Resolução-RDC nº 48, de 2 de junho de 2000(*) ____________________________________________________________________________________________
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária no uso da atribuição que lhe confere o art. 11, inciso IV do Regulamento da ANVS aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunião realizada em 31 de maio de 2000,

considerando o que estabelece a Portaria GM/MS n° 2616 de 12/05/98, publicada no DOU de 13/05/98, para a Avaliação da Qualidade das Ações de Controle de Infecção Hospitalar;

considerando a necessidade de implementar ações que venham contribuir para a melhoria da qualidade da assistência à saúde;

considerando que ações, sistematicamente desenvolvidas para reduzir ao máximo possível a incidência e a gravidade das infecções hospitalares, implicam na redução de esforços, complicações e recursos;

considerando que compete à Agência Nacional de Vigilância Sanitária prestar cooperação técnica às Vigilâncias Sanitárias Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, a fim de orientá-las para o exato cumprimento e aplicação das diretrizes estabelecidas pela legislação sanitária pertinente,

adota a seguinte Resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

Art. 1º Fica aprovado o Roteiro de Inspeção do Programa de Controle de Infecção Hospitalar, anexo a esta Resolução.

Art. 2º Esta Resolução de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicação.

GONZALO VECINA NETO

ANEXO

ROTEIRO DE INSPEÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

OBJETIVO:
Este Roteiro estabelece a sistemática para a avaliação do cumprimento das ações do Programa de Controle de Infecção Hospitalar.

DEFINIÇÕES:
Para efeito desta Resolução são adotadas as seguintes definições:

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH: grupo de profissionais da área de saúde, de nível superior, formalmente designado para planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar, adequado às características e necessidades da Unidade Hospitalar, constituída de membros consultores e executores.

Controle de Infecção Hospitalar CIH: ações desenvolvidas visando a prevenção e a redução da incidência de infecções hopitalares;

Correlato: produto, aparelho ou acessório não enquadrado nos conceitos de medicamentos, drogas, saneantes domisanitários e insumos farmacêuticos.

Infecção Hospitalar IH:. é a infecção adquirida após a admissão do paciente na Unidade Hospitalar e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares;

Membros Consultores são os responsáveis pelo estabelecimento das diretrizes para o Programa de Controle de Infecção Hospitalar, representando os seguintes serviços: médicos, de enfermagem, de farmácia, de microbiologia e administração.

Membros Executores representam o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e, portanto, são encarregados da execução das ações programadas de controle de infecção hospitalar;

Programa de Controle de Infecção Hospitalar PCIH: conjunto de ações desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a máxima redução possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares;

Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares SVEIH: metodologia para identificação e avaliação sistemática das causas de infecção hospitalar, em um grupo de pacientes submetidos a tratamento e ou procedimentos hospitalares, visando a prevenção e a redução da incidência de infecção hospitalar.

Unidade Hospitalar UH: estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência à população na promoção da saúde e na recuperação e reabilitação de doentes

INSPEÇÕES

1. As Unidades Hospitalares estão sujeitas à inspeções sanitárias para a avaliação da qualidade das ações de Controle de Infecção Hospitalar e atuação da CCIH.

2. Auditorias internas devem ser realizadas, periodicamente, pelas Unidades Hospitalares, através de protocolos específicos para verificar o cumprimento da legislação específica que trata do Controle de Infecção Hospitalar.

3. As conclusões das auditorias internas devem ser devidamente documentadas e arquivadas.

4. Com base nas conclusões das inspeções sanitárias e auditorias internas, devem ser estabelecidas as ações corretivas necessárias para o aprimoramento da qualidade das ações de Controle de Infecção Hospitalar.

5. As inspeções sanitárias devem ser realizadas com base no Roteiro de Inspeção do Programa de Controle de Infecção Hospitalar.

6. Os critérios para a avaliação do cumprimento dos itens do Roteiro de Inspeção, visando a qualidade e segurança das ações de Controle de Infecção Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item.

6.1. Considera-se IMPRESCINDÍVEL (I) aquele item que pode influir em grau crítico na qualidade e segurança do atendimento hospitalar.

6.2. Considera-se NECESSÁRIO (N) aquele item que pode influir em grau menos crítico na qualidade e segurança do atendimento hospitalar.

6.3. Considera-se RECOMENDÁVEL (R) aquele item que pode influir em grau não crítico na qualidade e segurança do atendimento hospitalar.

