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PAV na UTI: o novo protocolo da ANVISA realmente acompanha a ciência?

O novo Protocolo de Prevenção de PAV da ANVISA traz checklists e ferramentas práticas, mas levanta questionamentos científicos importantes. Descubra o que muda na UTI, os avanços e as lacunas que todo CCIH precisa conhecer.

FAQ: Novo Protocolo de Prevenção de PAV da ANVISA/EBSERH (2025)

Público-alvo: Gestores Hospitalares, CCIH, Médicos Intensivistas, Fisioterapeutas, Enfermeiros e Farmacêuticos.

Visão Geral e Contexto Científico

1. Qual é o principal objetivo e quem são os responsáveis pelo novo protocolo de PAV?

O protocolo foi elaborado pela ANVISA em parceria com a EBSERH (Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares). Seu objetivo principal é sistematizar medidas de prevenção para reduzir a PAV em pacientes sob ventilação mecânica, padronizando práticas no SUS e hospitais universitários.

2. O protocolo da ANVISA realizou uma revisão sistemática da literatura para suas recomendações?

Não. A análise crítica aponta que o guia não apresenta uma seção metodológica robusta, não descreve estratégias de busca em bases de dados (como PubMed) e não utiliza o sistema GRADE para classificar a força das evidências, o que é uma lacuna científica importante.

3. Como o protocolo da ANVISA se compara às diretrizes internacionais (SHEA/IDSA)?

O documento brasileiro foca na operacionalização (checklists e fluxos), mas evita posicionamentos firmes em temas controversos abordados pela SHEA/IDSA 2022, como o risco de mortalidade associado à clorexidina oral e a gestão da profilaxia de úlcera de estresse.

4. Quais são os principais pontos fortes do novo protocolo?

O destaque é a “entrega operacional”. O guia oferece checklists prontos para beira-leito, planilhas de indicadores e fluxogramas claros, facilitando a implementação prática e o monitoramento da adesão pelas equipes, algo essencial para a gestão.

Medidas de Prevenção (O “Bundle” de PAV)

5. Qual a recomendação atual sobre a higiene oral com clorexidina?

O protocolo da ANVISA recomenda higiene oral 2x ao dia e sugere “avaliar a necessidade” de antissépticos. Ele não proíbe, mas adota cautela, diferente de guias anteriores. A literatura internacional (SHEA 2022) alerta sobre possível aumento de mortalidade com clorexidina oral em não-cardíacos.

6. Como deve ser o manejo da cabeceira do paciente?

A manutenção da cabeceira elevada entre 30º e 45º é uma recomendação padrão e mandatória no protocolo para prevenir aspiração de conteúdo gástrico e orofaríngeo.

7. O que o protocolo diz sobre a pressão do Cuff (balonete)?

A pressão do cuff deve ser monitorada continuamente e mantida entre 25 e 30 cmH2O (ou 20-30 cmH2O em algumas referências, o texto cita 25-30 cmH2O ou 18-22 mmHg) para garantir a vedação da traqueia sem causar lesão isquêmica na mucosa.

8. A aspiração subglótica é recomendada?

Sim. O uso de tubos endotraqueais com sistema de aspiração subglótica é recomendado pelo protocolo, pois permite a remoção de secreções acumuladas acima do cuff, reduzindo a microaspiração.

9. Qual a orientação para troca de circuitos do ventilador?

Os circuitos não devem ser trocados de forma programada (rotineira). A troca só está indicada se houver sujidade visível ou mau funcionamento. Trocas frequentes aumentam o risco de PAV e custos.

10. O despertar diário e a interrupção da sedação são abordados?

Sim. Avaliar diariamente a redução da sedação e a prontidão para extubação espontânea é uma das medidas de maior impacto para reduzir o tempo de ventilação e, consequentemente, o risco de PAV e mortalidade.

