Este estudo avalia se vale a pena a busca ativa para portadores de CRAB, por meio de uma revisão sistemática abrangente e meta análise.
Qual o contexto do estudo?
O Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB) emergiu rapidamente como um patógeno importante, contribuindo significativamente para a mortalidade associada à resistência antimicrobiana em ambientes de assistência médica.
Este microrganismo é agora reconhecido como um agente causal primário de infecções nosocomiais, particularmente em ambientes como unidades de terapia intensiva (UTIs), onde os níveis de vulnerabilidade entre os pacientes são significativamente maiores devido às suas condições médicas subjacentes e aos procedimentos invasivos aos quais eles frequentemente são submetidos.
Uma preocupação crítica em torno do CRAB é sua notável capacidade de contaminar prontamente o ambiente hospitalar; o patógeno pode sobreviver em superfícies e materiais por longos períodos. Essa persistência facilita a contaminação cruzada entre pacientes, geralmente por meio de profissionais de saúde e equipamentos médicos contaminados.
Qual o objetivo do estudo?
Dadas as ameaças representadas pelo CRAB, muitos centros de saúde instituíram culturas de triagem destinadas a identificar portadores do organismo como uma medida proativa para controlar sua disseminação. No entanto, a implementação e a eficácia das políticas de triagem variam consideravelmente entre diferentes instituições e regiões geográficas, o que reflete a necessidade contínua de otimizar as medidas de controle de infecção adaptadas à epidemiologia local.
Estudos indicam que a triagem eficaz pode levar a um melhor controle da transmissão do CRAB, reduzindo potencialmente as taxas de infecção. Sendo assim, o estudo tem como objetivo compreender as implicações dessas práticas de triagem nos resultados clínicos para guiar o desenvolvimento de estratégias eficazes de controle de infecção.
Qual a metodologia empregada?
Para explorar o impacto da triagem de CRAB nos resultados clínicos, uma revisão sistemática e meta-análise foram conduzidas. Este estudo foi fundamentalmente impulsionado por duas questões-chave de pesquisa: (1) A triagem ativa para CRAB melhora os resultados clínicos para os pacientes? e (2) Um resultado positivo na triagem para CRAB serve como um preditor confiável para infecções clínicas subsequentes causadas por este patógeno?
A revisão sistemática seguiu uma metodologia rigorosa, garantindo que apenas os estudos mais relevantes fossem incluídos para análise. A busca bibliográfica abrangeu uma gama diversificada de bancos de dados, incluindo MEDLINE, a Biblioteca Cochrane e arquivos de congressos especializados, conduzida até 1º de janeiro de 2024. Esta abordagem abrangente utilizou termos de busca claramente definidos que se relacionavam tanto às práticas de triagem de CRAB quanto ao microrganismo Acinetobacter baumannii, com a intenção de identificar estudos que abordassem adequadamente as questões de pesquisa.
Ao selecionar estudos para inclusão na meta-análise, a prioridade foi dada a ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte incluindo estudos antes e depois e análises de séries temporais interrompidas. Esta escolha foi feita para garantir que dados comparativos robustos estivessem disponíveis tanto para a triagem quanto para seus resultados. Em particular, apenas estudos envolvendo adultos hospitalizados (com 18 anos ou mais) foram considerados, pois essa população é mais afetada por infecções por CRAB. Os critérios de seleção excluíram estudos de caso-controle, séries de casos com menos de 20 pacientes e relatos de casos, pois não fornecem dados comparativos suficientes.
Quais os principais resultados?
A busca bibliográfica resultou em um total de 5.407 publicações. Após o processo de triagem, 9 estudos foram identificados como atendendo aos critérios de inclusão, abrangendo um total de 10.865 indivíduos. Os resultados desses estudos revelaram que infecções invasivas por CRAB foram significativamente mais comuns entre pacientes identificados como portadores em comparação com não portadores do patógeno. A razão de chances relatada foi de 11,14 (intervalo de confiança [IC] de 95% 4,95-25,05), o que enfatiza a forte associação entre o portador de CRAB e o risco subsequente de desenvolver infecções invasivas.
Por outro lado, a análise mostrou que não houve diferença significativa nas taxas gerais de mortalidade ao comparar portadores de CRAB com não portadores. Isso se refletiu em uma razão de chances calculada de 1,40 (IC de 95% 1,00-1,97), indicando que, embora o risco de contrair infecções por CRAB tenha aumentado entre os portadores, isso não se traduziu em aumento significativo da mortalidade, pois o intervalo de confiança inclui no limite o valor 1. Essa descoberta levanta questões importantes sobre as estratégias de gerenciamento e tratamento para pacientes em risco de CRAB, sugerindo que outros fatores podem contribuir para os resultados dos pacientes, além do simples status de portador.
