S. aureus e SCoN seguem no centro das infecções hospitalares. Entenda virulência, biofilme, resistência e os impactos diretos no controle de infecções.

S. aureus e Estafilococos Coagulase-Negativa formam hoje a dupla ameaça mais persistente e estratégica no ambiente hospitalar. Enquanto o S. aureus mantém sua capacidade devastadora de causar bacteremia, pneumonia e infecções invasivas com alta mortalidade, os SCoN consolidaram-se como mestres da sobrevivência silenciosa — aderindo a dispositivos, produzindo biofilme e sustentando um reservatório contínuo de resistência.

No centro desse cenário, surgem desafios que poucos serviços conseguem enfrentar plenamente:

• a fusão epidemiológica entre CA-MRSA e HA-MRSA,
• a sofisticação dos mecanismos de resistência (mecA, PBP2a, VISA, VRSA),
• a dificuldade em distinguir contaminação de infecção verdadeira por SCoN,
• o impacto crescente das infecções associadas a dispositivos e próteses,
• e a necessidade de protocolos mais precisos para diagnóstico, prevenção e terapia.

Para profissionais de CCIH, CME, infectologia e gestão da assistência, compreender essa dupla ameaça não é opcional — é fundamental para proteger o paciente, reduzir mortalidade e otimizar decisões clínicas baseadas em evidências. Este artigo sintetiza, de forma crítica e prática, tudo o que o arquivo-base apresenta sobre patogênese, resistência e estratégias de controle dessa família de patógenos que molda, há décadas, o cotidiano dos hospitais.

FAQ: Staphylococcus aureus e SCoN – O Campo de Batalha da CCIH Moderna

Este guia de perguntas e respostas baseia-se no artigo “MRSA, MSSA, VISA, VRSA e SCoN: O Verdadeiro Campo de Batalha da CCIH Moderna” e na literatura científica atualizada, abordando desde a fisiopatologia até as mais recentes estratégias de tratamento e prevenção.

Epidemiologia e Impacto Clínico

1. Qual a diferença fundamental entre Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase-Negativa (SCoN) no contexto hospitalar?

O S. aureus atua através de uma “ofensiva coordenada”, utilizando fatores de virulência agressivos (toxinas, enzimas) para invadir tecidos e causar infecções graves como bacteremia e pneumonia, com alta mortalidade (15-30%). Já os SCoN, como o S. epidermidis, utilizam uma estratégia de “persistência passiva”, sendo mestres na formação de biofilme em dispositivos médicos (cateteres, próteses), causando infecções crônicas e de difícil erradicação.

• Leia mais no artigo completo: MRSA, MSSA e SCoN
• Vídeo Recomendado: Principais bactérias relacionadas às IRAS (TV CCIH)

2. A distinção entre MRSA Hospitalar (HA-MRSA) e Comunitário (CA-MRSA) ainda é válida para a prática clínica?

A fronteira epidemiológica “ruiu”. Clones classicamente comunitários, como o USA300 (SCCmec tipo IV), invadiram os hospitais e causam infecções nosocomiais graves. O termo CA-MRSA hoje refere-se mais a um genótipo (frequentemente com toxina PVL e maior sensibilidade a não-betalactâmicos) do que apenas ao local de aquisição. Isso exige que a CCIH esteja atenta a perfis de sensibilidade atípicos em infecções hospitalares.

• Referência: Artigo Base – Convergência Epidemiológica
• Vídeo Explicativo: Entenda as diferenças entre CA-MRSA e HA-MRSA

3. Qual a relevância do “Clone Rio de Janeiro” para as UTIs brasileiras?

No Brasil, o clone Rio de Janeiro (CC5-ST105-SCCmecII) é um exemplo de linhagem multirresistente amplamente disseminada em UTIs. Sua presença está associada a fatores de risco como uso prévio de antibióticos e procedimentos invasivos, reforçando a necessidade de vigilância molecular e precauções de contato rigorosas em nosso cenário nacional.

• Fonte: Artigo Base (Ref. 36)
• Saiba mais: Infecções por Gram-positivos em UTI e atualizações (Vídeo)

4. Por que S. lugdunensis merece atenção diferenciada entre os Estafilococos Coagulase-Negativa?

Diferente da maioria dos SCoN, o S. lugdunensis comporta-se clinicamente como o S. aureus. Ele possui fatores de virulência que permitem causar infecções invasivas agressivas, incluindo endocardite em valva nativa e abscessos. Portanto, o laboratório não deve descartá-lo como “contaminante de pele”, e a equipe médica deve tratá-lo com a mesma gravidade de um S. aureus.

• Leia no site: Artigo Base – SCoN

Mecanismos de Resistência e Virulência

5. O que é o mecanismo PBP2a e como ele define a resistência no MRSA?

A resistência à meticilina (e oxacilina) ocorre devido à aquisição do gene mecA (ou mecC), que codifica uma nova Proteína Ligadora de Penicilina, a PBP2a. Esta proteína tem baixíssima afinidade pelos betalactâmicos comuns, permitindo que a bactéria continue construindo sua parede celular mesmo na presença do antibiótico. Isso torna ineficazes todas as penicilinas, cefalosporinas (exceto as de 5ª geração) e carbapenêmicos.

• Aprofunde-se: Artigo Base – Mecanismos de Resistência
• Vídeo Didático: MRSA: Mecanismos e Impacto Clínico

6. Qual a diferença genética entre VISA e VRSA?

• VISA (Vancomycin-Intermediate): A resistência não é por um novo gene, mas por um espessamento anormal da parede celular que “sequestra” a vancomicina antes que ela chegue ao seu alvo na membrana.
• VRSA (Vancomycin-Resistant): É uma resistência de alto nível causada pela aquisição do operon vanA (vindo dos Enterococos), que altera o alvo molecular da vancomicina (de D-Ala-D-Ala para D-Ala-D-Lac), tornando o antibiótico inútil.
• Alerta ANVISA: Orientações sobre VRSA e Alerta de Risco

7. Como o sistema agr (Quorum Sensing) regula a virulência do estafilococo?

O sistema agr funciona como um “interruptor”. Em baixa densidade populacional (fase de colonização), ele prioriza proteínas de adesão para fixar a bactéria. Quando a colônia cresce (alta densidade), o agr é ativado e ordena a liberação massiva de toxinas e enzimas para invadir tecidos e dispersar a infecção. Entender isso ajuda a compreender por que infecções maduras são tão destrutivas.

• Detalhes no texto: Patogênese e Sistema agr

8. Qual o papel da Leucocidina de Panton-Valentine (PVL) na gravidade clínica?

A PVL é uma citotoxina potente, frequentemente associada a cepas CA-MRSA (como USA300), que destrói leucócitos e causa necrose tecidual intensa. Clinicamente, sua presença está ligada a infecções de pele recorrentes, abscessos graves e pneumonias necrosantes hemorrágicas, exigindo suspeição clínica rápida em casos de evolução fulminante.

• Fonte: Artigo Base – Virulência

Diagnóstico e Tratamento

9. Qual é o tratamento de escolha para bacteremia por S. aureus sensível (MSSA)?

Para MSSA, betalactâmicos antiestafilocócicos (como Oxacilina ou Cefazolina) são superiores à Vancomicina, apresentando menor mortalidade e falha bacteriológica. O uso de Vancomicina para MSSA deve ser restrito a pacientes com anafilaxia grave a betalactâmicos.

• Referência IDSA: Artigo Base (Ref. 10, 12)
• Assista: Tratamento de infecções por Cocos Gram-Positivos

10. Por que a monitorização por AUC/MIC é preferível ao vale (trough) para a Vancomicina?

A monitorização pelo nível de vale (15-20 mg/L) frequentemente leva à nefrotoxicidade sem garantir eficácia. A relação AUC/MIC (Área Sob a Curva / Concentração Inibitória Mínima), com alvo de 400-600, é o parâmetro farmacodinâmico que melhor prediz a erradicação do MRSA com menor risco de lesão renal aguda.