6.4.Considera-se item INFORMATIVO (INF) aquele que oferece subsídios para melhor interpretação dos demais itens, sem afetar a qualidade e a segurança do atendimento hospitalar.

6.5. Os itens I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NÃO.

6.6. Verificado o não cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeção Inspeção deve ser estabelecido um prazo para adequação imediata.

6.7. Verificado o não cumprimento de item N do Roteiro de Inspeção deve ser estabelecido um prazo para adequação, de acordo com a complexidade das ações corretivas que se fizerem necessárias.

6.8. Verificado o não cumprimento de item R do Roteiro de Inspeção, a Unidade Hospitalar deve ser orientada com vistas à sua adequação.

6.9. São passíveis de sanções, aplicadas pelo órgão de Vigilância Sanitária competente, as infrações que derivam do não cumprimento dos itens qualificados como I e N no Roteiro de Inspeção, sem prejuízo das ações legais que possam corresponder em cada caso.

ROTEIRO DE INSPEÇÃO

A – Identificação da Unidade Hospitalar:

a) Razão Social:

b) C.G.C.

c) Nome fantasia

d) Endereço:

CEP: _________________________

Bairro ________________________

Município ______________________

U.F.___________________________

Fone ( ) Fax ( )

E-MAIL:

e) Tipo da Unidade Hospitalar
____________________

f) Nível Número de leitos:________________________

1- Primário ( )

2- Secundário ( )

3- Terciário ( )

Representante Legal:

Responsável Técnico:

CRM: ___________

Data de Preenchimento da Identificação da Unidade Hospitalar: ___/____/_______.

Técnico Responsável pelo preenchimento:__________________________________

B – Inspeção do Programa e da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH/CCIH).

 

SIM

NÃO

1.

I

Existe CCIH neste hospital?

   

2.

I

A CCIH está formalmente nomeada?

   

3.

N

Existe Regimento Interno desta CCIH? (anexar cópia)

   

4.

INF

Quais as áreas de formação dos membros da CCIH? Indique o número de cada categoria:

MÉDICOS:_______________________

ENFERMEIROS:__________________

FARMACÊUTICOS:_________________

ADMINISTRADOR:________________

OUTROS:________________________

ESPECIFICAR:____________________

     

SIM

NÃO

5.

I

Existe PCIH neste hospital?

   

6.

N

Existem manuais ou rotinas técnico-operacionais visando a prevenção e controle da Infecção Hospitalar?

   

6.1.

INF

Qual (is)?

 

SIM

NÃO

7.

N

Existe treinamento específico, sistemático e periódico do pessoal do hospital para o controle de Infecção Hospitalar.?

   

7.1.

INF

Qual a periodicidade deste treinamento?

1. 1 A CADA 6 MESES( )

2. 1 A CADA ANO ( )

3. OUTROS ( )

ESPECIFICAR:_________________________________________

 

SIM

NÃO

8.

N

As reuniões da CCIH ocorrem regularmente e são registradas em atas?

   

8.1.

N

Os registros das atas indicam com clareza a existência de um programa de ação para o CIH no hospital?

   

9.

R

A CCIH participa de comissão técnica para especificação de produtos e correlatos a serem adquiridos?

   

10.

N

A CCIH realiza o controle sistemático da prescrição de antimicrobianos?

   

10.1.

N

Existe formulário para a prescrição de antimicrobianos?

   

11.

N

Existem procedimentos escritos relativos ao uso racional de Germicidas que garanta a qualidade da diluição final?

   

12.

INF

O Hospital tem serviço de limpeza?

PRÓPRIO ( )

TERCEIRIZADO ( )

12.1.

INF

No caso de ser terceirizado, indicar o serviço (nome, endereço completo).

 

SIM

NÃO

13.

N

A CCIH estabelece as diretrizes básicas para a elaboração dos procedimentos escritos do serviço de limpeza?

   

13.1.

N

Existem procedimentos escritos e padronizados do serviço de limpeza?

   

13.2.

N

A CCIH supervisiona a aplicação destes procedimentos?

   

14.

N

A CCIH estabelece programa de treinamento para o serviço de limpeza?

   

15.

I

A CCIH elabora regularmente relatórios contendo dados informativos e indicadores do Controle de Infecção Hospitalar? (anexar o mais recente).

   

15.1.

INF

Com que periodicidade?

   

16.

