demonstração de conformidade em auditorias externas e fortalece a segurança real do cuidado, não apenas a segurança documental. Para alinhar práticas institucionais às exigências regulatórias, consulte: https://www.gov.br/anvisa e artigos do Instituto CCIH+ sobre gestão de riscos e segurança em saúde, como: https://www.ccih.med.br/gestao-de-riscos-em-saude/.​

20. Quais recursos educacionais do Instituto CCIH+ podem apoiar a capacitação em investigação de eventos adversos?

O Instituto CCIH+ oferece cursos de pós-graduação, lives temáticas e materiais escritos que abordam segurança do paciente, gestão de riscos, qualidade assistencial e ferramentas de análise de eventos. Destaca-se a live “Investigação de Eventos Adversos na Prática Real: do relato à causa-raiz”, que demonstra, passo a passo, o uso do Protocolo de Londres, Cinco Porquês, Diagrama de Ishikawa, PDCA e debriefing em um hospital acreditado. O site também traz artigos sobre gestão de riscos em saúde, segurança em endoscopia, eventos adversos em hospitais e aplicação prática do guia de segurança da Anvisa. Para acessar esses recursos, consulte:https://www.ccih.med.br, uma página específica de gestão de riscos em saúde:https://www.ccih.med.br/gestao-de-riscos-em-saude/e o canal do YouTube do Instituto CCIH+: https://www.youtube.com/watch?v=EOLXTITvga0.

Minutagem Detalhada

Siga abaixo a cronologia completa dos temas discutidos no vídeo:

• [00:29] Abertura e apresentação da programação científica da TV CCIH.

• [01:44] Introdução ao tema: Investigação de eventos adversos na prática real.

• [02:28] Apresentação da convidada: Dionísia Oliveira (Hospital Mãe de Deus).

• [04:35] Pilares dos processos seguros e regulamentações (RDC 36, OMS, Portaria 529).

• [05:37] Conceitos de Cultura de Segurança: foco no processo vs. foco no indivíduo.

• [07:32] Premissas da política de qualidade e transparência na notificação.

• [10:36] Metodologias e a importância do ambiente seguro para o relato.

• [11:45] Cultura de segurança sob a ótica da acreditação JCI (Governança e Liderança).

• [13:28] Panorama global e nacional de eventos adversos (Quedas, Cirurgia, LPP).

• [17:06] Protocolo de Apoio à Segunda Vítima (suporte ao profissional envolvido).

• [19:50] Metodologia Decision Tree para análise de violações intencionais.

• [22:36] Padronização das notificações e tratativas de incidentes.

• [23:31] Ferramentas de notificação (Busca manual, eletrônica e via QR Code).

• [27:36] Notificação para órgãos reguladores (Notivisa) e certificadoras.

• [28:09] Classificação de incidentes: Circunstância notificável, Near Miss e Dano.

• [29:21] Eventos Sentinelas: Definição JCI e atualizações sobre Quedas (Manual 2025).

• [31:36] Classificação do grau de dano segundo a Anvisa (Leve, Moderado, Grave).

• [33:15] Fluxo de tratativa e prazos para investigação (7 a 30 dias).

• [35:37] Fluxograma detalhado da investigação de incidentes.

• [36:28] Ferramentas de análise: Foco no Protocolo de Londres.

• [38:45] Como realizar uma entrevista estruturada de sucesso (5 perguntas-chave).

• [43:21] Estruturação do relatório de investigação e papel dos pareceristas.

• [46:58] Metodologia de Debriefing (PCR e Código Hemorrágico).

• [49:17] Técnica dos “Cinco Porquês” aplicada à administração de medicamentos.

• [51:17] Ciclo PDCA/PDSA aplicado à melhoria de processos na saúde.

• [52:53] Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe) e os 6 fatores contribuintes.

• [58:50] Elaboração do Plano de Ação utilizando a ferramenta 5W2H.

• [01:01:35] Início da sessão de perguntas e respostas (Q&A).

• [01:04:18] Discussão sobre critérios para priorização de ações.

• [01:07:38] Aplicação de ferramentas de qualidade no controle de infecção hospitalar.

• [01:08:18] Responsabilidade pelas investigações em plantões noturnos e finais de semana.

• [01:14:04] O que notificar obrigatoriamente ao Notivisa.

• [01:19:12] Estratégias para lidar com falhas recorrentes e ações de mitigação fortes.

• [01:21:57] Orientações sobre normas da ONA e encerramento.

#InvestigacaoDeEventosAdversos #EventosAdversosEmSaude #SegurancaDoPaciente #GestaoDeRiscosEmSaude #AnaliseDeCausaRaiz #ProtocoloDeLondres #CulturaDeSeguranca #CulturaNaoPunitiva #NotificacaoDeEventosAdversos #GestaoDaQualidadeEmSaude #NucleoDeSegurancaDoPaciente #ComissaoDeControleDeInfeccaoHospitalar #GestoresHospitalares #EquipeMultiprofissional #PrevencaoDeErros #MelhoriaContinuaEmSaude #GestaoDeProcessosAssistenciais #AnvisaSegurancaDoPaciente #InvestigacaoNaPraticaReal #InstitutoCCIH

⭐ Avaliação dos alunos:
Esta atividade recebeu NPS de excelência de 97,6%, refletindo o alto nível de satisfação dos participantes com o conteúdo da aula.

Autora

Karine Oliveira
Enfermeira | Gerente Educacional do Instituto CCIH+
Especialista em Gestão em Saúde e Controle de Infecção | Qualidade e Segurança do Paciente
Mestranda em Enfermagem com foco em Gerenciamento de Incidentes e Eventos Adversos
Presidente da AGIH (Associação Gaúcha de Profissionais em Controle de Infecção) – Gestão 2025–2027

📍 Acompanhe nas redes:
Instagram: @karine_oliveira
LinkedIn: linkedin.com/in/karineoliveira

Instituto CCIH+ Parceria permanente entre você e os melhores professores na sua área de atuação

Conheça nossos cursos de especialização ou MBA:

MBA Gestão em Saúde e Controle de Infecção

MBA Gestão em Centro de Material e Esterilização

MBA EQS – Gestão da Segurança do Paciente e governança clínica 

Especialização em Farmácia Clínica e Hospitalar 

Pós-graduação em Farmácia Oncológica