Gestão de Risco e Equipe Multiprofissional

  1. Como o protocolo aborda a participação da família na prevenção?

O guia inova ao incluir uma seção sobre o engajamento do paciente e família, orientando a equipe a explicar medidas como a elevação da cabeceira. Isso fortalece a cultura de segurança e a experiência do paciente.

12. Existe alguma recomendação sobre Bloqueadores Neuromusculares (BNM)?

Sim. O protocolo traz alertas sobre o uso racional de BNM e recomenda a monitorização do bloqueio (ex: sequência de quatro estímulos – TOF) para evitar paralisia prolongada e complicações respiratórias.

13. A profilaxia de úlcera de estresse é considerada medida preventiva de PAV neste guia?

Não. O protocolo da ANVISA omite a gestão da profilaxia de úlcera de estresse. Diretrizes internacionais (SHEA) alertam que o uso indiscriminado de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) pode aumentar o risco de PAV e Clostridioides difficile.

14. Qual a recomendação para sistemas de umidificação?

O protocolo sugere preferência por umidificadores passivos (HME – Nariz Artificial), que devem ser trocados a cada 48 horas ou até 7 dias, conforme recomendação do fabricante e condições clínicas (ex: secreção espessa).

Implementação e Papel da CCIH

15. Por que a ausência de classificação GRADE é um problema para a CCIH?

Sem o sistema GRADE, todas as medidas (ex: elevar cabeceira vs. higiene oral) parecem ter o mesmo peso e certeza científica. Isso dificulta para a CCIH priorizar ações ou justificar mudanças de conduta baseadas em risco-benefício.

16. O protocolo substitui o julgamento clínico da equipe?

Não. O artigo de análise reforça que o protocolo deve ser visto como uma “base operacional”, não um dogma. A CCIH deve complementar o documento com evidências atualizadas, especialmente em casos complexos ou controversos.

17. Onde encontrar os checklists mencionados para uso na minha UTI?

Os checklists de verificação de adesão às medidas (inserção e manutenção) estão disponíveis nos apêndices do próprio documento oficial da ANVISA, facilitando a auditoria de processo pela CCIH.

18. Como a mobilização precoce é tratada no protocolo?

Ela é citada brevemente nas medidas gerais, mas o artigo de análise aponta que falta o detalhamento e ênfase que o tema recebe internacionalmente (como parte do bundle ABCDEF) para prevenção de delirium e fraqueza muscular.

  • Artigo de Análise: https://www.ccih.med.br/pav-na-uti-o-novo-protocolo-da-anvisa-realmente-acompanha-a-ciencia/

19. Qual a importância de monitorar indicadores de processo em PAV?

Monitorar se a cabeceira está elevada ou se a sedação foi desligada (indicadores de processo) é mais proativo do que apenas contar o número de pneumonias (indicador de resultado). O protocolo fornece ferramentas para isso.

20. Onde posso me aprofundar sobre as controvérsias científicas não resolvidas pelo protocolo?

Recomenda-se a leitura das diretrizes da SHEA/IDSA e artigos de revisão crítica no portal CCIH, que discutem em profundidade os riscos da clorexidina e outras lacunas.

 

Introdução

PAV na UTI: o novo protocolo da ANVISA realmente acompanha a ciência?
A publicação do novo Protocolo de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica pela ANVISA e EBSERH representa um movimento claro de padronização nacional, mas também expõe uma tensão incômoda entre operacionalização eficiente e fragilidade científica. O documento entrega ferramentas práticas valiosas, mas evita posicionamentos firmes em temas críticos como o uso de clorexidina oral e a gestão da profilaxia de úlcera de estresse — questões que hoje estão no centro do debate internacional sobre segurança do paciente em UTI.
Este artigo analisa, com rigor técnico, o que o protocolo realmente acrescenta, onde ele avança e onde ainda permanece perigosamente ambíguo para quem está na linha de frente do cuidado intensivo.

