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I.
Conceito
e cadeia epidemiológica das infecções hospitalares
II. O programa de controle de infecções |
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I.
Conceito e cadeia epidemiológica das infecções hospitalares
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Com uma regularidade impressionante, novamente as infecções hospitalares voltaram aos noticiários e mais uma vez procura-se um culpado de plantão. Uma inquietação é reforçada neste momento nos pacientes, profissionais de saúde e administradores hospitalares: poderei um dia estar envolvido numa situação destas e o que estou fazendo para preveni-la? *
Os estudos sobre a infecção hospitalar tiveram início no século XIX, na Áustria. Mulheres morriam após o parto por terem contraído um mal desconhecido. Na época pesquisas mostraram que os estudantes de medicina depois de fazerem autópsias examinavam as parturientes sem lavar as mãos ou usarem qualquer tipo de proteção, o que levava à infecção. Uma simples medida preconizada, a lavagem das mãos, reduziu significativamente o índice de infecção. *
Com a descoberta dos antibióticos, os médicos achavam que as infecções estariam extintas, porém o abuso na sua utilização, selecionou germes resistentes, tornando mais grave o problema. A única maneira de amenizar esse mal é através do controle e da prevenção coordenados por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que embora seja uma exigência legal, é encontrada em menos da metade dos hospitais brasileiros e ainda assim, a minoria das Comissões existentes exerce atividades básicas de controle, de acordo com levantamento realizado pelo próprio Ministério da Saúde. *
Resumidamente, conceituamos infecção hospitalar como qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar. É diagnosticado principalmente em pacientes durante sua internação, mas pode ser detectado após alta e atingir também qualquer outra pessoa presente no hospital. As infecções hospitalares são aquelas relacionadas a hospitalização de um paciente ou aos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos praticados. Ao contrário das infecções comunitárias, que são devidas aos patógenos primários, adquiridos de fontes exógenas, elas ocorrem fundamentalmente devido ao desequilíbrio da microbiota, que habita o corpo humano, com os mecanismos de defesa do paciente. O corpo humano é composto por cerca de 30 bilhões de células e alberga mais de 300 bilhões de microrganismos, que formam a microbiota humana normal, superando em 10 vezes as nossas próprias células. Estes microrganismos estão integrados ecologicamente, assumindo papel importante, colaborando em várias funções vitais e até mesmo na defesa antiinfecciosa, desde que este equilíbrio seja mantido. *
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Particularmente, no ambiente hospitalar vários fatores contribuem na ruptura deste equilíbrio. Muitas patologias apresentadas pelo paciente interferem com seus mecanismos de defesa predispondo-o às infecções. Os procedimentos invasivos podem representar uma porta de entrada de microrganismos e o uso de antimicrobianos faz pressão seletiva em favor dos germes resistentes, favorecendo sua superpopulação. A interação destes fatores colabora para perturbar a convivência pacífica do homem com sua flora, desencadeando o processo infeccioso. A transmissão cruzada de infecções pode ocorrer principalmente pelas mãos da equipe ou por artigos recentemente contaminados pelo paciente, principalmente pelo contato com sangue, secreção ou excretas eliminados. O meio ambiente tem importância secundária na cadeia epidemiológica destas infecções, exceto: para as doenças contagiosas por via aérea, como é o caso da tuberculose, que devem ser devidamente isoladas; para patógenos que sobrevivem em ambientes especiais como a Legionella em ar condicionado ou reservatórios de água quente; reformas feitas sem a devida proteção da área, permitindo a disseminação ambiental de fungos como a Aspergillus; e finalmente para casos em que os preceitos básicos de higiene não são seguidos. Mais raramente ainda, a presença de um profissional disseminador de um microrganismo ou a utilização de um medicamento contaminado podem levar a um surto de infecção. Portanto,
cada cuidado prestado direta ou indiretamente ao paciente deve ser avaliado
quanto ao potencial de transmissão de infecções, devendo-se
no planejamento desta atividade levar-se em conta este risco, elaborando-se
uma padronização adequada. Todos os funcionários devem
ser continuamente reciclados nas medidas de controle, contribuindo para
que cada um perceba seu papel no processo de cura de um paciente.
II.
O programa de controle de infecções
A
administração hospitalar recebe o apoio de várias
comissões em assuntos específicos de ordem ética,
técnica ou mesmo administrativa. Com este objetivo, são criados
vários comitês, alguns até regulamentados por legislação
específica. Destacam-se: Comissões de Ética; Comissão
de Revisão de Prontuários; Comissão de Óbitos;
Comissão de Farmácia e Terapêutica; Comissão
de Padronização de Artigos e Insumos Médico-Hospitalares;
Comissão de Prevenção Interna de Acidentes; Comissão
de Controle de Qualidade e a própria Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar. Estes comitês fazem uma análise
da situação local e aplicam os conhecimentos disponíveis
sobre o assunto, apoiando e auditando o exercício profissional.
