Sepse em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais


Karin Nielsen, MD, MPH,

 



 

 

 

 

 

Introdução

Recém-nascidos de qualquer idade gestacional com sepse e neutropenia grave prolongada apresentam maior morbidade e letalidade. Os neonatos com muito baixo peso ao nascer (VLBW) têm uma suscetibilidade aumentada a tais agravos. [1,2] Um painel multiprofissional de peritos foi realizado no ano de 2000 (Advancing Children's Health 2000) atualizando a epidemiologia e tratamento das infecções hospitalares, particularmente a sepse, em recém-nascidos internados nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (NICU).

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Epidemiologia das infecções hospitalares nas NICU

Em um estudo envolvendo 7.861 recém-nascidos VLBW (</ = 1000 g), Stoll e colaboradores[1,2] demonstraram que as infecções hospitalares são muito comuns e levam a morbidade e letalidade significantes. Carol Baker, MD,[3] da Faculdade de Medicina de Baylor, em Houston, Texas, apresentou dados sobre a epidemiologia e o tratamento da infecções hospitalares em NICU. Estes estudos identificaram taxas de sepse variando de 2% a 25%. [1,2] A variação das taxas informadas foi devida ao emprego de conceitos distintos de infecções hospitalares (sepse clínica ou sepse laboratorialmente confirmada); diferenças entre as NICU; e características específicas dos recém-nascidos internados.

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Fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para infecção

Recém-nascidos com baixo peso (</ = 1500 g) ao nascer (LBW) apresentam alta suscetibilidade intrínseca e extrínseca às infecções. Um estudo de 302 crianças que pesaram menos que 1500g ao nascer apresentou incidência de sepse de 17.5%, que era inversamente proporcional ao peso de nascimento e idade gestacional. [4] Os fatores de risco extrínsecos associados com desenvolvimento de sepse incluíram dispositivos intravasculares, intubação, desequilíbrio da flora induzido por antibióticos e exposição contínua às infecções hospitalares. Neste estudo, as taxas de sepse correlacionaram-se com a duração de exposição aos cateteres centrais, como mostra a tabela 1.

Tabela 1. Incidência de sepse tardia em recém nascidos de baixo peso

Duração da cateterização (dias)

Incidência de sepse tardia

0-7

5%

8-14

15%

15-21

41%

22+

58%

Gaynes e colaboradores[5] demonstraram que 88% das infecções hospitalares em uma NICU estavam associadas com cateteres intravenosos umbilicais ou centrais. Os patógenos mais comuns foram os estafilococos coagulase-negativos, Staphylococcus aureus, enterococo, Enterobacter sp e Escherichia coli. Em recém-nascidos de VLBW as taxas de infecção eram significativamente mais altas. Fatores que alteram a flora normal predispõem às infecções hospitalares, inclusive o uso de antibióticos (induzindo superpopulação de Candida e o desenvolvimento de patógenos entéricos resistentes), uso de esteróides (predispõe a superpopulação de Candida), e uso de bloqueadores H2 (predispõe a colonização gástrica e maior risco de bacteremia).

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Controle de infecção

O Dr. Baker acentuou a necessidade de se monitorar prospectivamente as taxas de infecção nas NICU, particularmente quando são alteradas as práticas de rotina. Surtos freqüentemente acontecem após a introdução de novos dispositivos, procedimentos ou terapêuticas. Um surto de infecção em NICU por Serratia marcescens relatado por Archibald e colaboradores[6] foi associado com contaminação extrínseca dos dispensadores de sabão. Isto permitiu que o pessoal de berçário transmitisse esta bactéria aos neonatos, resultando em colonização e infecção. Trinta e dois casos aconteceram em recém-nascidos com mediana de idade gestacional de 29 semanas. Vinte e cinco por cento desenvolveram bacteremia, com 50% de letalidade.