1. Objetivo e Responsáveis

Objetivo do Guia:

O objetivo principal do documento é sistematizar a implementação de medidas de prevenção e controle de PAV, orientando a equipe multiprofissional na aplicação dessas medidas para reduzir a ocorrência do evento adverso em pacientes de risco (em uso de ventilação mecânica) e garantir a segurança do paciente.

Entidades Responsáveis:

A autoria é compartilhada entre duas grandes instituições governamentais brasileiras:

  • ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
  • EBSERH (Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares), responsável pela gestão dos hospitais universitários federais2.

2. Metodologia e Revisão Bibliográfica (Análise Crítica)

Análise da Metodologia:

O guia não apresenta uma seção metodológica que descreva uma revisão sistemática da literatura. Não há informações sobre estratégias de busca, bases de dados consultadas (PubMed, Embase, etc.), critérios de inclusão/exclusão de artigos, ou avaliação da qualidade dos estudos primários.

  • Ausência de Métricas: O documento não cita quantos artigos foram encontrados ou selecionados.
  • Conflito de Interesses e Patrocínio: Não há declaração explícita de conflito de interesses no corpo do texto, nem menção a patrocínio privado. Entende-se, pela natureza dos órgãos, que se trata de uma produção técnica governamental financiada com recursos públicos.

Fontes de Pesquisa Utilizadas:

As referências bibliográficas (Seção 9) são escassas para um protocolo nacional, totalizando apenas 8 referências principais. Elas incluem:

  1. Manuais Prévios da ANVISA: Cadernos de 2017 atualizados em 2025.
  2. Diretrizes Internacionais: Cita a atualização de 2022 da SHEA/IDSA/APIC (Klompas et al.) e o guia do IHI (Institute for Healthcare Improvement) de 2012.
  3. Artigos Esparsos: Alguns artigos brasileiros e revisões integrativas.

Avaliação da Qualidade da Evidência (GRADE / PRISMA / HICPAC):

  • PRISMA: O guia reprovaria em uma avaliação PRISMA, pois não relata o processo de seleção de evidências.
  • GRADE: O documento não utiliza o sistema GRADE para graduar a força das recomendações. As intervenções são apresentadas como mandatórias (“medidas a serem implementadas”), sem distinguir o nível de certeza da evidência para cada ação (por exemplo, a evidência para “higiene oral com clorexidina” é muito mais debatida atualmente do que a “elevação de cabeceira”, mas o guia trata ambas com peso similar).
  • HICPAC: O conteúdo segue a lógica das recomendações HICPAC (focando em práticas “core” ou essenciais), mas não exibe a classificação explícita (Categoria I, II, etc.).

3. Recomendações Detalhadas e Fundamentação

O protocolo divide as ações em Medidas Gerais e Específicas.

Principais Recomendações Específicas :

  1. Cabeceira Elevada (30-45°): Recomendação padrão para prevenir aspiração.
  2. Despertar Diário e Extubação: Avaliar diariamente a redução da sedação e prontidão para extubação. É uma das medidas com maior impacto na redução de mortalidade.
  3. Higiene Oral: Recomenda realizar pelo menos 2x ao dia.
    • Ponto Crítico: O guia menciona “avaliar a necessidade do uso de antisséptico oral” baseado na presença de infecção bucal, mas cita um artigo (Vidal et al., 2017) que compara escovação versus clorexidina. Diferente de guias anteriores que impunham a clorexidina oral para todos, este guia parece adotar uma postura mais cautelosa, alinhada às discussões recentes sobre o risco de mortalidade associado à clorexidina oral em pacientes não-cardíacos.
  4. Aspiração Subglótica: Recomendada (uso de tubos específicos).
  5. Cuff (Balonete): Manter pressão entre 25 e 30 cmH2O (ou 18-22 mmHg).
  6. Troca de Circuitos: Apenas se sujo ou com mau funcionamento (não realizar troca programada).
  7. Umidificação: Preferência por umidificadores passivos (HME), trocados a cada 48h ou até 7 dias (conforme fabricante).