Portanto, dentro de uma estrutura organizacional, o controle de infecção
é um órgão de consultoria à direção
do hospital e a todos os profissionais que atuam diretamente com o paciente
ou em atividades de apoio, em assuntos relativos à prevenção
e controle das infecções hospitalares.
A
Lei Federal 6.431 de 06/01/97 obriga todos os hospitais brasileiros constituírem
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
que deverá atuar de acordo com Programa desenvolvido na própria
instituição. A referida lei instituiu a obrigatoriedade da
existência da CCIH e de um Programa de Controle de Infecções
Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de ações desenvolvidas
deliberada e sistematicamente, tendo como objetivo a redução
máxima possível da incidência e gravidade das infecções
nosocomiais. Em 13/05/98, o Ministério da Saúde editou a
Portaria
2.616/98, com diretrizes e normas para a execução
destas ações. Esta Portaria representou a adequação
da antiga regulamentação ministerial às novas determinações
da Lei Federal.
Como
as Portarias anteriores, a 2.616/98 é composta por cinco anexos.
O primeiro trata da organização e competências da CCIH
e do PCIH. No anexo II temos conceito e critérios diagnósticos
das infecções hospitalares; no anexo III temos orientações
sobre a vigilância epidemiológica das infecções
hospitalares e seus indicadores; nos anexos IV e V observamos recomendações
sobre a lavagem das mãos e outros temas como uso de germicidas,
microbiologia, lavanderia e farmácia, dando ênfase à
observância de publicações anteriores do Ministério
da Saúde.
Nesta nova Portaria, há melhor especificação da composição da CCIH, que deverá ter seus membros formalmente designados pela direção do hospital, incluindo seu presidente, que fará obrigatoriamente parte do conselho diretivo da instituição.
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Os
membros são divididos em consultores e executores, sendo estes últimos
encarregados da execução do PCIH, representando o antigo
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).
Uma importante novidade é que a sua composição deve
ser informada ao órgão oficial municipal ou estadual.
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Na composição deste serviço observamos importante alteração, ao recomendar preferentemente enfermeiro e que o segundo profissional de nível superior não seja necessariamente um médico, como recomendava a Portaria 930/82. À carga horária recomendada anteriormente (6 horas diárias para o enfermeiro e 4 horas diárias para o outro profissional, para cada 200 leitos) foram acrescidas duas horas de trabalho diárias para cada 10 leitos destinados aos pacientes críticos (terapia intensiva, berçário de alto risco, queimados, transplante de órgãos, pacientes hemato-oncológicos ou com AIDS). Isto parte do princípio que a vigilância e as medidas de controle nestas unidades requerem atenção diferenciada. Resumidamente,
a equipe que coordena as ações do controle de infecção
hospitalar deve ter entre as suas principais atribuições:
O
profissional do controle de infecções deve ser uma fonte
permanente de consultas para toda a equipe hospitalar, por isso deve estar
sempre atualizado tecnicamente e ter um bom relacionamento com todos, procurando
agir pela competência e não pelo mero “poder do cargo”, quando
coloca-se com prepotência acima de seus colegas ou dos pacientes
e familiares que vêm à busca de informações.
O espírito do trabalho em grupo deve nortear todas as interseções
do controle de infecção com a equipe de atendimento. Muitas
orientações aparentemente interferem com o caráter
liberal da profissão e só serão aceitas se respeitarem
a inteligência do interlocutor, fornecendo-lhe informações
científicas e epidemiológicas que fundamentem uma nova conduta.
* Estes dados, ao lado do estímulo à integração de todos os profissionais que prestam atendimento direto ou indireto aos pacientes e das orientações à clientela externa, são os principais produtos do controle de infecção. * Embora
a ocorrência de um episódio de infecção hospitalar
não signifique automaticamente falta de qualidade assistencial,
existe um intercâmbio metodológico entre as comissões
de controle de infecção e dos grupos internos de qualidade.
Tanto o controle de infecção hospitalar como o de qualidade
fundamentam suas ações em dados epidemiológicos e
no estímulo ao trabalho em equipe, que baseia-se no princípio
de que é muito difícil uma pessoa sozinha conseguir reunir
conhecimentos e experiências para desenvolver tudo o que está
envolvido em um processo.