• Leia no site: Como a Era do AUC/MIC redefine o controle de MRSA

11. Quando a Daptomicina em altas doses deve ser utilizada?

Em infecções graves por MRSA (bacteremia, endocardite) ou quando a MIC da Vancomicina é > 1 mg/L, a Daptomicina é uma alternativa robusta. Doses elevadas (8-10 mg/kg ou mais) são recomendadas para evitar a emergência de resistência durante o tratamento e garantir eficácia bactericida rápida.

• Artigo Complementar: Daptomicina em Altas Doses: A Nova Fronteira

12. O que o Ceftobiprole traz de novo para o tratamento de MRSA?

O Ceftobiprole é uma cefalosporina de 5ª geração recém-aprovada (FDA 2024) que tem afinidade pela PBP2a, sendo eficaz contra MRSA. Estudos (como o ERADICATE) demonstraram sua não-inferioridade em relação à Daptomicina para bacteremias por S. aureus, oferecendo uma nova opção de primeira linha.

• Novidade Terapêutica: Novos Antibióticos 2024-2025 e o Ceftobiprole

13. Qual o papel da Linezolida nas infecções por MRSA?

A Linezolida é excelente para pneumonias (ótima penetração pulmonar) e infecções de pele, sendo a única opção oral para MRSA com biodisponibilidade de 100%. No entanto, é bacteriostática e não recomendada como primeira linha para bacteremias primárias ou endocardite.

• Vídeo Rápido: Linezolida: precisão contra MRSA e VRE

14. Como diferenciar contaminação de infecção verdadeira por SCoN em hemoculturas?

O laboratório e a CCIH devem avaliar:

1. Número de garrafas positivas (múltiplas coletas positivas indicam infecção).
2. Tempo de positivação (crescimento rápido <15-20h sugere inóculo alto/infecção).
3. Identificação da espécie (mesma espécie e antibiograma em todas as amostras).

• Contexto: Artigo Base – Desafios SCoN

Prevenção e Controle de Infecção

15. Quais as recomendações atuais para descolonização pré-operatória de S. aureus?

A OMS e diretrizes recentes recomendam a descolonização nasal (Mupirocina) e banho com Clorexidina para portadores de S. aureus submetidos a cirurgias de alto risco, especialmente cardíacas e ortopédicas com implantes, para reduzir Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC).

• Diretriz: Atualização SHEA/IDSA/APIC para prevenção de MRSA
• Vídeo Relacionado: Fatores de risco intra-operatórios para ISC

16. O uso de Mupirocina em pacientes de diálise é seguro em relação à resistência?

Estudos indicam que a descolonização direcionada (screen-and-treat) em hemodiálise é uma estratégia sustentável e segura. O uso a longo prazo demonstrou redução significativa no risco de bacteremia sem aumento expressivo da resistência à mupirocina.

• Evidência: Descolonização com Mupirocina em Hemodiálise e risco de resistência

17. Como a CCIH deve agir diante de um caso suspeito de VRSA?

Deve-se instituir Precauções de Contato imediatamente, notificar a coordenação de saúde local/estadual e enviar a cepa para um laboratório de referência (LACEN) para confirmação. O isolamento deve ser rigoroso para evitar a disseminação desse gene de resistência plasmidial (vanA).

• Protocolo: Alerta de Risco VRSA – Orientações ANVISA

18. Qual a importância da higiene das mãos no controle do MRSA endêmico?

A higiene das mãos continua sendo a medida isolada mais eficaz. O MRSA contamina o ambiente do paciente (grades, mesas) e sobrevive por longos períodos. A adesão aos 5 momentos é crucial para quebrar a cadeia de transmissão horizontal via mãos dos profissionais.

• Leia mais: Prevenção da transmissão hospitalar de MRSA

19. O que é a “estratégia de busca ativa” (screening) para MRSA e quando aplicá-la?

Consiste em realizar culturas de vigilância (swab nasal/retal) na admissão de pacientes em unidades de alto risco (UTI, Queimados). É recomendada em cenários de alta prevalência ou surtos, permitindo o isolamento precoce de portadores assintomáticos antes que transmitam o patógeno.

• Fonte: Artigo Base – Controle

20. Como o farmacêutico clínico pode contribuir no combate ao S. aureus resistente?

Atuando no Stewardship de antimicrobianos: ajustando doses de Vancomicina (AUC/MIC), sugerindo descalonamento para betalactâmicos em casos de MSSA, monitorando eventos adversos (ex: CPK com Daptomicina) e evitando o uso desnecessário de antibióticos de largo espectro que selecionam resistência.

• Recurso: Inovação no Controle de Infecção e Stewardship (Vídeo)

 

Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase-Negativa: A Ameaça Persistente e a Evolução da Patogênese, Resistência e Controle em Infecções Associadas à Assistência à Saúde

Introdução: A Dupla Ameaça Estafilocócica no Ambiente Hospitalar

No panteão dos patógenos nosocomiais, o gênero Staphylococcus ocupa uma posição de domínio incontestável, apresentando um desafio duplo e persistente para o controle de infecção hospitalar (CCIH). De um lado, Staphylococcus aureus, um patógeno humano por excelência, é globalmente reconhecido como a principal causa de morte por bacteremia, ostentando uma taxa de letalidade que varia de 15% a 30% e causando centenas de milhares de mortes anualmente (Ref. 12). Do outro lado, os Estafilococos Coagulase-Negativa (SCoN), liderados por Staphylococcus epidermidis, representam la flora comensal da pele, mas emergiram como os patógenos mais frequentemente isolados em infecções associadas a dispositivos médicos e a principal causa de bacteremia hospitalar em muitas unidades de terapia intensiva (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 25, Ref. 26).

O sucesso duradouro deste gênero reside na sua extraordinária capacidade de adaptação, combinando um arsenal de fatores de virulência com uma plasticidade genética que o mantém um passo à frente das nossas terapias antimicrobianas. A ascensão do Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) exemplifica essa adaptabilidade.

Este artigo apresenta uma revisão crítica e didática da biologia, epidemiologia e manejo das infecções estafilocócicas no ambiente hospitalar. Discutiremos a evolução da patogênese, desde as estratégias de adesão e invasão do S. aureus até o sofisticado mecanismo baseado em biofilme dos SCoN. Analisaremos os mecanismos moleculares de resistência, incluindo o bypass da PBP2a no MRSA e as adaptações complexas do VISA e VRSA. Finalmente, abordaremos as estratégias modernas de diagnóstico, manejo clínico e prevenção, com foco nas síndromes de maior impacto para a CCIH: a infecção de corrente sanguínea (ICS), a infecção de sítio cirúrgico (ISC), as infecções de próteses e a pneumonia associada à assistência à saúde (PAAS).

A Convergência Epidemiológica: O Fim das Fronteiras entre MRSA Hospitalar e Comunitário

Historicamente, o controle de infecção estabeleceu uma distinção clara entre os fenótipos de MRSA. O MRSA associado aos cuidados de saúde (HA-MRSA) era classicamente definido por sua origem nosocomial, carregando cassetes cromossômicos estafilocócicos (SCCmec) dos tipos I, II ou III, e exibindo um perfil de multirresistência a diversas classes de antimicrobianos (Ref. 1, Ref. 2).

Em contrapartida, o MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) emergiu como uma linhagem distinta. Caracterizado por SCCmec tipos IV ou V, o CA-MRSA era notavelmente mais suscetível a antibióticos não-beta-lactâmicos (pauci-resistente), como clindamicina e sulfametoxazol-trimetoprim (Ref. 2, Ref. 21). No entanto, sua rápida disseminação foi impulsionada por uma virulência frequentemente exacerbada, atribuída à presença da Leucocidina de Panton-Valentine (PVL), uma citotoxina potente que causa necrose tecidual e infecções de pele e tecidos moles (IPTM) graves (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3). O clone USA300 tornou-se o arquétipo global dessa ameaça (Ref. 2).

Hoje, essa fronteira epidemiológica ruiu. Clones de CA-MRSA, particularmente o USA300, invadiram com sucesso o ecossistema hospitalar e são, agora, uma causa significativa de infecções nosocomiais, incluindo bacteremias e pneumonias (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 23). Essa convergência representa um desafio crítico para a CCIH e para a terapia empírica. Um paciente que desenvolve uma pneumonia necrosante na UTI pode não estar infectado com o HA-MRSA multirresistente clássico, mas sim com um clone CA-MRSA (Ref. 23). Isso cria um paradoxo terapêutico: o patógeno pode ser hipervirulento (devido à PVL), mas paradoxalmente suscetível a antimicrobianos orais considerados “comunitários” (Ref. 21).