4. Análise Crítica e Comparativa

O que o guia inova (Pontos Fortes):

  1. Foco na Implementação: O documento brilha na operacionalização. Ele fornece apêndices com Checklists prontos para uso diário à beira-leito, planilhas de controle e fluxogramas. Isso resolve a lacuna entre “saber o que fazer” e “como monitorar”.
  2. Engajamento do Paciente: Inclui uma seção robusta sobre envolver a família no processo (ex: explicar por que a cabeceira está alta), algo alinhado aos conceitos modernos da experiência do paciente.
  3. Uso Racional de BNM: Traz alertas específicos sobre o uso de bloqueadores neuromusculares, recomendando monitorização (TOF).

Lacunas e Pontos de Atenção (Omissões/Divergências):

  1. Higiene Oral com Clorexidina (A Grande Polêmica): O guia SHEA/IDSA 2022 (citado nas referências como Klompas et al.) rebaixou a recomendação da clorexidina oral, sugerindo até que ela pode aumentar a mortalidade em alguns grupos. O guia da ANVISA é ambíguo: diz para “avaliar a necessidade”, mas não proíbe nem recomenda fortemente, deixando a decisão para a ponta sem um direcionamento claro sobre a controvérsia atual.
  2. Profilaxia de Úlcera de Estresse: O guia SHEA/IDSA discute o risco de PAV associado ao uso indiscriminado de inibidores de bomba de prótons (IBP). O protocolo da ANVISA não menciona a gestão da profilaxia de úlcera de estresse como estratégia de prevenção.
  3. Mobilização Precoce: Citada brevemente nas medidas gerais, mas sem o detalhamento ou ênfase que recebe em diretrizes internacionais como parte do bundle “ABCDEF”.

Síntese Final:

É um guia pragmático e operacional. Sua força não está na revisão exaustiva da ciência, mas na entrega de ferramentas de gestão (indicadores e checklists) para padronizar o cuidado no SUS e hospitais universitários.

O novo Protocolo de Prevenção de PAV da ANVISA se destaca pela capacidade de transformar recomendações em rotinas operacionais claras, oferecendo checklists, fluxogramas e instrumentos de monitoramento que facilitam a adesão da equipe. Isso é mérito indiscutível. No entanto, sua fragilidade está justamente na ausência de uma discussão transparente sobre nível de evidência e em seu silêncio estratégico diante de temas controversos, como a clorexidina oral e o impacto dos IBPs na PAV.
Para o CCIH moderno, o documento não deve ser visto como ponto final, mas como base operacional que precisa ser criticamente complementada por evidência atualizada e decisões clínicas fundamentadas. Quem lidera controle de infecção não pode apenas seguir protocolos: precisa interpretá-los. E, sobretudo, questioná-los.

5. Referências Bibliográficas e Leitura Recomendada

Fonte Primária Analisada:

  1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA); EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH). Protocolo de Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV): Modelo de Protocolo. Brasília: ANVISA, 2025. Disponível em:Protocolo4PrevenodePAVFINAL .

Artigos e Diretrizes Relacionadas (Pesquisa Externa):

  1. KLOMPAS, Michael et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology, v. 43, n. 6, p. 687-713, 2022.  Disponível em: https://doi.org/10.1017/ice.2022.118 

    PAPAZIAN, Laurent et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care, v. 9, n. 1, p. 69, 2019.  Disponível em: https://doi.org/10.1186/s13613-019-0540-9

Artigos do Portal CCIH MED (Sugestão de leitura):

Autor:

Antonio Tadeu Fernandes:

Médico pela FMUSP com residência em Moléstias Infecciosas no HCFMUSP e mestrado em Medicina Preventiva na FMUSP.

Ex-presidente da APECIH e da ABIH.

Autor do livro: “Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde” (premio Jabuti como mlehor publicação em Ciências Neturais e Saúde).

CEO do Instituto CCIH+

https://www.linkedin.com/in/mba-gest%C3%A3o-ccih-a-tadeu-fernandes-11275529/

https://www.instagram.com/tadeuccih/

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