Concluímos
então que um grupo de pessoas com conhecimentos, habilidades e apoio
recíproco, pode conseguir resolver problemas de grande complexidade
e crônicos, agindo em conjunto, desde que preparadas e treinadas
para tais atividades. Existe uma diferença básica entre a
abordagem das comissões de controle de infecção
e de qualidade em relação a este aspecto.
Enquanto
o controle de infecção centraliza suas ações
no problema, a qualidade procura prioritariamente envolver a equipe na
busca de soluções, focando sua abordagem nas ferramentas
para se conquistar esta participação. Ora, fundamentação
científica e técnicas de envolvimento só terão
a ganhar se trabalharem sinergicamente.
III. As principais infecções hospitalares *
Como destacamos anteriormente, a maioria das infecções hospitalares manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrente de um desequilíbrio entre sua flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa. Esse desequilíbrio é provocado por determinadas doenças responsáveis pela hospitalização e procedimentos invasivos ou imunossupressivos a que o doente, correta ou incorretamente, foi submetido. * Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são evitáveis outras não. As infecções hospitalares resultam de interações complexas e múltiplos fatores causais, que interagem diferentemente predispondo infecções de diversos tipos. *
Dentre as principais infecções hospitalares endêmicas, a infecção do trato urinário (ITU) é na maioria das vezes a mais comum. A instrumentação do trato urinário representa o fator de risco mais importante na aquisição de ITU, especialmente a sondagem vesical precedendo-a em mais de 80% dos casos, e outras manipulações em 5 a 10%. Nos pacientes mantidos sob sondagem vesical, onde a urina é drenada para reservatórios abertos (sistema aberto), o risco de infecção pode atingir 100% após 4 dias. Quando utiliza-se o sistema de drenagem fechado, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem ITU após 10 a 14 dias, sendo possível prevenção de 70 a 85% destes episódios em relação ao sistema aberto. * Os
fatores associados ao hospedeiro, que resultam em maior incidência
de infecção relacionada ao catéter vesical são:
idade avançada, sexo feminino, gravidez, puerpério, colonização
do meato uretral, urina vesical residual, doenças subjacentes graves
e uso indiscriminado de antimicrobianos. O agente predominante das infecções
do trato urinário é a Escherichia Coli, seguida de
outras enterobactérias, Pseudomonas e Candida, embora
a prevalência destes agentes seja modificada em diferentes instituições.
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A
segunda topografia de infecção hospitalar em muitas instituições
é a ferida cirúrgica. O principal fator predisponente é
o potencial de contaminação da cirurgia, mas a duração
do procedimento e as condições pré-operatória
do paciente também têm grande importância, tanto que
estes 3 fatores determinam o índice de risco de infecção
cirúrgica de acordo com a metodologia NNISS. Outros fatores podem
influir na ocorrência de infecção, como a permanência
pré-operatória do paciente, predispondo-o a infecção
por cepas hospitalares mais virulentas e resistentes aos antibióticos,
a presença de infecção concomitante, a utilização
de corpos estranhos, como drenos e próteses, o estado nutricional
dos tecidos operados e principalmente a técnica cirúrgica.
A técnica de preparo da pele do paciente é outro fator destacado,
onde a tricotomia realizada com lâmina há mais de duas horas
do início da cirurgia destaca-se, aumentando significativamente
o risco de infecção.
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A
infecção do trato respiratório é geralmente
a terceira principal topografia de infecção hospitalar. Fatores
como idade, patologia de base, instrumentação do trato respiratório,
colonização da orofaringe com flora intestinal favorecida
pela neutralização do pH do estômago e pelo uso de
sondas, endoscopia, equipamentos de terapia respiratória, broncoaspiração
e biópsia transbrônquica predispõem ao aparecimento
dessas infecções.