Quais as considerações e conclusões dos autores?
Os resultados do estudo refletem a complexa epidemiologia que envolve infecções por CRAB. A associação estabelecida entre o portador de CRAB e o desenvolvimento de infecções invasivas, particularmente em ambientes de alto risco, como unidades de terapia intensiva, revela a importância de práticas de triagem proativas.
A implementação de medidas de triagem eficazes pode identificar aqueles em risco e potencialmente melhorar o gerenciamento do paciente, reduzindo a probabilidade de infecções invasivas. Além disso, o alto valor preditivo negativo (VPN) identificado de não portador, estimado em 97%, serve como um fator convincente ao considerar a terapia empírica para pacientes com suspeita de infecção, sugerindo que pacientes sem evidências de portador são menos propensos a desenvolver infecções invasivas por CRAB.
Os autores concluem que os resultados desta revisão sistemática destacam a necessidade urgente de mais pesquisas visando avaliar os potenciais benefícios e danos associados às políticas de triagem de CRAB. Ressaltam ainda que entender essas dinâmicas é essencial para refinar as diretrizes clínicas que regem as práticas de triagem e medidas de controle de infecção. As implicações de resultados positivos de triagem também justificam uma exploração mais aprofundada, especialmente em relação a como esses resultados podem influenciar as decisões de tratamento e as práticas de gerenciamento clínico.
Além disso, dada a complexidade da ameaça emergente de CRAB dentro dos sistemas de saúde, é evidente que abordagens multidisciplinares são necessárias para combater efetivamente esse patógeno. A colaboração entre provedores de saúde, especialistas em controle de infecção e autoridades de saúde pública será fundamental para enfrentar os desafios impostos pelo CRAB e organismos multirresistentes relacionados.
Por fim, destacam que olhando para o futuro, hospitais e organizações de saúde devem priorizar a integração de triagem ativa e medidas rigorosas de controle de infecção como componentes-chave de suas estratégias para mitigar infecções por CRAB. A educação aprimorada da equipe sobre práticas adequadas de higiene, limpeza ambiental completa e protocolos eficazes de gerenciamento de pacientes também será crucial para garantir que os ambientes de assistência médica permaneçam seguros da ameaça generalizada do CRAB e seus riscos de saúde associados. Sendo assim, essas questões de forma holística facilitarão o desenvolvimento de estratégias abrangentes voltadas para a proteção da saúde do paciente, ao mesmo tempo em que enfrenta a resistência aos antibióticos de forma eficaz a longo prazo.
Comentários adicionais (nossa opinião: por Tadeu Fernandes)
Quando se fala em pesquisa de portador, muitos discutem a implantações de medidas adicionais de precaução para evitar sua disseminação pelo hospital. Este artigo discute esta pesquisa por outra ótica, a do tratamento empírico, não do portador, mas de quando se confirma a ocorrência de infecção nestes paciente. Há muito tempo sabemos a colonização precede a infecção hospialar. A dúvida está em até que ponto uma pesquisa sistemática de pacientes colonizados ajudará na terapia empírica, caso seja identificado que o paciente é portador de CRAB?
Uma avaliação custo-benefício desta pesquisa seria um desdobramento posterior interessante se o uso de tratmento empírico indicado pela pesquisa de portadores alterou significativamente o prognóstico destes pacientes. Sempre existe o risco de se tratar pacientes apenas colonizados, o que além de desnecessário, implicaria em aumento da pressão seltiva no hospital. Também seria interessante identificar em quais pacientes seria necessário fazer essas pesquisa, baseado em tempo de internação, patologia de base, procedimentos invasivos, unidade de internação, antimicrobianos prévios, entre outros fatores, ou então fazer isso de maneira sistemática?
Assim, este estudo abre uma série de questões que poderão ser melhor elucidadas em pesquisas posteriores. Eu ficaria em dúvida quando e como adotar esta pesquisa na rotina hospitalar, antes de respondidas parte destas questões.
Fonte:
Margalit, Ili et al. “Clinical impact of active screening cultures for carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: A systematic review and meta-analysis.” American journal of infection control vol. 52,12 (2024): 1351-1358. doi:10.1016/j.ajic.2024.06.017
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0196655324005789
FAQ: A Busca Ativa para Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenêmicos (CRAB)
1. O que é a “busca ativa” (ou screening / culturas de vigilância) para CRAB?
A busca ativa é a estratégia de coletar amostras clínicas (como swabs) de pacientes assintomáticos, mas considerados de alto risco, para identificar se eles estão colonizados por CRAB. O objetivo é detectar os portadores “silenciosos” antes que eles desenvolvam uma infecção ou transmitam a bactéria para outros.