No Brasil, o MRSA, independentemente da sua origem, é reconhecido como um grave problema de saúde pública, com alta prevalência em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e associado a fatores de risco como tempo de internação, uso prévio de antibióticos e procedimentos invasivos (Ref. 7). Estudos nacionais identificaram a disseminação de clones específicos, como o clone Rio de Janeiro (CC5-ST105-SCCmecII), demonstrando a importância da vigilância epidemiológica clonal (Ref. 36).

A Arquitetura da Virulência: Agressão versus Adoção

O sucesso do gênero Staphylococcus não se deve a um único fator, mas a duas estratégias de sobrevivência distintas e altamente eficazes. O S. aureus emprega uma tática de “agressão” e invasão ativa, enquanto os SCoN utilizam uma tática de “adoção” e persistência passiva.

Staphylococcus aureus: A Ofensiva Coordenada

A patogênese do S. aureus é um processo bifásico, meticulosamente coreografado pelo sistema de quorum-sensing agr (regulador genético acessório) (Ref. 1, Ref. 2).

Fase 1: Colonização (Baixa Densidade Bacteriana)

Nesta fase inicial, o sistema agr está reprimido, permitindo a expressão máxima de um arsenal de proteínas de superfície conhecidas como MSCRAMMs (Componentes da Superfície Microbiana que Reconhecem Moléculas da Matriz Adesiva) (Ref. 1, Ref. 2). Estas proteínas ancoram a bactéria aos tecidos do hospedeiro ou a dispositivos médicos:

• Proteína A (Spa): Liga-se à porção Fc das imunoglobulinas (IgG), invertendo a molécula e impedindo a opsonofagocitose (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3).
• Fatores de Agregação (ClfA e ClfB): Ligam-se ao fibrinogênio. O ClfB é essencial para a colonização nasal, enquanto o ClfA é crucial para a adesão a coágulos de fibrina e biomateriais, sendo um fator chave na endocardite (Ref. 1, Ref. 2).
• Proteínas de Ligação à Fibronectina (FnBPA/B): Permitem que o S. aureus seja internalizado por células endoteliais, “escondendo-se” dentro delas e estabelecendo um foco para bacteremia persistente e endocardite (Ref. 2).
• Proteína de Ligação ao Colágeno (Cna): Media a adesão ao colágeno, sendo fundamental na patogênese da osteomielite e da artrite séptica (Ref. 2).

Fase 2: Invasão (Alta Densidade Bacteriana)

Quando a população bacteriana atinge uma massa crítica (um quorum), o sistema agr é ativado. Isso vira um “interruptor” patogênico: a expressão das adesinas de superfície (como a Proteína A) é reprimida, e a bactéria libera massivamente um arsenal de toxinas e enzimas secretadas para invadir tecidos e evadir o sistema imune (Ref. 1, Ref. 2):

• Citotoxinas: Incluem hemolisinas (Alfa, Beta, Gama) e a potente Leucocidina de Panton-Valentine (PVL), que forma poros e lisa leucócitos, causando a necrose tecidual vista em infecções graves por CA-MRSA (Ref. 1, Ref. 2).
• Superantígenos: A Toxina da Síndrome do Choque Tóxico (TSST-1) e as Enterotoxinas ligam-se diretamente às moléculas de MHC II e aos receptores de células T, contornando a apresentação antigênica normal. Isso ativa maciçamente até 20% do pool de células T (em vez dos 0,01% normais), resultando em uma “tempestade de citocinas” que leva ao choque e à falência de múltiplos órgãos (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3).
• Toxinas Esfoliativas (ETA/ETB): Serino-proteases que clivam a desmogleína-1 na epiderme, causando a Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS) (Ref. 1, Ref. 2).
• Enzimas Invasivas: Coagulase (forma fibrina para criar abscessos), Hialuronidase (degrada tecido conjuntivo) e Fibrinolisina (dissolve coágulos para permitir a disseminação) (Ref. 1, Ref. 3).

Staphylococcus epidermidis (SCoN): A Estratégia da Persistência em Biofilme

Em nítido contraste com o arsenal ofensivo do S. aureus, os SCoN são descritos como “relativamente avirulentos” (Ref. 1). Sua patogenicidade não se baseia na agressão, mas na persistência.

O principal e, muitas vezes, único fator de virulência dos SCoN é a sua capacidade de produzir uma camada de limo (slime layer), ou biofilme (Ref. 1, Ref. 3). Este biofilme, regulado pelo operon ica, é uma matriz extracelular de polissacarídeos, proteínas e DNA que permite ao S. epidermidis aderir tenazmente a superfícies abióticas, como cateteres venosos centrais, próteses articulares, válvulas cardíacas protéticas e shunts (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 27, Ref. 39).

O biofilme serve a dois propósitos defensivos cruciais:

1. Barreira Física: Protege as bactérias da fagocitose pelos leucócitos do hospedeiro (Ref. 1).
2. Barreira Antimicrobiana: Impede a penetração de antibióticos, tornando as bactérias metabolicamente dormentes e fenotipicamente resistentes, mesmo que sejam geneticamente suscetíveis (Ref. 1).

Esta patogênese explica a natureza clínica das infecções por SCoN: são indolentes, crônicas, subfebris e quase invariavelmente associadas a um corpo estranho. Também dita a terapia: como os antibióticos não conseguem erradicar as bactérias dentro do biofilme, a remoção do dispositivo infectado é frequentemente a única medida curativa (Ref. 1).

A exceção notável a esta regra é o Staphylococcus lugdunensis. Embora tecnicamente um SCoN, este organismo comporta-se clinicamente como o S. aureus, causando infecções invasivas, como endocardite agressiva em válvulas nativas (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3).

Tabela 1. Comparativo das Estratégias de Patogênese Estafilocócica

Característica	Staphylococcus aureus (Agressão)	Staphylococcus epidermidis (SCoN – Adoção)
Estratégia Principal	Invasão ativa, destruição tecidual	Persistência passiva, colonização de dispositivos
Fatores de Adesão	MSCRAMMs (Proteína A, ClfA/B, FnBPA)	Biofilme (Camada de Limo Polissacarídica)
Arsenal Ofensivo	Extenso: Citotoxinas (PVL), Superantígenos (TSST-1), Enzimas (Coagulase)	Geralmente ausente ou mínimo (ex: Delta-toxina)
Regulação Mestra	Sistema agr (Quorum-sensing)	Operon ica (Regulação do biofilme)
Apresentação Clínica	Aguda, febril, supurativa, sistêmica	Crônica, indolente, subfebril, localizada no dispositivo
Chave Terapêutica	Antibióticos agressivos, controle de foco	Remoção do dispositivo/corpo estranho

Fontes: (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3)

O Desafio Central da Resistência Antimicrobiana

A plasticidade genética dos estafilococos é a base da crise de resistência. Eles não apenas sofrem mutações, mas também adquirem mecanismos de resistência inteiros de outras bactérias.

MRSA: O Mecanismo de Bypass da PBP2a

A resistência à meticilina, oxacilina e, por extensão, a quase todos os antibióticos beta-lactâmicos (incluindo penicilinas e a maioria das cefalosporinas) não é causada pela destruição do antibiótico, mas por um mecanismo de bypass (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3, Ref. 36).

1. O Gene: A bactéria adquire o gene mecA (ou, mais raramente, mecC).
2. O Elemento Móvel: Este gene reside no Cassete Cromossômico Estafilocócico (SCCmec), um elemento genético móvel que “salta” entre as bactérias (Ref. 2, Ref. 3).
3. A Proteína: O gene mecA codifica uma proteína de ligação à penicilina (PBP) de baixa afinidade, a PBP2a (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3).
4. O Mecanismo: Os antibióticos beta-lactâmicos funcionam ligando-se e inativando as PBPs normais da bactéria, interrompendo a síntese da parede celular. No MRSA, enquanto os beta-lactâmicos inativam as PBPs normais, a PBP2a (que tem baixa afinidade pelo antibiótico) permanece funcional e assume a função de síntese da parede celular, permitindo que a bactéria sobreviva (Ref. 1, Ref. 2).

