A sepse é a mais frequente infecção hospitalar em uma UTI neonatal e sua incidência vem aumentando em decorrência da maior sobrevida dos recém nascidos de muito baixo peso. Os cateteres venosos centrais e cateteres umbilicais são os principais fatores de risco para esta complicação, que contribui significativamente com a morbidade, custos e prolongamento da hospitalização. Para avaliar os principais fatores de risco para infecção da corrente sangüínea associada a cateter vascular, a equipe do Dr. Mahieu realizou um estudo prospectivo na UTI neonatal do Hospital Universitário de Antuérpia, Bélgica, envolvendo todos os recém nascidos que tiveram, entre 01/11/93 e 31/10/95, pelo menos um cateter venoso central, incluindo cateter umbilical (arterial ou venoso) e cateter não umbilical (subclávia e periférico/PICC).

Nessa unidade existe um protocolo de cuidados envolvendo esses cateteres. Eles são inseridos com técnica asséptica, que envolve limpeza das unhas com escova, fricção durante dois minutos de clorexidina degermante a 4,0% nas mãos e braços do profissional que fará inserção, uso de luvas estéreis, campos, aventais e máscara facial. É recomendada antissepsia da pele do paciente com clorexidina alcoólica a 2,0%. A ponta de inserção dos cateteres vasculares centrais não umbilicais é coberta com gaze estéril, fixada com curativo adesivo transparente (“Tegaderm“), que só é removido quando o paciente apresenta suspeita clínica de infecção relacionada ao acesso. Não é recomendado o emprego de antimicrobianos tópicos na inserção. O sítio de inserção dos cateteres umbilicais é deixado descoberto, sendo realizada limpeza e anti-sepsia três vezes ao dia com clorexidina alcoólica a 2,0%, sendo posteriormente aplicado um creme antibiótico a base de virginamicina a 1,5% e sulfato de neomicina a 0,5% (“Spitalen“). As torneirinhas são trocadas a cada 48 horas, exceto quando está sendo administrado NPP, passando a cada 24 horas. As torneirinhas e o conector (canhão ou “hub“) são desinfetados antes e depois de cada uso com clorexidina alcoólica a 2,0% e depois protegidas com gaze estéril. É vetada a administração de sangue ou derivados, pelos cateteres vasculares centrais.

No estudo prospectivo, as seguintes informações foram coletadas na inserção do cateter: data; sítio de inserção (artéria umbilical, veia umbilical, veia periférica da fossa antecubital, safena ou subclávia); local do procedimento (centro cirúrgico, UTI, outro hospital); quem realizou o procedimento e seu cargo; uso de antibiótico; peso ao nascer e dias de vida do neonato. No acompanhamento foram coletados os seguintes dados: necessidade de reposicionamento; uso de esteróides; duração da nutrição parenteral prolongada; colonização do conector (“hub” ou canhão) ou sítio de inserção do cateter. Para o diagnóstico de infecção hospitalar, foram empregados os critérios diagnósticos desenvolvidos pelo CDC e nos casos de infecção, apenas os fatores que precederam a data do episódio foram considerados.

Um esfregaço era realizado do sítio de inserção e do conector na suspeita de sepse ou remoção do cateter. Após a desconexão, outro esfregaço era realizado para colher material da superfície interna do cateter, próxima ao conector. O material era semeado em Agar sangue de cavalo a 5,0% a 37 graus por 48 horas e era considerado positivo quando havia crescimento microbiano em pelo menos dois dos quatro quadrantes da placa. Sempre que possível, as hemoculturas eram pareadas, uma amostra colhida pelo cateter e outra por veia periférica, sendo considerado positivo quando o mesmo microrganismo era isolado nos dois materiais.