O papel da lavagem das mãos na prevenção das infecções hospitalares não pode ser superestimado. [7] Estudos mostraram que a qualidade do agente anti-séptico parece ser mais importante que a duração da lavagem das mãos. Preparações que contêm gel alcoólico com emolientes são promissoras. Um estudo comprovou que a lavagem das mãos por 20 segundos com uma preparação que contém álcool era melhor que por 80 segundos empregando-se sabonetes padrão. Os resultados foram medidos pela contagem do número de unidades formadoras de colônias na superfície das mãos após a lavagem. Para a prevenção das infecções virais em NICU, além da lavagem das mãos, é importante realizar uma triagem das visitas, particularmente irmãos, não permitindo a acesso de visitantes com infecções agudas das vias áreas superiores e do trato gastrointestinal. Profissionais de saúde com estas patologias deveriam se abster de trabalhar. Além disso, deveria ser obrigatória a vacinação contra varicela e gripe destes profissionais, de acordo com o Dr. Baker.

Ele realçou que nenhuma medida de controle servirá quando só for aplicada depois do fato consumado, pois as sementes das epidemias são endêmicas. Para a sua prevenção, é necessário pensar amplamente e de forma pró-ativa, elaborando diretrizes para o controle dos fômites e da contaminação secundária. É importante monitorar o pessoal e o ambiente, evitar superpopulação da unidade e prescrever de antibióticos seguindo recomendações padronizadas, a partir de protocolos baseados em evidências clínicas. O projeto do NICU deve facilitar a lavagem das mãos e evitar a contaminação das áreas adjacentes aos recém-nascidos. A equipe de saúde deve receber treinamento constante, ter liderança adequada, hábitos de trabalho e vigilância contínua. A prescrição de antibióticos deve ser cuidadosamente monitorada, particularmente nos casos de uso empírico. A duração da terapia empírica deve ser limitada e devem haver estratégias para restrição do uso de determinados antibióticos. O Dr. Baker destaca particularmente a necessidade de restrição ao uso de vancomicina, cefalosporinas de terceira geração e outras drogas de amplo espectro.

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O emprego de imunomoduladores em NICU

Os agentes imunomoduladores oferecem uma possível alternativa ou um tratamento adjuvante para os casos de sepse, pelo provável reforço dos mecanismos de defesa do recém-nascido. Robert Christensen, MD,[8] da Universidade da Flórida, avaliou a eficácia da imunoglobulina intravenosa, transfusão de granulócitos e de fator estimulante de colônias dos granulócitos recombinante em recém-nascidos de baixo peso.

Recém-nascidos com VLBW têm freqüentemente níveis de imunoglobulina deficientes, que aumenta seu risco de infecção. Seria benéfica a administração de imunoglobulina endovenosa (IVIG) em neonatos com sepse? Experimentalmente a IVIG foi administrada para prevenir infecção em animais recém-nascidos. Um recente estudo de meta-análise publicada por Lacy e colaboradores[9] mostra que a IVIG realmente diminui a incidência de sepse em recém-nascidos de LBW. De acordo com o Dr. Christensen, a administração de IVIG nestes estudos diminuiu a taxa de sepse neonatal de 3% a 5%. Então, 30 neonatos teriam que receber IVIG para que 1 episódio de sepse fosse prevenido.

A IVIG poderia reduzir morbidade e a letalidade quando administrada a neonatos de risco muito alto? Os estudos para responder esta questão tiveram pequena amostragem (208 pacientes). Contudo, foi observada uma redução estatisticamente significante na mortalidade dos recém-nascidos com infecção clinicamente suspeita (RR de 0.52, 95% CI,: 0.28 e 0.98). [10] Os neonatos de VLBW com cateterização vascular acima de 7 dias, ou com infecção comprovada, ou diante de um surto de infecção na unidade poderiam se beneficiar da administração de IVIG. Entretanto, faltam estudos mais adequados e não há dados suficientes para recomendar IVIG para todos neonatos sépticos. Porém, para os pacientes com choque séptico ou neutropênicos em sepse, o uso de IVIG, associado a outros medicamentos, pode ser potencialmente benéfico. Novamente, ensaios clínicos estão faltando.

