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Lavando
as mãos: APECIH muito mais que 20 anos de história
Eu fui convidado, como primeiro presidente e fundador da APECIH
(Associação Paulista de Epidemiologia/Estudos e Controle
de Infecção Hospitalar), a participar de um evento
comemorativo de seus 20 anos, proferindo a palestra "APECIH:
de onde viemos". Neste lavando as mãos vou resumir essa
apresentação e colocar algumas reflexões importantes
sobre o futuro do controle de infecção no Brasil.
Uma pista para identificarmos a importância do controle de
infecção e particularmente da APECIH é ver
como eram as práticas assistenciais há mais de 20
anos atrás, perceber o que mudou e qual a contribuição
do controle de infecção. Nessa época, agulhas
de aço e seringas de vidro eram reutilizadas, a anti-sepsia
era feita com algodões embebidos em álcool numa concentração
desconhecida. As indicações de isolamento não
seguiam um padrão e os EPIs eram sempre os mesmos, independente
do modo de transmissão da doença e incluíam
até propés. Nos improvisados quartos de isolamento,
após a alta do paciente, era vaporizado formaldeído
numa concentração mais tóxica para os profissionais
de saúde do que para os microorganismos. Na central de material
predominava a estufa, pastilhas de formalina, autoclaves de óxido
de etileno e o principal germicida não tinha ação
esporicida, apesar de empregado como "esterilizante".
Existiam ainda as salas cirúrgicas "infectadas"
que também sofriam vaporização de formaldeído,
após cirurgias, que dependendo do odor exalado, faziam-se
interditar todo o centro cirúrgico.
Para o preparo pré-operatório do paciente a tricotomia
era regra e realizada de forma ampla, geral e irrestrita. Na degermação
do campo operatório e das mãos da equipe era empregado
uma escovinha reutilizável com sabão de coco em barra.
A demarcação do campo cirúrgico era feita com
mercuriais e a equipe submergia suas mãos em uma bacia com
álcool. Campos, máscaras e a paramentação
cirúrgica eram de pano sem controle sobre sua efetividade
como barreira. As embalagens predominantes também eram ineficazes
(papel Kraft e manilha). A "antibioticoprofilaxia" era
regra, empregava-se cloranfenicol ou ampicilina, mais de acordo
com o ano de formação do médico, que eram iniciados
bem depois do procedimento cirúrgico e mantidos por cerca
de duas semanas. Não existia sistema fechado de sondagem
vesical, agulhas de aço eram utilizadas para cateterização
periférica. Os cateteres venosos centrais, de má qualidade
ficavam muitas vezes sem fixação e os curativos eram
feitos e trocados aleatoriamente. Os pacientes sob ventilação
mecânica eram aspirados por sondas de borracha que ficavam
abertas e expostas em frascos de soro que eram trocados sabe-se
a que periodicidade. A nutrição parenteral prolongada,
quando muito, era preparada no centro cirúrgico ou dentro
de uma incubadora. Estes são apenas alguns exemplos dos riscos
a que estavam submetidos os pacientes hospitalizados.
Até o início dos anos sessenta pouquíssimos
hospitais tinham ações organizadas para prevenção
e controle das infecções hospitalares. A primeira
CCIH do Brasil foi criada em 1963 no Hospital Ernesto Dornelles
em Porto Alegre, sob a orientação do Dr. Newton Neves,
um sanitarista, que focou a ação no controle das doenças
transmissíveis. Logo depois surgiram outras comissões,
sempre seguindo a orientação de seu líder.
No HC da FMUSP o Dr. Rudolf Utzler focava em infectologia. No HC
de Recife o Dr. Edmundo Ferraz enfatizava a prevenção
de infecções cirúrgicas. Na Santa Casa de São
Paulo e no HC de Botucatu, os Drs. Igor Mimica e César Montelli
focavam em microbiologia. No Hospital 9 de Julho (SP) a enfermeira
Maria Lúcia Pimentel enfatizava processos de esterilização
e atuação da enfermagem. No INAMPS do RJ o Dr. Uriel
Zanon concentrava suas atenções no uso correto de
germicidas.
Na minha residência em infectologia, realizada no HC FMUSP,
em plena epidemia de meningite, tive pouco contato com o controle
de infecção. Durante minha formação
acadêmica fui presidente do Centro Acadêmico Oswaldo
Cruz, um importante foco de resistência pela redemocratização.
Fazíamos humor em uma publicação chamada "Camelo"
(em "homenagem" as camaleções que sofriam
intermos e residentes) e neste jornal praticamente fiz minha estréia
no controle de infecção. Foi identificado que quase
todas as hemoculturas davam negativas, ao mesmo tempo que os mercuriais,
utilizados na anti-sepsia, freqüentemente estavam contaminados
por Gram negativos. Dentro do espírito irônico do jornal,
sugeri que se fizesse a anti-sepsia com o meio de cultura, já
que nada crescia lá, e que o sangue fosse inoculado no mercurial,
facilmente contaminado. Brincadeiras à parte, isto dava a
idéia do isolamento em que estava a CCIH para mudar condutas
na época.
Após o término da minha residência, fui para
o Hospital do SEPACO, que em 1978 mudou para sua sede própria,
ainda em construção. Todas as dependências do
hospital ocupavam o porão de um edifício em construção.
