1. O que é guerra biológica e desde quando começou a ser empregada?

Dr. Tadeu: Guerra biológica pode ser conceituada como o uso deliberado dos microrganismos ou suas toxinas como arma de guerra, com o propósito de causar toxinfecções, danos psicológicos com conseqüente desestruturação dos inimigos. Mesmo sociedades primitivas, como as dos indígenas, empregavam como armas toxinas de anfíbios e o próprio curare. Com o desenvolvimento da microbiologia, identificando e isolando os agentes e seus produtos tóxicos e mais recentemente da biologia molecular, permitindo a manipulação genética dos microrganismos, o problema assumiu uma nova proporção.

Em 1346, durante o cerco Tártaro sobre Kaffa (atual Teodósia na Ucrânia) cadáveres de pacientes, que faleceram com peste, eram lançados por cima das muralhas da cidade sitiada. Com sua rendição, seus habitantes se exilaram por toda a Europa, dando início à segunda grande epidemia de peste negra, que matou um terço de toda a população daquele continente. Mesmo involuntariamente, as armas biológicas definiram o rumo de muitas guerras. Durante a conquista da América pelos Espanhóis, a varíola foi mais eficiente que suas armas de fogo para derrotar o poderoso Império Asteca, que contra atacou com a sífilis, doença de evolução mais crônica e transmitida apenas por contato direto, portanto menos "eficiente" a curto prazo, mas que também causou sérios problemas a posteriori no velho continente. Durante as guerras indianas e francesas na América do Norte, os soldados doavam às populações nativas os cobertores de pacientes que tinham tido varíola. Mais da metade da população indígena morreu em uma epidemia devastadora.

Durante a primeira guerra mundial, a Alemanha contaminou com anthrax e melioidose o gado exportado para as forças aliadas. A convenção de Genebra (1925) proibiu o uso das armas biológicas, mas não as pesquisas, produção e posse dessas armas. Entre 1932 e 1945 o Japão criou na Manchúria (região da China que estava sob domínio japonês) um centro de pesquisas de armas biológicas, utilizando experimentalmente inoculações nos prisioneiros. Foram realizadas experiências com: B. anthracis, N. meningitidis, Shigella sp., V. cholera e Y. pestis. Cidades chinesas eram atacadas pela pulverização das culturas, mas também foram lançadas mais de 15 milhões de pulgas contaminadas com a peste. Na segunda guerra mundial, os nazistas inoculavam nos prisioneiros dos campos de concentração, para testar a eficácia de drogas (sulfas) e vacinas, os seguintes agentes: R. prowazekii, R. mooseri, vírus da hepatite A e agente da malária. Os Estados Unidos fez pesquisas nos campos da Escócia para desenvolver bombas com esporos de anthrax.

Com a vitória dos aliados, os pesquisadores japoneses prisioneiros de guerra continuaram suas pesquisas nos Estados Unidos, iniciando a produção destas armas. Os principais agentes estudados foram do anthrax, tularemia, brucelose, febre Q, vírus da encefalite equina venezuelana e as toxinas do botulismo e do estafilococo. Foram desenvolvidas câmaras para pesquisa de aerosolização de agentes em voluntários, sendo estudados também o Aspergillus e a Serratia. Este último agente, considerado de menos risco, foi pulverizado entre 1949 e 1968 sobre as cidades de Nova Iorque e São Francisco. Até hoje se discute a possível correlação com surto de infecção hospitalar por este último agente, com casos de óbito, no Hospital Universitário de São Francisco. Polêmicas a parte, isto foi determinante para que estas experiências com a própria população fossem interrompidas. Em 1973, durante o Governo Nixon, as armas biológicas não foram consideradas essenciais para a segurança nacional, sendo dada prioridade às armas químicas e nucleares e destruído todo seu arsenal de ataque, continuando apenas a pesquisa de contra medidas como vacinas, soros e antibióticos.

Em 1975, 158 nações assinaram e 140 ratificaram uma convenção sobre armas biológicas que proibe o desenvolvimento, posse e armazenamento de materiais biológicos para propósitos hostis e conflitos armados. Veta também o desenvolvimento de sistemas de contaminação e a transferência de tecnologia. Entretanto, não previu a existência de um organismo fiscalizador, cabendo ao Conselho de Segurança da ONU a avaliação das denúncias, sendo que as inspeções podem ser vetadas por pedido de um de seus membros.