Para evitar este problema, o Dr. Christensen defendeu o que ele chamou de abordagem consistente. Na medicina, certas práticas são derivadas de confirmação estatística, porém, para outras práticas, não há dados suficientes para se chegar a uma conclusão. A abordagem consistente seria a recomendação de práticas uniformes baseadas na experiência clínica e em um número limitado de observações. Junto com colaboradores ele escreveu uma série de diretrizes consistentes nesta área que foram publicadas na edição de setembro,2000 da Clinics in Perinatalogy.

Sinteticamente, são suas orientações para a indicação de IVIG na prevenção de sepse neonatal: a IVIG não está recomendada habitualmente para prevenção de sepse neonatal, embora exceções individuais devam ser consideradas com a finalidade de controle de infecção durante surtos. Para o tratamento de neonatos com sepse, choque séptico, ou com neutropenia (com contagem de neutrófilos <500 células/mm3), a IVIG pode ser considerada, embora não melhore necessariamente a taxa de sobrevida. Os títulos de anticorpos presentes nas IVIG podem não ser suficientes para deter a infecção. A dose recomendada pelo grupo do Dr. Christensen é 750 mg/kg.

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Abordagem para a neutropenia: transfusão de granulócitos

A transfusão de granulócitos tem um papel no tratamento de sepse neonatal e da neutropenia? A neutropenia pode acontecer por causa de produção diminuída de neutrófilos, marginação excessiva em decorrência da presença de endotoxina, ou por causa da destruição periférica excessiva de células, como na neutropenia mediada por anticorpo. Estudos têm demonstrado um aumento da sobrevida em animais que recebem transfusão de granulócitos. Vários trabalhos sobre a transfusão de granulócitos foram publicados,[11-14] contudo existem várias dificuldades técnicas para seu emprego em uma NICU, pois os doadores têm que estar imediatamente disponíveis, uma vez que os neutrófilos armazenados perdem sua função. Com isto, os doadores precisam ser triados a cada momento, resultando em demora para obtenção de quantidades significativas dos neutrófilos. Geralmente os neonatos que requerem transfusão de granulócitos apresentam choque séptico, são neutropênicos graves, têm acentuado desvio a esquerda e estão sob ventilação mecânica. Para estes pacientes, a transfusão de granulócitos pode ser considerada com o emprego de células irradiadas, administradas na dose de 15 mL/kg em 1 hora.

Outra abordagem para os pacientes neutropênicos: fator estimulante de colônias dos granulócitos recombinante (rG-CSF)

Outra opção que pode ser empregada para aumentar os mecanismos de defesa do neonato é o rG-CSF (filgrastim). Este agente imunomodulador é um metionil recombinante do fator estimulante de colônias dos granulócitos humanos. Há várias circunstâncias clínicas onde o rG-CSF pode ser considerado em uma NICU. [15,16] As indicações para administração de rG-CSF incluem: neutropenia crônica grave, como é observada nas Síndrome da Neutropenia Cíclica e a Síndrome de Shwachman-Diamond; neutropenia aloimune neonatal; e neutropenia autoimune neonatal, que é caracterizada por uma medula óssea com neutrófilos aumentados que são destruídos perifericamente pela ação de anticorpos. Foram relatados 240 casos na literatura e o tratamento com rG-CSF é recomendado. A neutropenia idiopática crônica ocorre em recém-nascidos prematuros extremos, na ausência de infecção ou de neutropenia mediada por anticorpos. A neutropenia é grave, pode durar de semanas a meses, mas também responde ao rG-CSF.

O rG-CSF seria recomendado para neutropenia decorrente da sepse? De acordo com uma publicação recente, neonatos sépticos neutropenicos têm concentrações endógenas extremamente altas de G-CSF.[17] Assim, seus receptores de G-CSF já são pesadamente saturados, e não responderiam ao rG-CSF de exógeno. O Dr. Christensen concluiu admitindo que as NICUs diferem quanto aos pacientes atendidos, microrganismos mais freqüentes, disponibilidade de IVIG, rG-CSF e de transfusão de granulócitos. Então, a abordagem destes pacientes deve ser modificada de acordo com as necessidades de cada unidade.