A Ameaça da Vancomicina: VISA e VRSA

Com o MRSA dominando, a vancomicina tornou-se a terapia de última linha. Em resposta, o S. aureus desenvolveu duas formas de resistência:

• VISA (Resistência Intermediária): O Mecanismo “Esponja”

Cepas VISA (ou GISA)  (MIC 4-8 micro g/mL) não adquiriram um novo gene de resistência (Ref. 2, Ref. 3). Em vez disso, através de mutações complexas em reguladores da parede celular (como vraSR), elas desenvolvem uma parede celular de peptidoglicano massivamente espessada. Esta parede age como uma “esponja”, sequestrando as moléculas de vancomicina nas camadas externas e impedindo que elas alcancem seus alvos na membrana citoplasmática (Ref. 2, Ref. 3). O tratamento falha não porque a droga é inativada, mas porque ela não consegue chegar ao seu destino em concentração suficiente.

• VRSA (Resistência Total): O Mecanismo de “Troca de Alvo”

Cepas VRSA (MIC micro g/mL) são um evento raro, mas clinicamente catastrófico. Estas cepas adquiriram o operon vanA por transferência horizontal, quase certamente de um Enterococcus resistente à vancomicina (VRE) (Ref. 2, Ref. 3). O vanA re-estrutura o alvo da vancomicina. Ele altera o precursor da parede celular de D-Alanina-D-Alanina para D-Alanina-D-Lactato. A vancomicina não pode se ligar fisicamente ao D-Ala-D-Lac, tornando o antibiótico completamente inútil (Ref. 1, Ref. 3).

SCoN: O Reservatório Silencioso de Resistência

O S. epidermidis (MRSE) é onipresente na pele dos pacientes e dos profissionais de saúde (Ref. 2). A evidência genômica sugere fortemente que os SCoN foram o reservatório original onde o SCCmec evoluiu antes de ser transferido para o S. aureus (Ref. 2).

Isso posiciona os SCoN não apenas como patógenos de dispositivos, mas como uma “incubadora” silenciosa de resistência no ecossistema hospitalar. O uso de antibióticos seleciona SCoN resistentes na flora da pele (Ref. 34, Ref. 35); estes SCoN, vivendo em biofilmes em cateteres ao lado de S. aureus, facilitam a transferência horizontal de genes. O controle de infecções por SCoN é, portanto, uma estratégia de longo prazo para prevenir a evolução futura do S. aureus.

Tabela 2. Mecanismos de Resistência, Genes e Fenótipos em Staphylococcus spp.

Fenótipo de Resistência	Gene(s) Chave	Mecanismo Molecular (Insight)	Implicação Clínica/Terapêutica
MRSA (Resistente à Meticilina)	mecA / mecC (em SCCmec)	“Bypass”: Produção da PBP2a, uma PBP de baixa afinidade que assume a síntese da parede celular.	Resistência a todos os $\beta$-lactâmicos (Penicilinas, Cefalosporinas), exceto Ceftarolina/Ceftobiprole.
VISA (Intermediário à Vancomicina)	Mutações complexas (ex: vraSR, graSR, walKR)	“Esponja”: Parede celular de peptidoglicano espessada que “sequestra” a vancomicina.	Resposta clínica fraca à vancomicina; MIC $4-8~\mu g/mL$.
VRSA (Resistente à Vancomicina)	Operon vanA (adquirido do VRE)	“Troca de Alvo”: Alvo da parede celular modificado de D-Ala-D-Ala para D-Ala-D-Lac.	Resistência total à vancomicina; MIC $\ge 16~\mu g/mL$.

Fontes: (Ref. 1, Ref. 2, Ref. 3, Ref. 36)

Abordagens Diagnósticas: O Desafio Crítico da Contaminação

O diagnóstico laboratorial rápido e preciso é fundamental para o manejo adequado das infecções estafilocócicas.

Diagnóstico de Staphylococcus aureus

O diagnóstico de S. aureus é relativamente direto. O organismo é catalase-positivo (diferenciando-o de Streptococcus) e coagulase-positivo (diferenciando-o de SCoN) (Ref. 1, Ref. 3). Testes rápidos de aglutinação de látex, que detectam a Proteína A e o Fator de Agregação, fornecem identificação em minutos (Ref. 1).

A etapa diagnóstica mais crucial é a determinação da resistência à meticilina. Isso pode ser feito por:

1. Métodos Fenotípicos: O teste de disco-difusão com Cefoxitina é o padrão-ouro fenotípico para inferir a presença de mecA (Ref. 3).
2. Métodos Moleculares: O PCR para o gene mecA é o método mais rápido e preciso. Plataformas de diagnóstico sindrômico (ex: BioFire FilmArray) agora detectam S. aureus e o gene mecA diretamente de frascos de hemocultura positiva em cerca de 1 a 2 horas, permitindo o início rápido da terapia adequada (Ref. 1).

O Dilema Diagnóstico em SCoN: Infecção Verdadeira vs. Contaminação

Este continua sendo um dos maiores desafios diagnósticos na prática da CCIH. Os SCoN são a causa mais comum de contaminação de hemoculturas (Ref. 39, Ref. 17), pois são flora normal da pele e podem ser introduzidos na amostra durante uma flebotomia mal executada.

Um resultado positivo para SCoN em uma hemocultura cria um dilema clínico com consequências graves:

• Tratar a Contaminação (Falso-Positivo): Resulta no uso desnecessário de vancomicina, aumentando custos, risco de nefrotoxicidade e pressão seletiva para resistência (Ref. 17).
• Ignorar a Infecção (Falso-Negativo): Em um paciente com válvula protética, marca-passo ou cateter de longa permanência, ignorar uma bacteremia verdadeira por SCoN pode levar à falha do dispositivo, infecção metastática e morte.

Para resolver esse dilema, critérios clínicos e laboratoriais devem ser usados para determinar a significância de um isolado de SCoN. Um algoritmo prático, baseado em um estudo importante de Beekmann et al. (Ref. 17), é amplamente utilizado:

Tabela 3. Algoritmo para Diferenciação de Hemocultura por SCoN (Contaminação vs. Infecção)

Critério	Provável CONTAMINAÇÃO	Provável INFECÇÃO VERDADEIRA
Número de Amostras	Apenas 1 frasco ou 1 conjunto de hemocultura positivo.	Pelo menos 2 conjuntos de hemocultura positivos (coletados em locais diferentes) com a mesma espécie e perfil de suscetibilidade.
Contexto Clínico	Paciente assintomático, sem febre ou leucocitose. Ausência de dispositivo intravascular ou prótese.	Paciente com sinais de sepse (febre, hipotensão, leucocitose). Presença de dispositivo intravascular (CVC, Port-a-Cath, prótese cardíaca ou articular).
Achado de Suporte	Tempo de positividade do frasco > 24 horas.	Tempo de positividade do frasco < 24 horas (Ref. 24).
Decisão da CCIH	Notificar como provável contaminante. Evitar antibioticoterapia. Educar equipe de coleta.	Considerar Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) ou infecção de dispositivo. Iniciar terapia (provavelmente Vancomicina) e considerar remoção do dispositivo.

Fontes: (Ref. 39, Ref. 17, Ref. 24, Ref. 40)

Síndromes Clínicas Nosocomiais e Manejo Terapêutico Moderno

A aplicação clínica dos conceitos de patogênese e resistência é vista no manejo de síndromes hospitalares específicas.

Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) e Endocardite

Bacteremia por S. aureus (SAB):

A SAB não é uma infecção simples; é um evento sistêmico com alta probabilidade de complicações. Uma revisão de 2025 na JAMA reitera que a SAB causa infecção metastática em mais de um terço dos casos, incluindo endocardite (12%), osteomielite vertebral (4%) e abscessos em múltiplos órgãos (Ref. 12).