Apesar disso, ex-União Soviética manteve durante os anos 80 e 90, onze laboratórios especializados na pesquisa e produção destes agentes., sendo que em 1979 um acidente liberando acidentalmente esporos de anthrax, afetou o gado e humanos em um raio de até 50 Km de distância. Desenvolveram anthrax 77 pacientes, predominantemente na forma inalatória, dos quais 66 faleceram. Empregando técnicas moleculares a Ex- União Soviética desenvolveu cepas mais estáveis e virulentas do vírus da varíola para emprego em mísseis balísticos intercontinentais. Foi isolado o gene que produz a toxina do Bacillus anthracis e implantado em outra bactérias deste gênero, tornando assim a vacina ineficaz. Foram desenvolvidas técnicas para dispersar o bacilo da peste, eliminando a dependência das pulgas. Realizaram estudos para implantar o gene produtor de toxina botulínica em outras bactérias. Também, por engenharia genética, foi criada uma cepa da bactéria da tularemia resistente à proteção vacinal e aos antibióticos empregados em seu tratamento. As conseqüências da fragmentação do império soviético e ataques por grupos terroristas nos Estados Unidos e Japão faz o problema assumir uma posição ainda mais alarmante.

Dr. Tadeu: São vários os agentes com potencial para arma biológica. O anthrax é uma doença primariamente do gado, que é contaminado principalmente ao ingerir os esporos, que ficam estáveis até por mais de 10 anos na natureza. Existem 3 formas clínicas em humanos: a cutânea, provocada contato dos esporos com lesões de pele ou inoculação traumática; a intestinal causada pela ingestão de alimentos contaminados e a aérea relacionada à inalação de esporos. Na forma cutânea, a mais freqüente, pode ser considerada uma doença ocupacional de trabalhadores de cortume, moinhos de lã, além de dois casos por exposição laboratorial. A vacinação do gado e dos trabalhadores expostos, reduziu drasticamente a sua ocorrência. O anthrax por inalação é que tem interesse como arma biológica. Laboratorialmente são produzidos esporos que pelo seu diâmetro podem chegar aos alvéolos pulmonares, quando inalados, ou penetrar em lesões cutâneas. Ocorre a deposição de esporos nos alvéolos, que são transportados por via linfática, chegando aos gânglios mediastinais, podendo ficar latente por até 30 dias e neste período produzir grave infecção sistêmica, com mais de 90% de letalidade, em parte provocada pelas toxinas produzidas.

A varíola é uma arma biológica ainda mais terrível. A Organização Mundial da Saúde a considerou erradicada em 1977 e em 1980 recomendou que se abandonasse a vacinação obrigatória. Com isto praticamente todos estão susceptíveis a um novo ataque. Entretanto, cepas foram guardadas em laboratórios de segurança máxima nos Estados Unidos e na ex-União Soviética. A contaminação pode se dar pelas gotículas ou aerossóis expelidos pela orofaringe de pessoas infectadas, contato direto com as vesículas, que contém grande quantidade de vírus, ou por roupas de cama e outros fómites recentemente contaminados. Devido essa capacidade de dispersão secundária, de cada caso inicial, pelo menos outras vinte pessoas seriam contaminadas, disseminando a doença. O quadro é grave e sua letalidade, quando a doença ocorria naturalmente era de 30%. O contágio poderá vir pela dispersão aérea do vírus ou emprego de mísseis balísticos contaminados.

A toxina botulínica é o mais potente veneno biológico conhecido. Uma grama desta toxina uniformemente dispersada e inalada, mataria mais de um milhão de pessoas. é produzida naturalmente pelo Clostridium botulinum, bactéria habitante natural do solo. A doença ocorre por ingestão de alimentos contaminados ou por inoculação em feridas. No bioterrorismo seria empregada por inalação, mas poderia contaminar alimentos. Não é difícil a sua aquisição, pois foi licenciada para o tratamento de várias patologias. Certamente são realizadas pesquisas no Irã, Coréia do Norte, Síria e Iraque, tendo este país armazenado quantidade suficiente para matar toda a população mundial. Provoca paralisia por ligar-se irreversivelmente à junção neuro-muscular. Exige tratamento em terapia intensiva com ventilação mecânica por longo tempo, desestabilizando o sistema de saúde. A letalidade varia de 25 até 90%.