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Tratamento das infecções fúngicas em uma NICU

Existem vários fatores de risco para infecções fúngicas em uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal. Destacamos a prematuridade que conduz a um estado de deficiência imune dependente da idade, uso de esteróides, hiperalimentação, uso de emulsões lipídicas e a terapia antibiótica. Margaret Hostetter, MD,[18] da Faculdade de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut, revisou a epidemiologia e o tratamento das infecções fúngicas. Os recém-nascidos prematuros têm um timo imaturo, apresentando em conseqüência defeitos funcionais nas células T. Estas células, ao lado dos neutrófilos, apresentam um papel crítico para a prevenção de infecções fúngicas. Então, os prematuros apresentam alto risco para prognóstico desfavorável diante destas infecções. Os agentes mais comuns são espécie de Candida (C. albicans e C. parapsillosis), Aspergillus e Malassezia furfur, este último um patógeno emergente nas NICU. [19,20]

As infecções por Candida no período neonatal podem ser de origem materna, localizadas (infecções de ferida, infecções das vias urinárias) ou disseminadas. [19-23] As infecções de origem materna são adquiridas a partir da flora vaginal e freqüentemente apresentam-se como uma erupção cutânea incomum, dentro das primeiras 24 horas de vida. A erupção cutânea é importante e seguida por intensa descamação, semelhante à Síndrome de Pele Escaldada, porém não é um quadro grave. Pústulas, lesões satélites e leucocitose significante são características, e um swab do pele é normalmente suficiente para o diagnóstico. O tratamento consiste em agentes antifúngicos tópicos como a nistatina e o prognóstico, principalmente nos neonatos a termo, é excelente. Já os prematuros podem ocasionalmente inalar o microrganismo e desenvolver pneumonia, que requer tratamento sistêmico com anfotericina B. [24]

Sepse por Candida, relacionada a cateter vascular, é freqüente em recém-nascidos de VLBW. [23] As manifestações clínicas incluem apnéia e bradicardia, com os sintomas inicinado em torno dos 30 dias de vida. Freqüentemente, os pacientes desenvolvem hiperglicemia que requer insulina. Trombocitopenia é comum, e as hemoculturas são positivas para Candida. Este organismo é muito "viscoco" e tem a parede celular mais espessa entre os vários micorganismos. Pesquisas realizadas nos últimos 5 anos caracterizaram 8 adesinas e 25 genes que contribuem com a aderência e invasão microbiana. Então, para qualquer infecção por Candida relacionada ao cateter vascular, é regra que este dispositivo seja removido. Além disso, deve-se administrar anfotericina B por duas semanas. [24]

Porém, no caso de candidíases disseminadas, 50% dos recém nascidos desenvolverão meningite associada. Assim. O tratamento dos neonatos com candidíase disseminada deve incluir exame da retina, ultra-som renal e remoção dos cateteres venosos. A Candida sobrevive em meios ácidos com osmolaridade alta, podendo então invadir os túbulos renais, conduzindo a atrofia cortical e ao desenvolvimento de bolas fúngicas nos cálices e obstrução urinária. O tratamento da candidíase disseminada inclui a remoção do acesso vascular e pelo menos um curso de quatro semanas de anfotericina B muitas vezes associada à 5-Fluocitosina. [20,24,25]

Falhas no tratamento podem acontecer pela demora na remoção do cateter ou o fracasso em reconhecer um foco intravenoso, como uma bola fúngica no átrio ou um enxerto cardíaco infetado. Às vezes estas lesões requerem abordagem cirúrgica. Outras vezes, a dosagem de anfotericina B empregada é muito baixa (<0.5 mg/kg/day), sendo preconizado 1 mg/kg/dia. Se o curso de tratamento é muito pequeno, pode haver recorrência da infecção. Muito raramente, a falha no tratamento está relacionada a organismos resistentes. A resistência primária à anfotericina B acontece em menos que 3% das Candidas isoladas. Na presença de função renal diminuída e níveis ascendentes de creatinina, preparações lipossomais de anfotericina B são indicadas. [26,27] A dosagem é 4-6 mg/kg/dia. Estas preparações reduzem a concentração renal e apesar da dimuinuição da toxicidade, podem prolongar a candidúria. As falhas com a anfotericina B lipossomal acontecem devido erros de dosagem, não remoção dos cateteres e menor concentração renal. [28]