Portanto, o manejo da SAB requer um “pacote” (bundle) de cuidados obrigatório (Ref. 12, Ref. 10):

1. Hemoculturas de Acompanhamento: Devem ser coletadas 48-96h após o início da terapia (Ref. 10). A persistência da bacteremia indica falha no controle do foco ou infecção metastática (ex: endocardite).
2. Investigação de Foco: Ecocardiograma Transtorácico (TTE) deve ser realizado em todos os pacientes. O Ecocardiograma Transesofágico (TEE), mais sensível, é mandatório em pacientes de alto risco (bacteremia persistente, próteses cardíacas, sopro novo) (Ref. 12, Ref. 13).
3. Controle do Foco: A remoção de cateteres venosos centrais (CVCs) infectados e a drenagem de abscessos são cruciais para a cura (Ref. 12).
4. Duração: A terapia deve durar no mínimo 14 dias para bacteremia não complicada (Ref. 10).

Tratamento de MSSA BSI: A terapia de primeira linha são os beta-lactâmicos antiestafilocócicos (ex: Oxacilina 2g IV 4/4h) ou Cefazolina (2g IV 8/8h) (Ref. 1, Ref. 12). Um erro comum de manejo é manter a vancomicina mesmo após o antibiograma mostrar sensibilidade à oxacilina. Estudos demonstram que a vancomicina é inferior aos beta-lactâmicos para MSSA, associando-se a maior falha terapêutica e mortalidade (Ref. 10). A diretriz da IDSA de 2025 considera o uso de beta-lactâmicos para MSSA uma medida de qualidade assistencial (Ref. 10). Diretrizes europeias recentes (EUCAST 2025) também discutem o uso de Ceftriaxona para terapia ambulatorial (OPAT) em casos selecionados (Ref. 15).

Tratamento de MRSA BSI:

• Vancomicina (Monitoramento por AUC/MIC): A vancomicina permanece como primeira linha (Ref. 12, Ref. 22). A principal mudança no manejo, impulsionada pelas diretrizes da IDSA de 2020 (Ref. 9) e ecoada no portal CCIH (Ref. 16), é o abandono do monitoramento de nível de vale (15-20 mg/L). O novo padrão-ouro é o monitoramento baseado na Área Sob a Curva (AUC/MIC), com alvo de 400-600 mg*h/L. Essa mudança não visa aumentar a eficácia, mas sim reduzir significativamente o risco de nefrotoxicidade associado aos níveis de vale elevados (Ref. 9).
• Daptomicina (Altas Doses): É a principal alternativa para falha da vancomicina, VISA ou toxicidade (Ref. 1, Ref. 13). Para infecções graves como a bacteremia, a dose padrão de 6 mg/kg/dia é frequentemente inadequada. A prática clínica moderna e revisões recentes (Ref. 13, Ref. 18) apoiam o uso de altas doses (8-12 mg/kg/dia) para otimizar a atividade bactericida dependente de concentração.

Bacteremia por SCoN:

O manejo é ditado pelo biofilme. A terapia com vancomicina é necessária, mas a remoção do CVC é o pilar do tratamento (Ref. 1).

Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)

1. aureus é o patógeno mais comum em ISCs (Ref. 28), e estudos mostram que até 80% dessas infecções são causadas pela flora nasal endógena do próprio paciente (Ref. 30). A prevenção, portanto, foca na descolonização.

O debate atual na CCIH (Ref. 33, Ref. 37) gira em torno de duas estratégias principais:

1. Rastreio e Tratamento (Tradicional): Rastrear pacientes de alto risco (cirurgia cardíaca, ortopédica) para S. aureus nasal no pré-operatório. Se positivos, tratar com Mupirocina nasal por 5 dias e banhos de Clorexidina (CHG) (Ref. 11, Ref. 20, Ref. 29). A desvantagem é a logística do rastreio e a potencial resistência à Mupirocina (Ref. 20).
2. Descolonização Universal (Emergente): Tratar todos os pacientes de alto risco, sem rastreio. Esta abordagem utiliza antissépticos de ação rápida aplicados no dia da cirurgia, como Iodo-Povidona (PVP-I) nasal e banhos de CHG (Ref. 31, Ref. 32). Esta estratégia simplifica a logística, mas levanta questões sobre o uso generalizado de antissépticos (Ref. 33).

Infecções de Próteses e Dispositivos (Biofilme)

Esta é a principal esfera de atuação dos SCoN (S. epidermidis) (Ref. 1, Ref. 3). A infecção de uma prótese articular ou válvula cardíaca por SCoN é uma doença do biofilme. A apresentação é tipicamente indolente, com dor crônica e febre baixa, meses após a implantação (Ref. 1). O diagnóstico é desafiador (ver Tabela 3). O tratamento exige uma combinação de antibióticos (geralmente Vancomicina e Rifampicina, esta última pela sua capacidade de penetrar parcialmente no biofilme), mas a cura definitiva raramente é alcançada sem a remoção cirúrgica completa do dispositivo infectado (Ref. 1).

Pneumonia Associada à Assistência à Saúde (PAAS)

1. aureus (MSSA e MRSA) é uma causa comum e grave de pneumonia nosocomial, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica (PAV) (Ref. 1, Ref. 2). A pneumonia por MRSA (particularmente clones CA-MRSA portadores de PVL) pode ser fulminante e necrosante (Ref. 1, Ref. 2).

A escolha terapêutica é crítica:

• Vancomicina: É uma opção, mas sua penetração no parênquima pulmonar é errática.
• Linezolida: É frequentemente preferida para PAAS/PAV por MRSA. Possui excelente penetração pulmonar e tem o benefício adicional de inibir a produção de toxinas estafilocócicas (incluindo PVL), o que é crucial em infecções necrosantes (Ref. 1, Ref. 21).
• Daptomicina: Não deve ser usada para pneumonia. A daptomicina é irreversivelmente inativada pelo surfactante pulmonar, tornando-a clinicamente ineficaz para infecções pulmonares (Ref. 1, Ref. 13, Ref. 22).

Conclusões e Recomendações

O gênero Staphylococcus permanece como o principal adversário no cenário das infecções hospitalares, exigindo estratégias de controle dinâmicas e baseadas em evidências. A ameaça estafilocócica é dupla: a virulência agressiva e a alta mortalidade do S. aureus de um lado, e o volume, persistência e capacidade de incubar resistência dos SCoN do outro.

A paisagem epidemiológica foi redefinida pela convergência dos clones de CA-MRSA no ambiente hospitalar, exigindo uma reavaliação da terapia empírica. Simultaneamente, a evolução da resistência à vancomicina (VISA e VRSA) nos força a olhar além das nossas terapias de última linha.

Para os profissionais de CCIH no Brasil, a prática clínica moderna deve incorporar várias mudanças de paradigma:

1. Na Bacteremia por S. aureus: O manejo é um bundle que inclui hemoculturas de acompanhamento, ecocardiografia e controle rigoroso do foco.
2. No Tratamento de MSSA: O uso de vancomicina para MSSA é uma prática de baixa qualidade; a terapia com beta-lactâmicos (Oxacilina/Cefazolina) é mandatória e salva vidas.
3. No Tratamento de MRSA: O monitoramento da vancomicina deve migrar do nível de vale para a AUC/MIC, priorizando a segurança renal (nefrotoxicidade) sem comprometer a eficácia.
4. No Diagnóstico de SCoN: A CCIH deve implementar algoritmos claros para diferenciar contaminação de infecção verdadeira, evitando o uso desnecessário de vancomicina e melhorando a precisão da vigilância de IPCS.
5. Na Prevenção de ISC: A descolonização nasal e cutânea pré-operatória em cirurgias de alto risco é uma intervenção de alta evidência, com a descolonização universal (PVP-I + CHG) emergindo como uma alternativa logística viável ao rastreio (Mupirocina + CHG).

A batalha contra os estafilococos é uma corrida armamentista contínua. Ela exige não apenas uma higiene das mãos impecável, mas também uma vigilância farmacocinética sofisticada, diagnósticos moleculares rápidos e uma compreensão profunda da biologia deste patógeno notavelmente adaptável.