A peste é uma doença de roedores, mas que atinge humanos pela picada das pulgas infectadas ou por gotículas respiratórias dos pacientes que desenvolvem a forma pulmonar. Ratos mortos e fuga destes vetores para a espécie humana era o prelúdio das grandes epidemias do passado. Hoje a doença tem uma distribuição restrita e pequenos surtos ainda são descritos. A redução na sua incidência se deve principalmente à melhoria das condições higiênico-sanitárias. O uso como arma biológica viria da sua disseminação intencional por aerossois. A OMS acredita que 50Kg lançados sobre uma cidade de 5 milhões de habitantes causariam 150.000 episódios de peste pneumônica, com cerca de 36.000 óbitos. A fuga da população exposta disseminaria o pânico e a doença.

A Francisella tularensis, bactéria causadora da tularemia, é um dos microrganismos com maior infectividade. Um inóculo de apenas 10 UFC pode causar a doença, além de ser facilmente transmitida, vindo daí seu potencial para o bioterrorismo. é uma doença de roedores, que ocorre naturalmente na América do Norte, Eurásia e Venezuela. Não existem casos descritos no Brasil. é adquirida por picada de insetos (carrapatos e mosquitos), manipulação de tecidos ou fluídos animais contaminados, contado direto ou ingestão de água ou alimentos contaminados, contato com solo ou inalação de aerossóis. é uma doença ocupacional de caçadores, açougueiros e técnicos de laboratório. Na Suécia em 1966 tivemos um surto por disseminação aérea. Os pacientes apresentam um doença grave com possibilidade de recaídas. A tularemia pode ser tratada com vários antibióticos e apresenta baixa letalidade (4%, mas na era pré antibiótica chegou a 33%). A OMS acredita que a dispersão de 50Kg de F. tularensis em área de 5 milhões de habitantes, causaria 250.000 episódios de tularemia, com 19.000 óbitos, com um custo de U$ 5,4 bilhões para cada 100.000 expostos.

3 - Como suspeitar de contaminação por agente biológico?

Dra. Raquel: O emprego de doenças como armas é assustador, pois a tecnologia de produção de agentes biológicos com potencial de uso bélico não é difícil para alguns países. O uso desses agentes biológicos pelos terroristas para instalar o medo, causa insegurança coletiva, pânico e caos social. é necessário o reconhecimento de uma possível contaminação por agente biológico, que deve ser suspeitada quando surgem casos de uma doença geograficamente incomum, mais de dois pacientes com uma doença febril inespecífica associada com sepse, pneumonia, falência respiratória ou exantema ou síndrome botulismo-like com paralisia muscular flácida em pessoas previamente saudáveis, além de doenças comuns em outras faixas etárias.

Vários agentes biológicos foram cogitados como possíveis armas: varíola, peste bubônica, carbúnculo (anthrax), botulismo, febres hemorrágicas, turalemia e febre Q.

A varíola, doença erradicada do mundo em 8/5/1980, possui período de incubação de 7 a 17 dias. Essa doença é de fácil diagnóstico quando surgem as lesões características (lesões vésico-pustulares na mesma fase de evolução, disseminação centrípeta, concentrando nas extremidades, ao contrário da varicela que possui lesões em vários estágios de evolução e as lesões se concentram no tronco). O sintoma inicial é a febre, cefaléia, náuseas, vômitos, prostração e dor muscular. Existe disseminação de pessoa a pessoa.

A peste bubônica se presta para uso militar por ser uma doença de disseminação por via respiratória, neste caso é contagiosa de pessoa a pessoa. Possui a incubação de dois a oito dias. Apresenta três formas clínicas: bubônica, pulmonar e septicêmica. A bubônica ou ganglionar é a mais freqüente, tem período de incubação de 3 a 5 dias. é conhecida como a febre do caroço. O paciente apresenta calafrio, febre 40º C, e crescimento de bulbão, tumor duro que em 70% dos casos se localiza na região inguinocrural, 25% axilares e cervicais. Sem tratamento evolui para hepatoesplenomegalia, toxemia, prostração, delírio e morte em 4 a 7 dias. Quando evolui para cura, febre cai e o bulbão reabsorve.

