A ANVISA lançou recentemente uma nota técnica com orientações para o controle de infecções e da resistência microbiana. Desta nota técnica destacamos as orientações a seguir que transcrevemos e comentamos em itálico, dentro do espírito de dar informações críticas aos seguidores de nossa página.

“De acordo com a Portaria GM/MS no. 2.616/1998, a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, atualmente denominadas infecções relacionadas à assistência à saúde, é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle”.

Na minha opinião, respaldada pelo controle de infecção da União Europeía, uma atitude mais coerente é o que ela vem tomando ao afirmar que não houve uma “mudança de nome” das infecções hospitalares, que continuam a existir como as infecções adquiridas durante as internações hospitalares, que são o objeto de estudos das CCIHs. O que houve foi uma ampliação do controle de infecção para todos os cenários da assistência a saúde, recebendo genericamente o nome de Infecção relacionada à assistência à saúde, que devem ser estudadas dentro das suas peculiaridades. Mas, reforço, um termo não substitui o outro, não é este o sentido proposto e além disso, o controle epidemiológico das comissões dos hospitais continua sendo as infecções adquiridas na instituição, medindo e controlando seu risco, a partir da relação entre expostos ao risco e os afetados.

 

“A vigilância é um dos pontos centrais de atuação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) pois, por meio dela, é possível: Obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiológica; Identificar os padrões mais relevantes de resistência microbiana;  Identificar surtos antes de sua propagação; Avaliar a eficácia e a efetividade das medidas de prevenção e controle aplicadas; Determinar áreas, situações e serviços que merecem atuação especial da CCIH e outros setores do serviço de saúde; Avaliar fatores que possam estar associados ao aumento ou diminuição da ocorrência do evento estudado. Apesar de ser um importante pilar do programa de controle de infecção, a vigilância epidemiológica desses agravos não é seu objetivo final. A obtenção e análise de taxas são ferramentas para direcionar atuações efetivas de prevenção”.

Este parágrafo reforça minha afirmação anterior.  As CCIHs não podem no cálculo de suas taxas incluir as infecções adquiridas em outros cenários assistenciais, embora elas sejam genericamente IRAS. As CCIH focam seu trabalho do controle dos riscos hospitalares, portanto só consolida indicadores das infecções hospitalares e não de todas as IRAS. Assim esta confusão conceitual, implica em incoerência epidemiológica ao dimensionar e controlar o risco específico da instituição, podendo até distorcer prioridades se obtivermos indicadores de todas as IRAS e não somente das IHs.

 

“A CCIH deve definir localmente quais serão os indicadores do serviço de saúde que precisam ser vigiados. Além dos indicadores de notificação obrigatória nacionais e estaduais, estabelecidos na Portaria GM/MS nº 2.616/1998 e no Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência Saúde (PNPCIRAS 2016-2020), a CCIH ainda deve definir os indicadores do serviço de saúde que devem ser vigiados, de acordo com suas características próprias (especialidade do atendimento, complexidade das áreas de atendimento, natureza do risco da assistência, perfil epidemiológico, entre outras)”.

Aqui se reforça que os indicadores recomendados pela Portaria 2.616/98 ainda devem ser calculados, por determinação de Portaria Ministerial, embora não sejam consolidados pela ANVISA e tenham sua validade comparativa questionada por vários estudos. A instituição também tem liberdade para ter indicadores específicos que auxiliem na prevenção e controle das infecções, atendendo suas características peculiares. Restringir os indicadores aos notificados à ANVISA não é recomendado nem por esta agência reguladora.

 

“A vigilância epidemiológica dos indicadores nacionais deve ser realizada utilizando-se os critérios diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde da Anvisa”.

Este é um ponto importante do documento, principalmente ao confrontar esta recomendação com as práticas observadas nas diferentes instituições de saúde do Brasil. Até o ano passado os critérios diagnósticos nacionais eram muito diferentes dos estabelecidos pelo CDC. Esta revisão foi um esforço para tentar compatibilizar os critérios, embora ainda persistam algumas diferenças pontuais. Este foi um ponto positivo destas alterações, entretanto vários aspectos precisam ser melhor estudados, para medir seu impacto na notificação e consequentemente nos indicadores de infecção obtidos e analisados. O tempo para relacionar uma infecção a um dispositivo invasivo foi reduzido, devendo ser computada a relação a partir de dois dias da instalação até um dia da sua retirada, seguindo o CDC. Isto certamente correlacionará menos infecções, tendo impacto nas séries históricas das instituições, particularmente na metodologia NNIS (NHSN) e nos dados enviados à ANVISA. Os próprios critérios diagnósticos sofreram importantes mudanças, tornando-se bastante dependentes da confirmação por exame microbiológico. Será que a qualidade dos laboratórios de microbiologia nacionais são equiparáveis aos americanos, para que se possa depender da positividade dos exames para se notificar infecções, é uma pergunta que faço. Até que ponto a redução dos indicadores será real, ou simplesmente decorrentes da mudança dos critérios? Na minha opinião, as instituições devem ajustar os indicadores fazendo por um período determinado a notificação pelo critério antigo e novo, para caracterizar esse impacto, aplicando este fator de correção nos indicadores obtidos.