N

A CCIH divulga os relatórios entre o Corpo Clínico do Hospital?

   

17.

N

A CCIH comunica periodicamente à Direção e à Comissão Estadual/Distrital a situação do CIH?

   

17.1.

INF

Com que periodicidade?

   

18.

R

A CCIH promove debates com a comunidade hospitalar sobre o CIH?

   

18.1.

INF

Qual a periodicidade dos debates?

1. TRIMESTRAL ( )

2. SEMESTRAL ( )

3. ANUAL ( )

4. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ________________________________________________

 

SIM

NÃO

19.

R

Existe consórcio com outros hospitais para utilização recíproca de recursos técnicos, materiais e humanos na implantação do PCIH?

   

20.

N

O hospital dispõe de mecanismo para detecção de casos de Infecção hospitalar pós alta:

Ambulatório de egressos( )

Aerograma( )

Busca fonada( )

Outros:

   

21.

R

O hospital dispõe de mecanismo de comunicação ou integração com outros serviços de saúde para detecção de casos de Infecção Hospitalar?

   

22.

I

Existem normas e rotinas, visando limitar disseminação de microorganismos de doenças infecto-contagiosas em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e isolamento?

   

23.

N

Existe política de utilização de antimicrobianos definida em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica?

   

24.

N

Existe interação entre a CCIH e as coordenações de CIH municipais e estaduais/distrital?

   

25

I

Todos os setores do hospital dispõem de lavatórios com água corrente, sabão e ou anti-séptico e papel toalha, para a lavagem das mãos dos profissionais?

   

26.

I

Na ausência de núcleo epidemiológico, a CCIH notifica aos órgãos de gestão do SUS casos diagnosticados ou suspeitos de doenças de notificação compulsória?

   

C – Inspeção da CCIH Membros Executores – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).

 

SIM

NÃO

1.

I

A CCIH conta com membros executores?

   

2.

I

Estão formalmente nomeados?

   

3.

INF

Quais as áreas de formação dos membros executores da CCIH? Indique o número de cada categoria:

ENFERMEIRO( )

MÉDICOS( )

FARMACÊUTICOS( )

OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________

4.

INF

Qual a carga horária destes profissionais?

ENFERMEIROS:____________

MÉDICOS:_________________

OUTROS: _________________

ESPECIFICAR:________________________________________

 

SIM

NÃO

5.

 

Existem procedimentos escritos orientando:

   

5.1

N

Lavagem das mãos?

   

5.2

N

Biossegurança (exposição a material biológico e acidentes com perfuro cortantes)?

   

5.3

N

Cuidados com catéteres intravasculares e urinários?

   

5.4

N

Curativos?

   

5.5

N

Limpeza e Desinfecção de artigos?

   

5.6

N

Esterilização?

   

5.7

N

Limpeza de ambientes?

   

6.

N

Existe treinamento dos funcionários para a aplicação dos procedimentos citados no item 6 acima, realizados em parceria com outras equipes?

   

6.1

N

Existem registros?

   

7.

N

Existe rotina de controle bacteriológico da água que abastece o hospital?

   

7.1

N

Existe rotina de limpeza de cada caixa d’água que abastece o hospital?

   

7.2

N

Indicar a frequência com que é realizado o procedimento.

   

8.


8.1

INF

Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH nas áreas destinadas a pacientes críticos:

Na UTI adulto?

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________________________

8.2

INF

UTI neonatal

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________________________

8.3

INF

UTI pediátrica

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________________________

8.4

INF

Berçário de alto risco

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________________________

8.5

INF

Queimados

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR:

8.6

INF

Hemato-oncológicos

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________________________

8.7

INF

SIDA/AIDS

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________________________

9.

INF

Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH a outros setores

1. DIARIAMENTE( )

2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( )

ESPECIFICAR: ______________________________________________

 

SIM

NÃO

10.

N

Existem programas de imunização ativa em profissionais de saúde em atividade de risco?

   

10.1

INF

Quais?

 

SIM

NÃO

11.

I

Existe Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares?

   

11.1

INF

A Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares é:

GERAL (todo hospital)( )

POR OBJETIVO( )

DIRIGIDA( )

EM QUAIS SERVIÇOS:

 

SIM

NÃO

12.

N

Existe coleta de dados sobre Infecção Hospitalar?

   

13.

INF

Qual o processo utilizado?