Isto preocupou uma equipe multiprofissional da instituição,
a fim de estudar os riscos para os pacientes, particularmente a
ocorrência de infecção hospitalar. Esta equipe
começou a realizar reuniões informais, para adequação
do trabalho a estas situações adversas e elaboração
de um sistema para monitorização dos casos de infecção
hospitalar. Na época tivemos contato com as publicações
do Dr. Uriel Zanon que recomendava um sistema de busca passiva de
casos, que se mostrou ineficiente na nossa realidade, sendo substituído
pelo sistema de vigilância contínua, precursor no Brasil
da busca ativa de casos.
O trabalho multiprofissional da CCIH do SEPACO representou uma nova
abordagem do controle de infecção no Brasil, ganhando
repercussão. A participação em um evento de
administração hospitalar desencadeou vários
convites para palestras, onde um pequeno público fiel foi
identificado. Assim, a enfermeira Meire e o Dr. Paulo do Hospital
Municipal do Jabaquara se uniram à enfermeira Marilda, o
Dr. José Carlos e eu do Hospital do SEPACO e começamos
a realizar reuniões para trocarmos experiências sobre
o controle de infecção. Progressivamente o grupo foi
se expandindo e em dezembro de 1982 fundamos o Núcleo Paulista
de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar.
Novos fatores impulsionaram estas reuniões no início
dos anos 80. O surgimento da pandemia de AIDS. O interesse da Organização
Pan-americana de Saúde para que os hospitais da América
Latina realizassem um controle efetivo das infecções
hospitalares. Este interesse gerou a Portaria MS 196/83 que recomendava
os hospitais terem CCIH, orientando suas ações e além
disso foi elaborado o Curso de Introdução ao Controle
de Infecção Hospitalar, que foi juntamente com a Portaria,
tema de discussão nas reuniões do núcleo, que
ia crescendo em participação. A morte do Presidente
Tancredo Neves trouxe para todos a importância do controle
da infecção hospitalar e impulsionou a difusão
do referido curso, sendo criados os Centros de Treinamento do Programa
de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério
da Saúde. Este programa, de participação voluntária,
treinou mais de 12 mil profissionais de saúde, mudando para
sempre o panorama do controle de infecção no país.
Em São Paulo, as reuniões do núcleo paulista
de estudos de controle de IH integraram-se com os centros de treinamento
e a Secretaria da Saúde, abordando temas científicos
e o planejamento do ensino dos profissionais de saúde. Em
15 de maio de 1987 foi fundada a APECIH, que realizou em 1989 o
Primeiro Congresso Brasileiro de Controle de Infecção
Hospitalar. Estas reuniões serviram de modelo para os encontros
nacionais dos Centros de Treinamento, um espaço multiprofissional
que desenvolveu criticamente o modelo brasileiro de controle de
infecção, elaborando pareceres, subsidiando cientificamente
a elaboração de legislação específica,
destacando-se a Portaria 930/92, que criou o Serviço de Controle
de Infecção Hospitalar, oficializando a busca ativa
de casos, tema livre que ganhou o prêmio de melhor trabalho
científico no referido congresso.
Evidentemente, não foi só o controle de infecção
que contribuiu para todas as mudanças no panorama assistencial
apresentado no início deste artigo, mas sem dúvida
alguma, foi uma liderança que catalisou estas mudanças
dentro de cada uma das instituições de saúde
no Brasil. Estas vitórias devem fortalecer o controle de
infecção nos desafios que se impõe no século
XXI. A CCIH pode fornecer subsídios para a implantação
da epidemiologia hospitalar, ampliando a abordagem epidemiológica
para outros eventos adversos relacionados à assistência
à saúde, incorporando a gestão pela qualidade
e o gerenciamento de risco. Esta perspectiva foi confirmada pela
atual presidente da APECIH como um desafio para os próximos
anos. Felizmente desde a primeira turma de nosso curso, ministrado
em 2003, já incorporamos a gestão da nossa atividade
profissional, dos recursos humanos, o desafio da qualidade e o emprego
crítico das evidências científicas, preparando
nossos alunos para os desafios que a assistência à
saúde impõe.
Infelizmente, desde o início, o desafio das infecções
hospitalares foi utilizado como um argumento para exigências
legais, algumas vezes incompatíveis com a nossa realidade
ou o conhecimento científico, mais voltadas a interesses
econômicos. Isto exige que os controladores para infecção
tenham um conhecimento abrangente e sejam firmes em seu posicionamento
profissional e político, atuando sempre em favor do melhor
para a população. Ainda não está definida
a titulação do especialista no controle de infecção,
decorrência talvez de sua característica multiprofissional,
essência do modelo brasileiro de CCIH. Interesses, nem sempre
claros, podem tentar obter o monopólio científico
de uma conquista que é de toda a sociedade e devemos estar
atentos quanto a isso. Por outro lado, o controle de infecção
deve ao mesmo tempo que desenvolve conhecimento específico,
integrar-se com gestores da assistência, profissionais de
saúde e os próprios clientes, razão principal
da nossa profissão.
Nossa trajetória de lutas e vitórias nos capacita
a enfrentar estes desafios, desde que jamais nos afastemos dos princípios
científicos, éticos, humanitários e ecológicos,
que são a essência da compreensão das práticas
dos profissionais de saúde e particularmente dos controladores
de infecção.
São Paulo, 04 de setembro de 2007.
Antonio Tadeu Fernandes
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