A trajetória dos estafilococos no ambiente hospitalar revela um paradoxo que redefine o trabalho da CCIH: uma bactéria agressiva e letal (S. aureus) convivendo com um patógeno oportunista, persistente e altamente adaptável (os SCoN). Juntas, essas duas faces sustentam grande parte das bacteremias, infecções de dispositivos e complicações cirúrgicas em hospitais do mundo inteiro.

O arquivo deixa claro que o enfrentamento dessa dupla ameaça exige:

• precisão diagnóstica para diferenciar infecção real de contaminação,
• uso adequado de beta-lactâmicos em MSSA e abandono da vancomicina nesses casos,
• monitorização por AUC/MIC para MRSA,
• controle rigoroso de foco em bacteremias,
• descolonização eficaz em cirurgias de risco,
• e tomada de decisão rápida frente ao biofilme associado a dispositivos.

O futuro do controle de infecções passa por reconhecer que S. aureus e SCoN não são inimigos episódicos, mas protagonistas permanentes — exigindo vigilância contínua, leitura crítica de microbiologia e integração entre CCIH, CME e equipes clínicas. Quanto mais compreendermos essa dupla ameaça, mais próximos estaremos de reduzir complicações graves e fortalecer a segurança assistencial.

 

Referências Bibliográficas Comentadas

1. MURRAY, P. R.; ROSENTHAL, K. S.; PFALLER, M. A. Staphylococcus and Related Gram-Positive Cocci. In: Medical Microbiology. 9. ed.: Elsevier, [c. 2021]. Cap. 17.

• Resumo da Referência: Capítulo de livro-texto fundamental que descreve a biologia, virulência (toxinas, enzimas, agr) e epidemiologia de S. aureus e SCoN. Estabelece a distinção chave entre S. aureus (coagulase-positivo, virulento) e SCoN (coagulase-negativo, oportunista, associado a biofilme e dispositivos), sendo a base para o conceito da “ameaça dupla”.

2. QUE, Y.-A.; MOREAU, K.; VANDENESCH, F. Staphylococcus aureus. In: MANDELL, G. L.; BENNETT, J. E.; DOLIN, R. (eds.). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9. ed.: Elsevier, [c. 2020]. Cap. 199.

• Resumo da Referência: Capítulo de referência em doenças infecciosas. Detalha exaustivamente os fatores de virulência do S. aureus, incluindo tabelas de proteínas de superfície (MSCRAMMs) e fatores secretados (toxinas). Discute a epidemiologia moderna (HA-MRSA vs. CA-MRSA, USA300), a patogênese da endocardite e osteomielite, e os mecanismos de resistência (SCCmec, VISA, VRSA). Foi crucial para detalhar o agr, a PBP2a e a convergência epidemiológica.

3. BROOKS, G. F. et al. The Staphylococci. In: Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology. 28. ed.: McGraw-Hill Education, [c. 2019]. Cap. 13.

• Resumo da Referência: Texto conciso de microbiologia. Usado para confirmar a classificação básica (Gram-positivos, catalase-positivos), a diferenciação (Coagulase) e os principais fatores de resistência (mecA/PBP2a, VISA, vanA). Enfatiza o papel dos SCoN em infecções de dispositivos e o desafio do MRSA.

4. JAWETZ, MELNICK, & ADELBERG’S MEDICAL MICROBIOLOGY. Staphylococcus..[s.l, s.n, s.d].

• Resumo da Referência: Sumário do capítulo do Jawetz (Ref. 3). Confirma os principais mecanismos de resistência (PBP2a, mecA/mecC, VISA, vanA de enterococos) e a epidemiologia de HA-MRSA e CA-MRSA ligada aos tipos de SCCmec.

5. MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES. Staphylococcus aureus..[s.l, s.n, s.d].

• Resumo da Referência: Sumário do capítulo do Mandell (Ref. 2). Destaca S. aureus como a principal causa de infecções invasivas (endocardite, osteomielite) e infecções de corrente sanguínea (ICS). Detalha fatores de virulência chave (ClfA, ClfB, FnBPA, Cna, Proteína A) e sua ligação com síndromes específicas (colonização nasal, endocardite, biofilme).

6. PIMENTEL, J. et al. Prevalência de infecções bacterianas e perfil de resistência aos antimicrobianos em pacientes internados com COVID-19. Rev. Epidemiol. Controle Infecç., Santa Cruz do Sul, v. 14, n. 1, p. 31-37, jan./mar. 2024. https://doi.org/10.17058/reci.v14i1.18336 .

• Resumo da Referência: Estudo brasileiro que analisou coinfecções em pacientes com COVID-19. Observou uma prevalência de 57,1% de resistência à oxacilina (i.e., MRSA) entre os isolados de Staphylococcus spp. (Ref. 6), reforçando a necessidade de políticas de prevenção e gerenciamento de antimicrobianos no cenário hospitalar nacional.

7. SOUSA, D. M. et al. Infecção por staphylococcus aureus resistente em unidades de terapia intensiva: revisão integrativa. Rev. enferm. UFPE on line, v. 10, n. 4, p. 1315-1323, 2016. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1031608.

• Resumo da Referência: Revisão integrativa da literatura nacional e internacional (BIREME/LILACS) que identifica os fatores de risco para MRSA em UTIs, incluindo procedimentos invasivos, uso prévio de antibióticos, tempo de internação e contaminação endógena. Conclui que o MRSA é um grave problema no controle de infecção hospitalar no Brasil.

8. PAULA, A. O. et al. Isolamento de Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA) em funcionários de um hospital geral da região leste de Minas Gerais. Instituto Adolfo Lutz, 2014. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/coleciona-sus/2014/34420/34420-889.pdf.

• Resumo da Referência: Estudo brasileiro (MG) que encontrou uma taxa de 70% de MRSA entre os S. aureus isolados das narinas de profissionais de saúde. O estudo conclui sobre a necessidade absoluta de CCIHs atuantes e do uso rigoroso de EPIs, dado o papel dos profissionais como potenciais vetores.

9. RYBAK, M. J. et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS), and the Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Am J Health Syst Pharm, v. 77, n. 11, p. 835-864, 19 mar. 2020. https://doi.org/10.1093/ajhp/zxaa036 .

• Resumo da Referência: Esta é a diretriz de consenso fundamental que mudou o paradigma do monitoramento da vancomicina. Recomenda formalmente a migração do monitoramento de nível de vale (15-20 mg/L) para o monitoramento baseado em AUC/MIC (alvo 400-600 mg*h/L), principalmente para reduzir o alto risco de nefrotoxicidade associado aos níveis de vale elevados.

10. INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA). Staphylococcus aureus (MSSA) Bacteremia Measure Set. IDSA, 9 jan. 2025. Disponível em: https://www.idsociety.org/contentassets/81255de85b8247df8e0f174e79e0d18e/staphylococcus-aureus-measures-set-sams-update-january-2025.pdf.

• Resumo da Referência: Documento de medidas de qualidade da IDSA. Define o padrão de tratamento para bacteremia por MSSA, estabelecendo o uso de beta-lactâmicos (Oxacilina/Cefazolina) como a terapia de escolha. Também torna mandatórias as hemoculturas de acompanhamento (em 96h) e a duração mínima de 14 dias de terapia.

11. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Decolonization of patients with nasal carriage of Staphylococcus aureus with mupirocin 2% ointment and chlorhexidine gluconate (CHG) 2-4% soap body wash for the prevention of surgical site infection (SSI). WHO, [s.d.]. Disponível em: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/integrated-health-services-(ihs)/ssi/fact-sheet-staphylococcus-web.pdf?sfvrsn=7e7266ed_2.

• Resumo da Referência: Ficha técnica da OMS que recomenda fortemente a descolonização nasal (Mupirocina) e cutânea (CHG) em portadores conhecidos de S. aureus submetidos a cirurgias cardíacas e ortopédicas para prevenir ISC. Para outras cirurgias, é uma recomendação condicional.

12. TONG, S. Y. C. et al. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA, v. 334, n. 9, p. 798-808, 2 set. 2025. (https://doi.org/10.1001/jama.2025.4288).

• Resumo da Referência: Uma revisão clínica essencial e altamente atualizada (JAMA 2025). Confirma S. aureus como a principal causa de morte por bacteremia (letalidade 15-30%) e que >1/3 dos casos desenvolvem infecções metastáticas. Revisa o manejo moderno (“bundle”), incluindo ecocardiografia obrigatória (TTE/TEE), controle de foco e a escolha de antibióticos (Cefazolina para MSSA; Vancomicina/Daptomicina para MRSA).