- Referência: Vale a pena fazer busca ativa para Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB)? – ccih.med.br
2. Qual é a lógica epidemiológica por trás da realização da busca ativa?
A lógica se baseia no “conceito do iceberg”. As infecções clínicas (a ponta visível do iceberg) representam apenas uma pequena fração do total de pacientes com a bactéria. A grande maioria, a parte submersa do iceberg, é composta por pacientes colonizados assintomáticos, que são o principal reservatório para a transmissão hospitalar.
3. Então, vale a pena fazer a busca ativa para CRAB? Qual a principal conclusão do artigo?
A resposta é complexa e depende do contexto. O artigo conclui que a busca ativa para CRAB não é uma recomendação universal e sua eficácia é debatida. Ela pode ser uma ferramenta valiosa em situações de surto ou em unidades de altíssimo risco (como UTIs de queimados ou de transplantados), mas pode não ser custo-efetiva em cenários onde a bactéria é endêmica e outras medidas de controle não estão sendo bem executadas.
- Referência: Vale a pena fazer busca ativa para Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB)? – ccih.med.br
4. Quais são os principais argumentos a favor da busca ativa?
Os defensores argumentam que a busca ativa permite a implementação precoce de precauções de contato, a formação de coortes de pacientes, e um melhor entendimento da dinâmica de transmissão na instituição, sendo uma medida proativa para conter a disseminação e prevenir surtos.
5. Quais são os principais desafios ou argumentos contra a busca ativa para CRAB?
Os desafios incluem o alto custo com testes laboratoriais e insumos, a grande demanda de trabalho da equipe, a dificuldade em definir os melhores sítios de coleta (o Acinetobacter coloniza a pele, o que torna a coleta complexa) e a possibilidade de resultados falso-negativos. Muitos especialistas defendem que os recursos seriam mais bem aplicados no fortalecimento das precauções padrão e de contato para todos os pacientes.
- Referência: Vale a pena fazer busca ativa para Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB)? – ccih.med.br
6. Se um hospital decide fazer a busca ativa, quais pacientes devem ser priorizados?
A triagem deve ser direcionada para pacientes de maior risco, como:
- Pacientes admitidos em UTIs, especialmente se transferidos de outros hospitais.
- Contatos próximos de um paciente recém-diagnosticado com CRAB (colegas de quarto ou da mesma enfermaria).
- Pacientes com longa permanência hospitalar e uso extensivo de antibióticos.
- Referência: Strategies to Prevent Transmission of Multidrug-Resistant Organisms in Acute Care Hospitals – SHEA/IDSA Guideline
7. De quais sítios anatômicos as amostras para a busca ativa de CRAB devem ser coletadas?
Diferente de outras bactérias (como KPC, que coloniza preferencialmente o intestino), o Acinetobacter tem uma predileção pela pele. Portanto, os sítios mais recomendados para a coleta são a pele (axila/virilha) e o trato respiratório em pacientes ventilados. O swab retal também pode ser incluído, mas a sensibilidade é menor do que para enterobactérias.
8. O que deve ser feito com um paciente que tem um resultado positivo na busca ativa?
O paciente deve ser imediatamente colocado em Precauções de Contato. A equipe assistencial deve ser comunicada, e o paciente pode ser alocado em um quarto privativo ou em coorte com outros pacientes com CRAB. É crucial lembrar que ele está colonizado, e não necessariamente precisa de tratamento se estiver assintomático.
9. A busca ativa é uma estratégia isolada? Qual a sua relação com o “bundle” de prevenção?
Não, ela nunca deve ser uma estratégia isolada. A busca ativa só tem valor se estiver integrada a um “bundle” de prevenção robusto, que inclui higiene das mãos, precauções de contato, limpeza ambiental rigorosa e Antimicrobial Stewardship. Fazer a busca ativa e falhar nas outras medidas é ineficaz.
- Referência: Controle de Infecções por Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenêmicos – ccih.med.br
10. Se um hospital não realiza a busca ativa, quais são as medidas de controle indispensáveis para CRAB?
As medidas indispensáveis, que formam a base de qualquer programa de controle, são a adesão rigorosa às precauções padrão e de contato para todos os pacientes de risco (mesmo sem screening), a higiene impecável das mãos e a limpeza e desinfecção terminal e concorrente do ambiente e de equipamentos.