* As bacteremias primárias ocupam muitas vezes o quarto lugar dentre as infecções hospitalares. O avanço tecnológico contribuindo para maior sobrevida do paciente, introduziu também o uso de novas terapias mais invasivas e entre elas destaca-se o acesso vascular, favorecendo assim ao aumento da incidência de infecções da corrente sangüínea. Os fatores de risco associados à bacteremias são: idade, alterações dos mecanismos de defesa locais ou sistêmicos (perda da integridade da pele, diminuição da função dos granulócitos, imunodeficiência ou imunodepressão), utilização de insumos contaminados, emulsões lipídicas, severidade da doença de base, dentre outros. Salientamos que as bacteremias primárias são documentadas por cultura positiva da corrente sangüínea, onde nenhum outro sítio de infecção foi achado como de origem, sendo somente estas consideradas hospitalares. * A Organização Mundial de Saúde promoveu, no período de 1983 a 1985, um estudo da prevalência de infecção hospitalar em 14 países, usando um protocolo padrão, sendo aplicado por médicos e enfermeiros locais. Os organizadores do estudo reconheceram a que a amostra não foi necessariamente representativa, mas ressaltaram a importância das infecções hospitalares. Neste estudo a média de prevalência de IH foi de 8,7%, variando de 3% a 21%. IV. Porque devemos controlar as
infecções hospitalares
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As
infecções sistêmicas, ferida cirúrgica e pneumonia
aumentam a internação de um paciente em 7,4; 7,3 e 5,5 dias,
respectivamente. A pneumonia é a mais cara, US$ 5.683,00, seguida
da sistêmica e da cirúrgica com custos médios respectivos
de US$ 3.517,00 e US$ 3.152,00. Destacam-se pela gravidade a pneumonia
e a sistêmica com 13,3% e 13,0% de letalidade. Na Tabela 1 foram
apresentados a média dos valores obtidos nos episódios de
infecção hospitalar, que tiveram grande variação
individual. Um caso de infecção operatória aumentou
sua estadia em 68 dias e outro de pneumonia em 44 dias. Em relação
aos custos, um único caso de pneumonia despendeu US$ 41.628,00 e
outro de ferida operatória US$ 26.019,00.
Num
processo jurídico o prestador de serviço julgado como culpado
por um caso de infecção hospitalar, civilmente pode ser obrigado
a indenizar os familiares com um valor mensal equivalente a sua renda habitualmente
aferida pelo paciente, em caso de falecimento ou seqüela incapacitante.
Pelo Código Penal este mesmo prestador pode sofrer reclusão
na liberdade. A instituição pode perder seu alvará
de funcionamento, perder seu credenciamento para alguns financiadores,
afetando diretamente sua clientela, lucratividade e até sua própria
viabilidade. Os profissionais estão sujeitos às sanções
dos seus códigos de ética e seus órgãos de
classe. O Código de Defesa do Consumidor principalmente através
da subjetivação da culpa, responsabilidade solidária
e eventualmente da inversão do ônus da prova aumenta a responsabilidade
legal de todos os que direta ou indiretamente prestam assistência
aos pacientes.
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Os dados sobre eficácia das ações de controle obtidos pelo Projeto SENIC, realizado em instituições americanas, constataram um aumento relativo de 18% nas infecções nosocomiais nos hospitais sem CCIH, contra uma redução relativa de 32% naqueles que desenvolviam ações controladoras efetivas. A infecção do trato urinário, que é a mais freqüente nos EUA, é a que melhor se reduz com o controle de infecção (até 38%), seguida da sistêmica e da cirúrgica, respectivamente em até 38% e 35% (Tabela 1). * Este mesmo estudo comprovou que para cada dólar investido no controle de infecção, deixa-se de gastar até quatro dólares com os custos diretos dessas patologias. Conforme
o projeto SENIC, a infecção hospitalar ocupa com diárias
extras em média 8 dias e custa US$ 4.000,00 de cada leito por ano.
Considerando-se todos os hospitais americanos, perdeu-se em 1985, 8.700.000
diárias e US$ 4 bilhões. O valor pago pelos hospitais americanos
para manter programas de infecção foi US$ 240 milhões
e considerando-se a porcentagem de infecções previníveis
o país deixou de gastar de US$ 1 bilhão a US$ 1,76 bilhões.
Estes dados aplicados ao volume de internações do Brasil,
considerando uma taxa de infecção de 8,0% e os custos americanos
de uma infecção, representariam em nosso país uma
economia anual de até 840 milhões de dólares, se todos
os hospitais possuíssem programa de controle efetivo.
Para
um efetivo controle de infecção hospitalar é importante
ter no hospital profissionais motivados, trabalhando em equipe, respeitando
cada um dentro de suas funções, atualizando-se com freqüência
e com capacidade de auto avaliarem-se. A C.C.I.H./S.C.I.H. é um
instrumento para todas essas ações, fornecendo um parâmetro
objetivo para se mensurar a qualidade do atendimento ao mesmo tempo que
aponta e avalia soluções propostas. Realizar um efetivo controle
de infecção é uma necessidade que pode ser medida
em racionalização de custos, lucratividade ou exigências
legal, moral ou ética. Antes de tudo é um compromisso com
a saúde da população brasileira, razão da existência
dos hospitais.
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