Os azólicos são fungiostáticos, o que limita seu uso, particulamente em pacientes que apresentam déficit imunológico. Geralmente não são empregados com sucesso na candidíase disseminada, mas podem apresentar bom resultado nas infecções localizadas como a cistite ou infecções de ferida. Porém, freqüentemente certas espécies de Candida, como a C. krusei, C. glabrata e C. tropicalis têm resistência primária ao fluconazol. [29] Além disso, resistência secundária ao fluconazol pode ser desenvolvida pela C. albicans. Por tudo isso, estas drogas não são recomendadas como de primeira escolha para as candidíases disseminadas, infecções graves que apresentam letalidade de 20% nesses pacientes. [19,20]

A C. albicans responde pela grande maioria das infecções fúngicas em uma NICU, seguida pelas demais espécies de Candida. [19,22,30] O Aspergillus e espécies de Tricophyton podem causar doença cutânea. A aspergilose cutânea é responsável por uma dermatite fúngica invasiva, freqüentemente é observada em neonatos de VLBW expostos a esteróides, que são hiperglicemiantes. [31] Malassezia furfur é responsável por fungemia em recém nascidos que utilizam intralipid, uma vez que é um fungo lipofílico que freqüentemente coloniza a pele dos adultos. Pode ser encontrado na cultura da infusão lipídica [32] e os neonatos manifestam instabilidade cardíaca, quando estão recebendo infusâo com lipídeos contaminados. O tratamento consiste em suspender a infusão e remover o acesso vascular.

Resumimos na tabela 2 o isolamento de Candida sp. em neonatos.

Tabela 2: Isolamento de Candida sp. em neonatos


Pele

Sangue

Sítio estéreis

Materna

+

-

-

Cateter vascular

-

+

-

Disseminada

-

+

+

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Resumo: implicações para a prática clínica

A tabela 3 sumariza as principais indicações dos imunomoduladores em recém-nascidos de baixo peso.

