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Qual o objetivo do estudo?

Avaliar se culturas positivas de swab intraoperatório de segmento duodenal do doador predizem a ocorrência de ISC no receptor do transplante.

Qual a justificativa do estudo?

Esforços para conter a morbidade e mortalidade relacionadas a ISCs são fundamentais. No entanto, a prática de realizar culturas de swab duodenal de doadores e, em seguida, prescrever terapia antibiótica para o receptor com base nos resultados pode ser injustificada e trazer consequências negativas – incluindo infecções devido a Clostridioides difficile e/ou bactérias multirresistentes. Identificar parâmetros precisos que preveem o desenvolvimento de ISC tem o potencial para direcionar recursos e diminuir a incidência de ISCs.

Qual metodologia foi empregada?

Revisão retrospectiva de casos de pacientes adultos de transplante simultâneo de pâncreas-rim (Simultaneous Pancreas-Kidney transplantation- SPK) ou transplante de pâncreas após rim (Pancreas After Kidney transplantation – PAK) entre 2000 e 2015 no Hospital Geral de Toronto (Canada). Foram excluídos pacientes com transplantes intra-abdominais multivicerais – incluindo transplante concomitante de fígado ou intestino – e pacientes repetindo o procedimento de transplante de pâncreas.

  • Conduta pré e pós operatória:

Os receptors de transplante pancreático receberam profilaxia pré-operatória de cefalozina 1g de 8 em 8 horas por 3 dias, sendo a primeira dose administrada antes da cirurgia. Para pacientes alérgicos a penicilina utilizou-se vancomicina por 3 dias em substituição a cefalozina.

No momento da coleta do pâncreas o swab foi realizado para cultura aeróbica do segmento duodenal do doador. Terapia antibiótica pós-operatória foi direcionada particularmente aos microrganismos isolados na cultura do swab por 7 dias. Manutenção de imunossupressão foi iniciada imediatamente após terapia de indução imunossupressora.

Após alta hospitalar acompanhamento de todos os pacientes foi realizado semanalmente pelas primeiras 4 semanas e então semanalmente ou bissemanalmente pelas próximas 8 semanas dependendo das condições do paciente e complicações (total de 3 meses).

  • Informações coletadas do prontuário eletrônico:

idade do receptor

sexo do receptor

duração do procedimento cirúrgico

tempo de isquemia total do órgão doado (rim e/ou pâncreas)

profilaxia antibiótica perioperatória

regime de supressão e pós operatório de imunossupressão

swab de segmento duodenal enviado para cultura com resultados com todos os patógenos e susceptibilidades antimicróbicas

presença de ISC nos 90 dias seguintes ao procedimento

patógenos causadores produzindo a ISC e suas susceptibilidades (se disponível)

terapia antimicrobiana administrada 3 dias antes ao transplante e por 30 dias pós transplante

outras infecções documentadas na janela de 90 dias e seus respectivos tratamentos.

  • Detecção de ISCs:

Cultura das ISC foram obtidas no momento de diagnóstico ou quando procedimentos diagnósticos foram realizados. As ISC foram classificadas de acordo com o sistema de classificação do CDC. As infecções foram consideradas presentes com base em sinais clínicos de purulência, além de vermelhidão, edema ou dor, e confirmadas pelo cirurgião. Todos os dados microbiológicos foram obtidos do prontuário eletrônico do paciente com identificação do organismo e suas susceptibilidades (quando disponível).

Quais os principais resultados?

Análise retrospectiva foi realizada em 455 pacientes, dos quais 379 atingiram os critérios de seleção (264 SPK e 115 PAK).

173 (45.7%) tiveram cultura negativa e 206 (54.3%) tiveram cultura positiva. Aos pacientes que tiveram cultura positiva foi administrada terapia antimicrobiana dirigida aos patógenos identificados por 7 dias consecutivos.

Desenvolvimento de ISC:

51 pacientes (24.8%) com culturas positivas desenvolveram ISC, sendo 41 dos 141 SPK (29%) e 10 dos 65 PAK (15.4%). Das 51 ISC, 26 foram órgão-espaço, 24 ISC superficiais e 1 profunda.

41 pacientes (23.7%) dos 173 com culturas negativas desenvolveram ISC, sendo 36 dos SPK (28.5%) e 10 dos PAK (20%). Das 41 ISC, 28 foram órgão-espaço, 16 ISC superficiais e 1 profunda.

Não houve significante diferença entre pacientes que tiveram e os que não tiveram a cultura do swab realizada e o consequente regime antimicrobiano adicional.

O microrganismo isolado mais comum foi Candida spp em 105 culturas (51%), seguido por Lactobacillus spp em 31 culturas (15%). Outras espécies não diferenciadas ocorreram em 28 culturas (13.6%) e flora comensal em 26 culturas (12.6%). Surpreendentemente, Streptococcus spp e Enterococcus spp foram encontradas em apenas 11 (5.3%) e 8 (3.4%) das culturas positivas, respectivamente.

Os microrganismos produzindo as ISCs foi congruente aos microrganismos encontrados nas culturas de segmento duodenal em apenas 15 pacientes (7.8%). O valor preditivo positivo das culturas duodenais provenientes do doador foi muito baixo (16 de 206, 7.3%).

Quais as conclusões e recomendações finais?

Uma cultura duodenal positiva não foi fator de predisposição de infecção. Esse achado coloca em xeque a prática atual de obter culturas intra-operativas e mostra a importância de reavaliar a utilidade/eficácia da prática de uso preventivo de antibióticos.

Possíveis limitações delineadas pelos autores:

Possibilidade de perda dos patógenos iniciais que produzem ISC em receptores de transplante de pâncreas com culturas de segmento duodenal positivas que poderiam estar correlacionados com a ocorrência de ISC devido a prática clínica de iniciar terapia antimicrobiana preventiva.

Dados limitados ao reportado nos prontuários eletrônicos. Os autores tentaram garantir uma coleta de dados muito cuidadosa, principalmente no aspecto microbiológico, mas pode haver limitações.

Taxa de esfregaços positivos em comparação a estudos anteriores considerados como referência é elevada. Os autores condicionam esse aumento ao aprimoramento de técnicas de isolamento microbiológico disponíveis.

Que críticas e observações finais?

Esse estudo apresenta uma minuciosa análise da existência de valor preventivo da cultura positiva do swab intra-operativo para o desenvolvimento de ISC no contexto do Hospital Geral de Toronto e suas práticas clínicas. Os pesquisadores demonstram consciência da importância e, ao mesmo tempo, das limitações desse tipo de estudo.

Levando em consideração o peso da morbidade e mortalidade causados por ISC é necessário pensar em estratégias preventivas eficazes e cientificamente validadas. O artigo apresenta figuras e tabelas muito concisas e informativas que explanam os resultados e chama atenção ao risco de utilização supérflua/ineficaz de medicamentos antibióticos, já que estes são pivotais para resistência multidroga de organismos quando abusados.

Fonte: Alabdulla M, Alrehily S, Natori Y, et al. Correlation of intraoperative donor duodenal-segment swab cultures with the subsequent occurrence of surgical site infections in kidney and pancreas transplant recipients. Infection Control & Hospital Epidemiology. Outro, 2020. Página 1778-1183.

Sinopse por: Maria Julia Ricci

Contato: [email protected]



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