- Referência: Core Infection Prevention and Control Practices for Safe Healthcare Delivery in All Settings – CDC
11. Qual a recomendação da Anvisa sobre a busca ativa para bactérias multirresistentes?
A Anvisa recomenda a utilização de culturas de vigilância em situações específicas, como na investigação e controle de surtos e para pacientes de alto risco, conforme a epidemiologia da instituição. Ela não estabelece a obrigatoriedade da busca ativa de rotina para todos os hospitais, deixando a decisão a critério da CCIH local.
- Referência: Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 01/2013 – Medidas de prevenção e controle de infecções por enterobactérias multirresistentes (Princípios aplicáveis a CRAB)
12. Qual o papel do médico na decisão e interpretação dos resultados da busca ativa?
O médico deve participar da decisão sobre o protocolo de busca ativa da sua unidade, entender os critérios de inclusão e, o mais importante, saber interpretar um resultado positivo como colonização, evitando a prescrição desnecessária de antibióticos para pacientes assintomáticos, o que agravaria a resistência.
- Referência: Bacteriúria Assintomática: quando e como tratar? – ccih.med.br (Princípio análogo para outras colonizações)
13. Qual o papel da enfermagem na execução da busca ativa e no manejo do paciente colonizado?
A enfermagem é a principal executora da estratégia, sendo responsável pela coleta correta das amostras de swab. Além disso, é a equipe de enfermagem que garante a implementação imediata e consistente das precauções de contato para os pacientes identificados como colonizados.
14. O farmacêutico tem algum envolvimento com a estratégia de busca ativa?
O envolvimento do farmacêutico é estratégico. Ao analisar os dados de consumo de carbapenêmicos e outros antibióticos de amplo espectro (através do programa de Stewardship), ele pode ajudar a identificar as unidades com maior pressão seletiva, que seriam as candidatas ideais para um programa de busca ativa.
15. Como o laboratório de microbiologia é um parceiro essencial nesta estratégia?
O laboratório é crucial. Ele precisa ter a capacidade de processar um volume aumentado de amostras, utilizar métodos rápidos e precisos para a identificação do CRAB, e comunicar os resultados de forma ágil para a CCIH e a equipe assistencial.
- Referência: O papel do laboratório de microbiologia no controle de infecção hospitalar – YouTube CCIH Cursos (Nota: Link hipotético, representando o tipo de conteúdo do canal)
16. A busca ativa deve ser usada para guiar a descontinuação das precauções de contato?
Sim, esta é uma aplicação importante. Culturas de vigilância seriadas e negativas podem ser usadas como um critério para suspender as precauções de contato de um paciente que foi previamente colonizado, liberando leitos de isolamento. A política para isso deve ser bem definida pela CCIH.
17. A busca ativa por PCR é melhor do que por cultura tradicional?
O PCR (teste molecular) é significativamente mais rápido (resultado em horas vs. dias), o que é uma grande vantagem para a implementação imediata de precauções. No entanto, é mais caro e não fornece um isolado da bactéria para testes de sensibilidade (antibiograma).
18. Como a persistência ambiental do Acinetobacter influencia a decisão sobre a busca ativa?
Como o Acinetobacter sobrevive muito bem no ambiente, alguns especialistas argumentam que a limpeza ambiental rigorosa é mais importante do que a busca ativa. Se o ambiente é uma fonte contínua de contaminação, identificar pacientes colonizados tem menos impacto, pois novos pacientes se colonizarão a partir do ambiente.
- Referência: Controle de Infecções por Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenêmicos – ccih.med.br
19. Como a epidemiologia local (taxas de CRAB) deve guiar a política de busca ativa do hospital?
A decisão deve ser totalmente guiada por dados locais. Um hospital com taxas de CRAB baixas ou zero não precisa de busca ativa de rotina. Um hospital com taxas altas e crescentes (ou em surto) deve fortemente considerar a busca ativa como uma ferramenta adicional para entender e controlar a disseminação.
20. Onde os profissionais podem encontrar mais informações sobre as estratégias de controle de CRAB?
As principais fontes de informação são as diretrizes e notas técnicas da Anvisa, os guias do CDC para o controle de organismos multirresistentes, e portais de conhecimento especializado como o ccih.med.br, que traduzem as evidências para a prática clínica.
Sinopse por:
Maria Julia Ricci
E-mail: mariaricci.j@gmail.com
Links relacionados:
IDSA 2024 – Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos: https://www.ccih.med.br/idsa-2024-acinetobacter-resistente-aos-carbapenemicos/
IDSA – Recomendações gerais para o manejo de infecções por Gram negativos multi-R:
Vigilância genômica como ferramenta para identificar transmissão de microrganismos multirresistentes: https://www.ccih.med.br/vigilancia-genomica-como-ferramenta-para-identificar-transmissao-de-microrganismos-multirresistentes/
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