BUSCA ATIVA? ( )

BUSCA PASSIVA (ficha de notificação/prontuário)?( )

BUSCA MISTA (busca ativa + busca passiva)?( )

 

SIM

NÃO

14.

N

São levantados os indicadores de Infecção Hospitalar?

   

15.

 

Quais os indicadores utilizados no Controle de Infecção Hospitalar:

15.1

N

Taxa de Infecção Hospitalar?

15.2

N

Taxa de paciente com Infecção Hospitalar?

15.3

N

Taxas de Infecção Hospitalar por topografia?

URINÁRIA:_______________________________

CIRÚRGICA:_____________________________

RESPIRATÓRIA:__________________________

CUTÂNEA:_______________________________

CORRENTE SANGUÍNEA___________________

OUTROS:________________________________

ESPECIFICAR:_________________________________

15.4

N

Taxa de Infecção Hospitalar por procedimento?

15.5

N

Taxa de Infecção Hospitalar em cirurgia limpa? _____________________

15.6

R

Coeficiente de sensibilidade/resistência dos microorganismos aos antimicrobianos?

15.7

INF

Percentual de antimicrobianos em cirurgia nos últimos doze meses:

PROFILÁTICO____________%

TERAPÊUTICO___________%

NÃO USOU______________%

15.8

N

Taxa de letalidade por infecção hospitalar

16.

INF

Qual a taxa de Infecção Hospitalar nos últimos 12 meses?____________________________

 

SIM

NÃO

17.

N

Existe avaliação e priorização dos problemas com base nestes indicadores?

   

18.

N

Os membros executores da CCIH realizam análise do Sistema de Vigilância Epidemiológica, que permite a identificação de surto em tempo hábil para medidas de controle?

   

19.

R

Existem registros de acidentes por perfuro-cortantes em funcionários?

   

19.1

INF

Qual o número de ocorrências nos últimos seis meses?

 

SIM

NÃO

19.2

N

A CCIH tem atuação/apoio ao funcionário acidentado por pérfuro-cortantes?

   

20.

I

É utilizado coletor de urina fechado com válvula anti-refluxo?

   

21.

I

Existe EPI (Equipamento de Proteção Individual) para realização de procedimentos críticos?

   

21.1

N

O uso do EPI é supervisionado pela CCIH?

   

22.

N

Existem recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de resíduos hospitalares?

   

23.

INF

O Serviço de lavanderia é:

PRÓPRIO?( )

TERCEIRIZADO?( )

 

SIM

NÃO

23.1

N

A lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras?

   

24.

24.1

I INF

O hospital conta com laboratório de microbiologia?

O laboratório de microbiologia é:

PRÓPRIO( )

TERCEIRIZADO( )

 

SIM

NÃO

25.

N

São emitidos relatórios de sensibilidade/resistência bacteriana para o corpo clínico e CCIH?

   

26.

R

Existe orientação médica ou consulta aos infectologistas da CCIH na prescrição de antimicrobianos?

   

27.

R

A CCIH estabelece medidas de educação continuada da equipe médica em relação à prescrição de antimicrobianos?

   

28.

R

São realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do PCIH?

   

29

R

Existem registros?

   

D – Conclusão

 

SIM

NÃO

1.

O PCIH está implementado?

   

1.1

Em caso afirmativo, informar:

TOTALMENTE( )

PARCIALMENTE( )

 

SIM

NÃO

2.

A documentação apresentada demonstra que a CCIH é atuante?

   

3.

Os indicadores de Infecção Hospitalar são compatíveis com a realidade hospitalar observada?

   

4.

Há preocupação da CCIH na divulgação de seus dados?

   

5.

Há preocupação da CCIH com a capacitação técnica dos profissionais que atuam no hospital?

   

6.

A partir dos resultados das auditorias internas foram implementadas ações corretivas objetivando a melhoria da qualidade dos serviços?

   

7.

Foram evidenciadas alterações nos indicadores de Controle de Infecção Hospitalar mediante a realização de capacitação e treinamento contínuo?

   

8.

Está evidenciado o comprometimento e apoio da Direção para a implementação do PCIH?

   

9. Pessoas Contatadas:

10. Nome, Nº de Credencial e Assinatura dos Inspetores:

11. Data:

_____________________________

*******
(*) Republicada por ter saído com incorreção, do original, 
no DO nº 108-E, de 6/6/2000, Seção 1 p. 27.
(Of. El. nº 242/2000)

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