13. KORCZAK, B.; HOLLAND, T. L. Contemporary Management of Staphylococcus aureus Bacteremia. Infectious Disease Clinics of North America, v. 37, n. 3, p. 521-537, set. 2023. DOI: 10.1016/j.idc.2023.04.002.
    Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.idc.2023.04.00 .

• Resumo da Referência: Revisão de 2023 sobre o manejo de BSA. Discute as controvérsias (ex: uso de ETE vs. PET/CT) e as alternativas à vancomicina, notavelmente o uso de Daptomicina em altas doses (8-12 mg/kg) para MRSA BSI, dado que a dose padrão de 6 mg/kg pode levar a falhas microbiológicas.

14. CALDERWOOD, M. S. et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 44, n. 5, p. 695-720, mai. 2023. DOI: 10.1017/ice.2023.61.
    Disponível em: https://doi.org/10.1017/ice.2023.61 .

• Resumo da Referência: A diretriz de prevenção de ISC da SHEA/IDSA estabelece as evidências para a descolonização. Confirma que a descolonização de S. aureus é uma intervenção baseada em evidências, especialmente para cirurgias cardíacas e ortopédicas, e que o banho de clorexidina (CHG) tem a base de evidências mais forte para descolonização da pele.

15. EUROPEAN COMMITTEE ON ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY TESTING (EUCAST). Guidance on cephalosporins for Staphylococcus aureus infections. EUCAST, 21 fev. 2025. Disponível em: https://www.eucast.org/news-detail/guidance-on-cephalosporins-for-staphylococcus-aureus-infections/.

• Resumo da Referência: Comunicado do EUCAST (2025) que revisa o uso de cefalosporinas para MSSA. Destaca o uso controverso, mas clinicamente relevante, de cefalosporinas de 3ª geração (Ceftriaxona) para terapia ambulatorial (OPAT) de infecções por MSSA, devido à sua conveniência posológica (1x/dia).

16. INSTITUTO CCIH+. Vancomicina e derivados: Como a Era do AUC/MIC Está alterando o Controle de Infecções por MRSA. Instituto CCIH+, 6 out. 2025. Disponível em: https://www.ccih.med.br/vancomicina-e-derivados-como-a-era-do-auc-mic-esta-redefinindo-o-controle-de-infeccoes-por-mrsa/.

• Resumo da Referência: Artigo do portal CCIH (Brasil) que discute a transição do monitoramento de vancomicina do nível de vale para a razão AUC/MIC, alinhando-se às diretrizes da IDSA 2020 (Ref. 9). Destaca a importância desta mudança para o controle de infecções por MRSA.

17. BEEKMANN, S. E.; DIEKEMA, D. J.; DOERN, G. V. Determining the Clinical Significance of Coagulase-Negative Staphylococci Isolated From Blood Cultures. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 26, n. 7, p. 559-566, jul. 2005. DOI: 10.1086/502584.
    Disponível em: https://doi.org/10.1086/502584 .

• Resumo da Referência: Estudo fundamental que aborda o desafio de diferenciar contaminação de infecção por SCoN em hemoculturas. Propõe um algoritmo (usado na Tabela 3) que combina o número de hemoculturas positivas ($\ge$2) com evidências clínicas de infecção, demonstrando 91% de especificidade.

18. INSTITUTO CCIH+. Daptomicina em Altas Doses: A Nova Fronteira no Combate ao MRSA e VRE. Instituto CCIH+, 8 out. 2025. Disponível em: https://www.ccih.med.br/daptomicina-em-altas-doses-a-nova-fronteira-no-combate-ao-mrsa-e-vre/.

• Resumo da Referência: Artigo de revisão do portal CCIH (Brasil) que sintetiza evidências de meta-análises e estudos de coorte sobre o uso de daptomicina em altas doses, apoiando a tendência (Ref. 13) de que doses maiores são necessárias para infecções graves por MRSA.

19. LISBOA, L. F. et al. Higienização das mãos e a contaminação de artigos de uso em unidades de terapia intensiva de um hospital do Distrito Federal. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, v. 30, n. 2, 2009. Disponível em:(https://docs.bvsalud.org/upload/S/1808-4532/2009/v30n2/a015.pdf).

• Resumo da Referência: Estudo brasileiro que isolou SCoN, S. aureus e bacilos Gram-negativos de artigos em UTI, concluindo que a higienização correta das mãos e de materiais é crucial para reduzir a transferência de patógenos.

20. PERL, T. M. et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. New England Journal of Medicine, v. 346, p. 1871-1877, 2002. DOI: 10.1056/NEJMoa012265.
    Disponível em: https://doi.org/10.1056/NEJMoa012265 .

• Resumo da Referência: Estudo clássico (citado nas diretrizes da OMS) que forneceu a evidência primária de que a descolonização nasal pré-operatória com mupirocina em portadores de S. aureus reduz significativamente as infecções de sítio cirúrgico.

21. STEVENS, D. L. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Infectious Diseases, v. 59, n. 2, p. e10–e52, 15 jul. 2014. DOI: 10.1093/cid/ciu296. Disponível em: https://doi.org/10.1093/cid/ciu296 .

• Resumo da Referência: Diretriz da IDSA para infecções de pele e tecidos moles (IPTM). Recomenda dicloxacilina ou cefalexina para MSSA, mas para suspeita de MRSA (incluindo CA-MRSA), recomenda doxiciclina, clindamicina ou SMX-TMP, destacando a suscetibilidade desses clones.

22. LIU, C. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases, v. 52, n. 3, p. e18–e55, 1 fev. 2011. DOI: 10.1093/cid/ciq146.
    Disponível em: https://doi.org/10.1093/cid/ciq146.

• Resumo da Referência: A diretriz abrangente da IDSA de 2011 para tratamento de MRSA. Estabelece a vancomicina ou daptomicina para BSI e endocardite, e a linezolida como opção preferencial (sobre a vancomicina) para pneumonia, sendo a base de muitas recomendações atuais.

23. COOMBS, G. W. et al. Australian Group on Antimicrobial Resistance (AGAR) Australian Staphylococcus aureus Surveillance Outcome Program (ASSOP) bloodstream infection annual report 2022. Communicable Disease Intelligence, v. 47, 2023. DOI: 10.33321/cdi.2023.47.60.
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• Resumo da Referência: Relatório de vigilância australiano. Embora não foque no Brasil, é citado como exemplo da epidemiologia moderna, mostrando a flutuação das taxas de CA-MRSA (muitas vezes PVL-positivo) e sua presença em infecções da corrente sanguínea.

24. MARTINEZ, J. A.; RUTH-SAAD, R. N. Differentiating bacteremia from contamination in coagulase-negative staphylococci blood cultures. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 14, n. 11, p. 637-642, nov. 1993. DOI: 10.1086/646654.
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• Resumo da Referência: Um estudo mais antigo que já destacava o desafio SCoN. Sugere que um tempo de positividade da cultura < 48 horas e a positividade em múltiplos frascos são indicadores de infecção verdadeira, apoiando o algoritmo de Beekmann (Ref. 17).

25. HIDRON, A. I. et al. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006–2007. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 29, n. 11, p. 996-1011, nov. 2008. DOI: 10.1086/591861.
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• Resumo da Referência: Relatório de vigilância do CDC (NHSN). Identificou os SCoN como os patógenos mais comumente isolados (15,3%) de todas as infecções associadas aos cuidados de saúde (HAIs) relatadas, estabelecendo o enorme fardo de volume dessas infecções.

26. WEBER, D. J. et al. Hospital epidemiology and infection control in acute-care settings. Clinical Microbiology Reviews, v. 23, n. 4, p. 846-874, out. 2010. DOI: 10.1128/cmr.00027-10.
    Disponível em: https://doi.org/10.1128/CMR.00027-10 .

• Resumo da Referência: Revisão sobre epidemiologia hospitalar. Confirma SCoN como o patógeno mais comum em HAIs (Ref. 25) e identifica a pele humana e dispositivos implantados como seus reservatórios e fontes primárias.