Tabela 3: Indicação de imunomoduladores em neonatos

Tratamento

Prevenção de infecção em neonatos de muito baixo peso

Prevenção de infecção em neonatos neutropênicos

Tratamento de neonatos com neutropenia e choque séptico

Imunoglobulina EV

Não

Não

Sim

Transfusão de granulócitos

Não

Não

Não

Fator estimulante de colônias de granulócitos

Não

Sim

Não

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Referências bibliográficas

  1. Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, et al. Early-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 1996;129:72-80.
  2. Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 1996;129:63-71.
  3. Baker CJ. Nosocomial infections in the NICU: causes and cures. [Topic Symposium: Infections in the NICU: State of the Art 2000]. Program and abstracts of the Pediatric Academic Societies and the American Academy of Pediatrics Year 2000 Joint Meeting; May 12-16, 2000; Boston, Massachusetts.
  4. Gray JE, Richardson DK, McCormick MC, Goldmann DA. Coagulase-negative staphylococcal bacteremia among very low birth weight infants: relation to admission illness severity, resource use, and outcome. Pediatrics. 1995;95:225-230.
  5. Gaynes RP, Edwards JR, Jarvis WR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics. 1996;98:357-361.
  6. Archibald LK, Corl A, Shah B, et al. Serratia marcescens outbreak associated with extrinsic contamination of 1% chlorxylenol soap. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:704-709.
  7. Boyce JM. It is time for action: improving hand hygiene in hospitals. Ann Intern Med. 1999;130:153-155.
  8. Christensen RD. The use of recombinant hematopoietic growth factors, intravenous immune globulin, and granulocyte transfusions in the NICU: weighing the evidence of efficacy. [Topic Symposium: Infections in the NICU: State of the Art 2000]. Program and abstracts of the Pediatric Academic Societies and the American Academy of Pediatrics Year 2000 Joint Meeting; May 12-16, 2000; Boston, Massachusetts.
  9. Lacy JB, Ohlsson A. Administration of intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of infection in preterm infants: meta-analyses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72:F151-155.
  10. Ohlsson A, Lacy JB. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven neonatal infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford.
  11. Dale DC, Liles WC. Return of granulocyte transfusions. Curr Opin Pediatr. 2000;12:18-22.
  12. Price TH. The current prospects for neutrophil transfusions for the treatment of granulocytopenic infected patients. Transfus Med Rev. 2000;14:2-11.
  13. Strauss RG. Neutrophil (granulocyte) transfusions in the new millennium. Transfusion. 1998;38:710-712.
  14. Schiffer CA. Granulocyte transfusion therapy. Curr Opin Hematol. 1999;6:3-7.
  15. Calhoun DA, Christensen RD. Recent advances in the pathogenesis and treatment of nonimmune neutropenias in the neonate. Curr Opin Hematol. 1998;5:37-41.
  16. Rodwell RL, Gray PH, Taylor KM, et al. Granulocyte colony stimulating factor treatment for alloimmune neonatal neutropenia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996;75:F57-58.
  17. Calhoun DA, Lunoe M, Du Y, Hutson AD, Veerman M, Christensen RD. Granulocyte colony-stimulating factor serum and urine concentrations in neutropenic neonates before and after intravenous administration of recombinant granulocyte colony-stimulating factor. Pediatrics. 2000;105:392-397. Hostetter MK. Fungal infection in the newborn: suspect it, detect it, correct it. [Topic Symposium: Infections in the NICU: State of the Art 2000]. Program outline and abstracts of the Pediatric Academic Societies and the American Academy of Pediatrics Year 2000 Joint Meeting; May 12-16, 2000; Boston, Massachusetts. Kossoff EH, Buescher ES, Karlowicz MG. Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during fifteen years and clinical features of 111 cases. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:504-508. Bendel CM and Hostetter MK. Systemic candidiasis and other fungal infections in the neonate. Semin Pediatr Infect Dis. 1994;5:35-41.
  18. Huang YC, Li CC, Lin TY, et al. Association of fungal colonization and invasive disease in very low birth weight infants. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:819-822.
  19. Hostetter MK. Candida species. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, NY: Churchill Livingstone; 1994:1313-1326.
  20. Khatib R, Clark JA, Briski LE, et al. Relevance of culturing Candida species from intravascular catheters. J Clin Microbiol. 1995;33:1635-1637.
  21. Rowen JL, Tate JM. Management of neonatal candidiasis. Neonatal Candidiasis Study Group. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:1007-1011.
  22. Kingo AR, Smyth JA, Waisman D. Lack of evidence of amphotericin B toxicity in very low birth weight infants treated for systemic candidiasis. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:1002-1003.
  23. Friedlich PS, Steinberg I, Fujitani A, et al. Renal tolerance with the use of intralipid-amphotericin B in low-birth-weight neonates. Am J Perinatol. 1997;14:377-383.
  24. Al Arishi H, Frayha HH, Kalloghlian A, et al. Liposomal amphotericin B in neonates with invasive candidiasis. Am J Perinatol. 1998;15:643-648.
  25. Augustin J, Lacson S, Raffalli J, Aguero-Rosenfeld ME, Wormser GP. Failure of a lipid amphotericin B preparation to eradicate candiduria: preliminary findings based on three cases. Clin Infect Dis. 1999;29:686-687.
  26. Rowen JL, Tate JM, Nordoff N, et al. Candida isolates from neonates: frequency of misidentification and reduced fluconazole susceptibility. J Clin Microbiol. 1999;37:3735-3737.
  27. Butler KM, Baker CJ. Candida: an increasingly important pathogen in the nursery.Pediatr Clin North Am. 1988;35:543-563.
  28. Rowen JL, Atkins JT, Levy ML, Baer SC, Baker CJ. Invasive fungal dermatitis in the < 1000 gram neonate. Pediatrics. 1995;95:682-687.
  29. Jatoi A, Hanjosten K, Ross E, et al. A prospective survey for central line skin-site colonization by the pathogen Malassezia furfur among hospitalized adults receiving total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21:230-232.

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