Saiba como uma instituição canadense desenvolveu um programa de controle de antimicrobianos a partir da identificação das suas principais inadequações.
Por que o Antimicrobial Stewardship é uma exigência do século XXI para as instituições de saúde?
O mau uso dos antibióticos, aliado ao incrível potencial evolutivo dos microrganismos, nos trouxe a um cenário de tratamentos desafiadores, cada vez mais personalizados para cada paciente. Com o objetivo de frear o uso irracional dos antimicrobianos, o CCIH precisa estudar continuamente o perfil microbiológico do seu hospital, os novos mecanismos de resistência das bactérias e fungos, assim como as novas drogas lançadas no mercado, para definir o seu próprio programa de controle dos antimicrobianos. São muitas as metodologias de stewardship de antimicrobianos que podemos implementar, procurando focar nos problemas mapeados dentro da sua instituição.
Como dar os primeiros passos de um programa de controle de antimicrobianos?
Um recente artigo canadense (Chambers et al, 2018) analisou uma instituição para entender as barreiras e más práticas que contribuíam para o mau uso de antibióticos, principalmente no tratamento de infecções do trato urinário (ITU’s). Um time multidisciplinar, composto por dois infectologistas, um farmacêutico, controladores de infecção (enfermeiros) e pessoas com conhecimentos de comportamento humano e estudos experimentais (um pesquisador) mapearam o hospital e desenharam o programa de melhoria no manejo de ITU, funcionando como um guia para as estratégias de avaliação das práticas recomendadas pelo hospital e suas barreiras no dia-a-dia.
Quais são as principais barreiras para uma boa prática de antibioticoterapia?
Para identificar o que está falhando no cumprimento dos protocolos institucionais ou nas recomendações internacionais de antibioticoterapia, é necessário elencar quais são as diretrizes do seu hospital para determinados quadros infecciosos. Como já comentado, o grupo canadense analisou o tratamento de ITU e elencou os seguintes pontos de interesse para avaliar sua eficiência:
– Screening para bacteriúria: sinais e sintomas considerados no diagnóstico de ITU;
– Ferramentas para o diagnostico: exames laboratoriais;
– Quando coletar uma amostra de urina: técnica apropriada e transporte;
– Quando prescrever antibióticos: quando foram preenchidos os critérios clínicos de ITU, reavaliando o caso quando a cultura estiver disponível.
A partir da lista acima, realizou-se pesquisa da literatura científica atual e um questionário online para 643 controladores de infecção e profissionais da saúde que atuavam em hospitais do Canadá, a fim de identificar as possíveis falhas relacionadas aos itens acima. Desse modo, a equipe do estudo poderia avaliar as barreiras ao uso racional dos antibióticos, sob o ponto de vista de profissionais da assistência de diferentes instituições inseridos nessa rotina (exemplos na tabela abaixo).
Essa análise pode ser feita para qualquer protocolo da sua instituição: infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter, pneumonias associadas a ventilação mecânica, etc. Basta analisar um processo para evidenciar onde podem ocorrer as falhas e como podemos reforçar as boas práticas.
| TIPO DE PROBLEMA | BARREIRAS PARA AS BOAS PRÁTICAS |
| Conhecimento | Familiares e profissionais desconhecem os critérios de ITU e bacteriúria assintomática, promovendo o mau uso dos antibióticos |
| Familiares e profissionais desconhecem os riscos e consequências do uso desnecessários de antibióticos | |
| Habilidades | Falta de habilidade para coletar a amostra de urina |
| Falta de análise crítica da necessidade da coleta de urina em UTIs | |
| Fatores ambientais e de recursos | Falha na comunicação entre o time assistencial, a respeito dos sinais e sintomas dos pacientes |
| A atual cultura assistencial dá suporte para que os enfermeiros coletem e enviem ao laboratório as amostras de urina, mesmo que o paciente não tenha critérios de ITU | |
| Ausência de protocolos de boas práticas para o manejo de ITUs | |
| As amostras de urina eram deixadas em sala com temperatura ambiente até serem transportadas ao laboratório | |
| Identidade e papel profissional | Falta de clareza sobre as responsabilidades da equipe assistencial sobre o manejo das ITUs |
| A equipe assistencial não aceita bem as boas práticas ou as suas mudanças | |
| Reforço de más práticas | Alguns pacientes eram classificados por terem “ITUs recorrentes”, e assim qualquer modificação no padrão da urina era tratado como ITU |
| A coleta de urina sem critérios e a alta incidência de bacteriúria nos resultados reforça a má prática de tratar bacteriúria assintomática, e assim continuar coletando amostras sem critérios. |
Já conheço meus problemas, como crio as estratégias?
Após análise do processo assistencial, e já identificados os itens que precisam de intervenção, é preciso avaliar as estratégias e sua aplicabilidade. No caso, o grupo de estudos utilizou um programa para elencar prioridades, mas esse processo pode ser facilmente discutido dentro da CCIH. Assim, são selecionados os momentos a serem trabalhados, sua ordem de realização dentro do cronograma, e quais as atividades serão realizadas para cada oportunidade (aulas, treinamentos, revisão de literatura, reuniões, criação de times especialistas etc.). No caso do artigo, eles propuseram as seguintes estratégias:
| ESTRATÉGIA | DESCRIÇÃO |
| POLÍTICAS INSTITUCIONAIS | Alinhar e/ou criar as políticas do seu hospital |
| SELEÇÃO | Selecionar membros do staff que irão apoiar e facilitar a implementação das mudanças, a fim de engajar a equipe |
| OPINIÃO DOS LÍDERES LOCAIS | Envolver os líderes nas campanhas para apoiar as novas práticas |
| CONSENSO LOCAL DOS PROCESSOS | Junto ao staff, identificar as oportunidades de melhoria (treinamentos, aulas, etc) para discutir os problemas e as novas práticas |
| EDUCAÇÃO DO STAFF | Definir as formas de educação a respeitos dos processos atuais (como tratamento de bacteriúria assintomática), seus problemas e novas boas práticas |
| EDUCAÇÃO DOS PACIENTES E FAMILIARES | Distribuir material informativo e prover educação sobre os processos também para os pacientes e familiares |
| MONITORIZAÇÃO | Processo de monitorização dos registros dos sinais e sintomas dos pacientes, quando uma urina é coletada e que antibióticos serão prescritos e por quê. |
| Promover feedback para o staff sobre pontos de melhoria, conforme são analisados estes processos | |
| LEMBRETES | Distribuir informações sobre os processos, como lembretes via e-mail ou grupos de whatsApp. |
Importante salientar que para cada estratégia devem ser determinados os públicos alvos e os benefícios de cada atividade.
Esta abordagem de intervenção por mapeamento dos processos mais críticos da instituição tem implicações bastante praticas, pois produz um racional muito claro para cada estratégia, algo mais fácil e palpável de ser apresentado para a equipe assistencial. Para implementar um programa de controle dos antimicrobianos sustentável e factível, diferentes abordagens são necessárias, visto que são muitas as prescrições inadequadas dentro de um hospital.
Sinopse por: Laura Czekster Antochevis
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Fonte: Chambers A, MacFarlane S, Zvonar R, Evans G, Moore JE, Langford BJ, Augustin A, Cooper S, Quirk J, McCreight L, Garber G. A recipe for antimicrobial stewardship success: Using intervention mapping to develop a program to reduce antibiotic overuse in long-term care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Jan;40(1):24-31. doi: 10.1017/ice.2018.281.