27. CHRISTENSEN, G. D. et al. Adherence of coagulase-negative staphylococci to plastic tissue culture plates: a quantitative model for the adherence of staphylococci to medical devices. Journal of Clinical Microbiology, v. 22, n. 6, p. 996–1006, dez. 1985. DOI: 10.1128/jcm.22.6.996-1006.1985.
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• Resumo da Referência: Estudo microbiológico clássico que desenvolveu o modelo in vitro para estudar a adesão de SCoN a plásticos, fornecendo a base laboratorial para a compreensão do biofilme como o principal fator de virulência em infecções de dispositivos.

28. GOMES, A. L. S. et al. Prevalência e fatores associados à infecção de sítio cirúrgico. Revista SOBECC, v. 21, n. 1, p. 29-35, 2016. DOI: 10.5327/Z1414-4425201600010005.
    Disponível em: https://doi.org/10.5327/Z1414-4425201600010005 .

• Resumo da Referência: Revisão da literatura brasileira (SOBECC) que, embora tenha encontrado predominância de Gram-negativos em cirurgias digestivas, identificou Staphylococcus aureus como o microrganismo específico mais presente nas infecções de sítio cirúrgico (ISC) analisadas.

29. ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES (AORN). Infection Prevention: Prepping for SSIs. AORN Outpatient Surgery, fev. 2011. Disponível em: https://www.aorn.org/outpatient-surgery/article/2011-February-infection-prevention.

• Resumo da Referência: Artigo da AORN focado na prevenção de ISC. Recomenda banhos pré-operatórios com gluconato de clorexidina (CHG) como uma estratégia chave para reduzir a carga microbiana da pele antes da cirurgia.

30. ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES (AORN). Nasal Antisepsis Done Right. AORN Outpatient Surgery, jan. 2020. Disponível em: https://www.aorn.org/outpatient-surgery/article/2020-January-nasal-antisepsis-done-right.

• Resumo da Referência: Artigo prático da AORN que destaca que 80% das ISCs por S. aureus se originam da flora nasal do paciente. Descreve a descolonização nasal como uma estratégia de baixo custo e alta eficácia para a prevenção de ISC.

31. ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES (AORN). Alternatives to Mupirocin Emerge. AORN Outpatient Surgery, 21 abr. 2021. Disponível em: https://www.aorn.org/outpatient-surgery/article/2021-04-21-April-21-2021.

• Resumo da Referência: Artigo da AORN que discute as alternativas à Mupirocina (que requer rastreio e tratamento de 5 dias). Apresenta a Iodo-Povidona (PVP-I) nasal como uma alternativa de ação rápida, aplicada no pré-operatório imediato, eliminando a necessidade de rastreio.

32. ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES (AORN). Nasal Decolonization: Povidone-Iodine vs. Mupirocin. AORN Outpatient Surgery, 2 jun. 2021. Disponível em: https://www.aorn.org/outpatient-surgery/article/2021-06-02-June-2-2021.

• Resumo da Referência: Cita uma revisão que compara Mupirocina e Iodo-Povidona (PVP-I) nasal, concluindo que a eficácia na prevenção de ISC (principalmente em ortopedia) não é significativamente diferente, e recomenda o uso de PVP-I em conjunto com banho de CHG.

33. ASSOCIATION OF OPERATING ROOM NURSES (AORN). The Nose Knows: Stop Staph Where It Lurks. AORN Outpatient Surgery, jan. 2017. Disponível em: https://www.aorn.org/outpatient-surgery/article/2017-January-the-nose-knows-stop-staph-where-it-lurks.

• Resumo da Referência: Artigo da AORN que discute o debate central na CCIH: “rastrear e tratar” (Mupirocina) vs. “descolonização universal”. Aponta que, embora tratar a todos possa aumentar a resistência, o custo de prevenir uma única ISC justifica a intervenção.

34. SOCIEDADE BRASILEIRA DE MICROBIOLOGIA (SBM). Prevalência de Staphylococcus sp. e resistência induzida à clindamicina em superfícies de uma UTI neonatal. In: 27º CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA, 2013.

• Resumo da Referência: Resumo de congresso da SBM que encontrou Staphylococcus sp. em todas as superfícies analisadas em uma UTI neonatal, com 12% dos isolados apresentando resistência induzida. Destaca o potencial de infecção hospitalar mesmo com baixa prevalência.

35. SOCIEDADE BRASILEIRA DE MICROBIOLOGIA (SBM). Análise de resistência antimicrobiana em Staphylococcus Coagulase-Negativa e Staphylococcus Coagulase-Positivo em aves silvestres […]. In: 31º CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA, 2021.

• Resumo da Referência: Resumo de congresso da SBM. Embora focado em aves, reforça o conceito de que os estafilococos (ambos SCoN e SCP) possuem uma “notável capacidade de transmissão de informações gênicas”, conferindo-lhes ampla resistência a antimicrobianos.

36. DUARTE, M. L. et al. Detecção de uma linhagem genética de Staphylococcus aureus multirresistentes a antibióticos e com predomínio em infecções de corrente sanguínea em Santa Catarina (SC), Brasil. In: 32º CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA, 2023.

• Resumo da Referência: Resumo de congresso da SBM que identifica o clone do “Rio de Janeiro” (CC5-ST105-SCCmecII) em Santa Catarina, associado a infecções de corrente sanguínea. Confirma a disseminação clonal de MRSA no Brasil e sua associação com bacteremia.

37. INSTITUTO CCIH+. Atualização das recomendações da SHEA/IDSA/APIC para prevenção da transmissão hospitalar de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Instituto CCIH+, 25 out. 2023. Disponível em: https://www.ccih.med.br/atualizacao-das-recomendacoes-da-shea-idsa-apic-para-prevencao-da-transmissao-hospitalar-de-staphylococcus-aureus-resistente-a-meticilina-mrsa/.

• Resumo da Referência: Artigo do portal CCIH que resume as diretrizes de prevenção de MRSA de 2023. Destaca a importância de sistemas de alerta laboratorial para novos casos de MRSA e aponta que a “descolonização universal” ainda é um tópico “não resolvido” em debate.

38. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS. Diagnostic Challenges in Diabetic Foot Infections. ASM Journals, 2024. DOI: 10.1128/cmr.00121-25.
    Disponível em: https://doi.org/10.1128/cmr.00121-25 .

• Resumo da Referência: Revisão da ASM sobre infecções do pé diabético. Embora o foco seja DFI, destaca o desafio diagnóstico universal dos SCoN: “Diferenciar entre infecção verdadeira, colonização e contaminação da amostra é complexo.”

39. KNAFL, D. et al. Update on Coagulase-Negative Staphylococci—What the Clinician Should Know. Journal of Clinical Medicine, v. 10, n. 10, p. 2058, mai. 2021. DOI: 10.3390/jcm10102058.
    Disponível em: https://doi.org/10.3390/jcm10102058 .

• Resumo da Referência: Revisão que confirma ser “particularmente desafiador” diferenciar infecção verdadeira de contaminação por SCoN, e reitera a prática padrão de exigir múltiplos frascos positivos para considerar uma infecção verdadeira.

40. HILDEBRAND, E. et al. Diagnosis of Implant-Associated Infections. Clinical Microbiology Reviews, v. 37, n. 2, mar. 2024. DOI: 10.1128/cmr.00104-23.
    Disponível em: https://doi.org/10.1128/cmr.00104-23.

• Resumo da Referência: Revisão da ASM (2024) sobre infecções de implantes. Confirma que contaminantes comuns (como SCoN) são menos prováveis de representar infecção do que organismos virulentos (como S. aureus), a menos que os critérios de SCoN (múltiplas culturas) sejam atendidos.

 

Autor:

Antonio Tadeu Fernandes:

Médico pela FMUSP com residência em Moléstias Infecciosas no HCFMUSP e mestrado em Medicina Preventiva na FMUSP.

Ex-presidente da APECIH e da ABIH.

Autor do livro: “Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde” (premio Jabuti como mlehor publicação em Ciências Neturais e Saúde).

CEO do Instituto CCIH+

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