Foram acompanhados 862 cateterizações, com um total de 8.028 cateteres/dia, em 441 neonatos. Quanto ao acesso, 68% foi umbilical e 32% não. No primeiro grupo houve destaque para a veia umbilical e no segundo ao emprego de cateter central inserido perifericamente (PICC). A grande maioria foi inserida na própria UTI (94,9%), sendo apenas 1,2% introduzido em centro cirúrgico. A duração média da cateterização foi 9,3 dias, diferindo significativamente se era umbilical (6,4 dias) ou não umbilical (15,7 dias). A nutrição parenteral foi usada em 43% dos casos, durando em média 11,3 dias, e correlacionou-se positivamente com a duração da cateterização. 21% dos cateteres tiveram que ser reposicionados, 34% dos pacientes utilizavam ventilação mecânica que durou 5,6 dias em média e apenas 45 dos neonatos recebiam esteróides. Antibióticos estavam sendo prescritos para 33,8% dos casos, principalmente ampicilina e netilmicina para as infecções de início precoce e vancomicina e cefotaxima para as de início tardio, sempre de acordo com a padronização da unidade.

A incidência de infecção foi 4,1% por cateter e a densidade de incidência 4,4/1.000 cateteres dia. A incidência foi significativamente menor nos cateteres umbilicais 2,5% que nos cateteres não umbilicais 7,4%. Não houve diferença significativa ao se comparar veia (2,6%) ou artéria umbilical (2,5%); e PICC (7,2%) ou cateter inserido na subclávia (8,1%). Estes dados podem ter sido influenciados pela duração da cateterização, pois esta aparente diferença de risco deixa de existir quando avaliamos a densidade de incidência que foi 4,4/1000 cateter/dia para o cateter arterial umbilical; 3,8/1000 cateter/dia para o cateter venoso umbilical; 4,7/1000 cateter/dia para o PICC e 4,3/1000 cateter/dia para o cateter inserido em subclávia.

Os estafilococos coagulase negativo representaram 69% dos microrganismos isolados nestas infecções, destacando: S. epidermidis (18); S. hominis (3); S. warneri (2) e S. capitis (1). Os bacilos Gram negativos representaram 14%, com destaque para a Serratia marcescens; o S. aureus foi isolado em menos que 5% dos casos. Não foi encontrado nenhum fungo nestes casos.

Foram fatores de risco significativos para a infecção sistêmica associada ao cateter vascular de acordo com a análise univariada: duração da cateterização acima de oito dias; colonização do sítio de inserção do cateter; colonização do cateter; inserção na UTI; neonatos com peso ao nascer inferior a 1000g; neonatos acima de sete dias de vida no momento da inserção do cateter e utilização de NPP. Pela regressão logística multivariada, mantiveram-se significantes os seguintes fatores independentes de risco: colonização do canhão; colonização do sítio de inserção; peso ao nascer menor de 1000g; neonatos acima de sete dias de vida no momento da inserção do cateter; utilização de NPP e colonização concomitante do canhão e do sítio de inserção.

Segundo os autores, a predisposição do recém-nascido de muito baixo peso (menor que 1000g) para as infecções relacionadas ao acesso vascular pode ser devida a longa exposição a NPP, incluindo emulsões lipídicas; gravidade clínica levando ao aumento da manipulação do cateter e a imaturidade do sistema imunológico. Fatores tradicionalmente levantados em outros estudos não foram confirmados, como a utilização de antibióticos e a duração da cateterização, como fatores independentes de risco. Também não foi confirmado o menor risco infeccioso associado ao PICCC. Por outro lado, este estudo reforça a importância da colonização do canhão e do sítio de inserção como fatores de risco. Apenas recentemente dois estudos enfatizaram a importância da colonização do canhão nestas infecções, sendo que um deles empregou técnica de biologia molecular para genotipar as cepas isoladas originalmente na “torneirinha” e posteriormente no cateter. Além disso, este foi o primeiro estudo que sugere que a hospitalização prévia a inserção do cateter aumenta o risco das complicações infecciosas.

 

Fonte: Mahieu LM, De Muynck AO, Leven MM, De Dooy JJ, Goossens HJ, Van Reempts PJ. Risk factors for central vascular catheter-associated bloodstream infections among patients in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2001; 48:108-116.

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes.

 


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