 

“A notificação dos dados obtidos com a vigilância dos indicadores epidemiológicos nacionais prioritários e resistência microbiana em serviços de saúde permite ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) traçar o cenário nacional, regional, estadual, municipal e até por serviço notificante, da ocorrência de cada tipo de IRAS (IPCSL, PAV, ITU, ISC), bem como, conhecer a distribuição e o perfil de resistência aos antimicrobianos dos principais microrganismos causadores dessas IRAS, verificar as tendências geográficas e identificar infecções, microrganismos e mecanismos de resistência emergentes”.

Importante parágrafo que justifica a finalidade da vigilância epidemiológica e ressaltamos que além das infecções citadas, existem muitas outras que devem ser acompanhadas e prevenidas pelas CCIH, além de ter um programa coerente de gerenciamento da prescrição de antimicrobianos e de bloqueio da transmissão intra-hospitalar da resistência microbiana. Salienta também a importância do conhecimento da realidade municipal, estadual e nacional destes problemas.

 

“Embora a notificação compulsória em âmbito nacional se refira a alguns indicadores, destacamos que a vigilância e o monitoramento pela CCIH de outros indicadores definidos de acordo com o perfil epidemiológico do serviço de saúde são de suma importância para a redução da incidência das IRAS. É importante considerar que a implantação e vigilância desses indicadores apresentarão resultados efetivos apenas quando esta for aliada ao desenvolvimento de um programa de prevenção e controle das IRAS”.

Este tópico destaca novamente que não são só os indicadores solicitados pela ANVISA que devem ser monitorados e que o perfil epidemiológico identificado na instituição é que deve nortear o trabalho da CCIH, exposto e analisado claramente no seu Programa de Controle de Infecção, que é obrigatório por Lei Federal.

 

“A resistência microbiana aos antimicrobianos atualmente é uma das maiores preocupações globais em saúde pública, já que antimicrobianos muito usados estão se tornando ineficazes, gerando uma série de consequências diretas e indiretas que comprometem não apenas os pacientes, mas toda a população, como, por exemplo, o prolongamento da doença, o aumento da taxa de mortalidade, a permanência prolongada no ambiente hospitalar e a ineficácia dos tratamentos preventivos. Assim, o controle e a prevenção da disseminação da resistência microbiana aos antimicrobianos pelos serviços de saúde é imperativo nos dias atuais. Nesse aspecto, uma das abordagens para combater esse problema é o desenvolvimento de programas de gerenciamento de uso de antimicrobianos. A implementação desses programas, além de visar aumentar a segurança do paciente e garantir bons resultados clínicos do uso de antibióticos, minimizando suas consequências não intencionais, tais como efeitos adversos e resistência microbiana, podem resultar também na redução de custos para os serviços de saúde. O monitoramento nacional do consumo de antimicrobianos vai adotar como medida o DDD. Dose Diária Definida (DDD): é a dose de manutenção média presumida por dia para um medicamento usado para sua principal indicação terapêutica em adultos de 70Kg. Uma vantagem do uso da DDD em hospitais é a relativa facilidade na obtenção deste dado. Assim, a DDD tem sido amplamente utilizada como uma medida global para avaliar programas de gerenciamento de uso de antimicrobianos em hospitais”.

Parabéns à ANVISA por optar por este indicador, embora ele tenha problemas insolúveis em relação aos pacientes pediátricos ou nefropatas, que usam doses diferenciadas, dificultando sua correta interpretação. Destaco também, que o documento apresenta a fórmula para o cálculo e um anexo com as doses padrão para o cálculo.

 

Recomendo a todos a leitura atenta deste importante documento, que sana muitas dúvidas práticas do controle de infecção, procura orientar uma certa uniformidade na vigilância epidemiológica e notificação dos indicadores solicitados pela ANVISA, sendo um passo importante para termos uma ideia mais precisa do real impacto das infecções hospitalares, consumo de antimicrobianos e resistência microbianas no país, atendendo uma determinação da OMS, já comentada e disponível em nosso site. Meus comentários procuram também ser construtivos, tanto para as nossas autoridades sanitárias, como para os controladores de infecção, que são, em última instância, a principal peça para que toda a sociedade desfrute dos benefícios da prevenção das mais frequentes adversidades que atingem pacientes internados e que, excedendo os muros dos hospitais, contribuam para a efetividade da mais impactante descoberta das ciências da saúde para a vida das pessoas, que foi os antibióticos. Assim, lembro que nossos artigos podem ser conectados com as redes sociais e que o debate de seu conteúdo faz todos crescerem nestes fundamentais desafios.

 

Fonte: ANVISA. Orientações para a notificação nacional das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), Resistência Microbiana (RM) e monitoramento do consumo de antimicrobianos – 2018.

Resumido e comentado por: Antonio Tadeu Fernandes