A peste pneumônica é secundária ou complicação do caso bubônico ou contágio direto pneumônico. A incubação é de 2 a 3 dias, tem rápida evolução, paciente apresenta dor no peito, tosse freqüente, expectoração sanguínea, dispnéia, cefaléia, um quadro toxinfeccioso grave com morte em 2 a 5 dias. é de extrema letalidade e de fácil contágio por via aérea. A peste septicêmica é rara, fulminante, não exterioriza o bulbão, o paciente apresenta febre, prostração e morte em 48 horas. Sempre pensar em peste em casos de doença com início súbito, apresentando febre e comprometimento de linfonodos (Peste).

A grande preocupação com arma biológica tem sido com o carbúnculo (anthrax). Esta doença pode apresentar período de incubação de 1 a 60 dias, mas na maioria dos casos a doença inicia entre o 5º e o7º dia após a exposição. A doença pode apresentar as seguintes manifestações clínicas, de acordo com a forma de transmissão.

A forma cutânea é a apresentação mais comum (cerca de 95%). Resulta da introdução de esporos por intermédio de lesões na pele. Os locais mais comuns de ocorrência são as mãos, braços e cabeça. A lesão inicial se assemelha a uma picada de inseto, que em 1 a 2 dias, se desenvolve como uma úlcera nodular com uma área necrótica escura (preta) no centro. Persiste por 2 a 3 semanas. Outros sintomas: febre, mal estar, linfoadenopatia regional. Na ausência de tratamento antimicrobiano adequado, pode resultar em óbito em cerca de 20% dos casos.

Na forma pulmonar a contaminação ocorre pela inalação de esporos. Os sintomas são semelhantes a um resfriado comum, mialgia, mal estar, fadiga, tosse seca, evoluindo para dispnéia grave. Na imagem radiológica verifica-se alargamento do mediastino e derrame pleural, nos estágios adiantados da doença. Pode-se estar associado a hipotensão, hemorragia,e sepse grave. O acometimento das meninges ocorre em 50% dos casos apresentando líquor sanguinolento, com hemorragia subaracnóide, meningismo e coma. Essa forma é fatal em 90% dos casos.

Na forma gastrointestinal a contaminação ocorre pela ingestão de esporos. Os sintomas iniciais aparecem a partir do 5º dia. Ocorre o acometimento do mesentério e de linfonodos regionais, evoluindo para adenite hemorrágica, ascite bacteriana associada a dor abdominal intensa. Pode ser fatal em 25 a 60% dos casos.

O botulismo, que é uma infecção por um bacilo anaeróbico Gram positivo, adquirida por ingestão de alimentos contaminados. O período de incubação ou latência é de 2 horas a 5 dias. Apresenta quadro clínico com sintomas neurológicos (cefaléia, vertigem, sonolência, diplopia, midríase, adinamia, desfalecimento, ptose e hipotonia muscular); respiratórios (dispnéia, insuficiência respiratória); digestivos (náuseas, vômitos, pirose, dores abdominais e raramente diarréia); e sintomas mistos (cefaléia frontal, perturbações visuais, sonolência e miastenia). O prognóstico é grave e a letalidade varia de 25% a 90%.

Por último destacamos algumas doenças tais como a tularemia que pode ser disseminada por via aérea , causando pneumonia, mas com baixa letalidade para uso militar (4 a 5%), se diagnosticada e tratada adequadamente. Os vírus das febres hemorrágicas (Ebola e Marburg) são de manuseio difícil e apresentam risco para quem os manipula. Apesar de serem transmitidos de pessoa à pessoa, as epidemias de Ebola têm sido relacionadas à contato com sangue e más condições de higiene. Apresentam período de incubação de 5 a 10 dias e os principais sintomas são: febre, mialgia, cefaléia, náuseas, vômitos, dirréia , exantema máculo papular em tronco associado a petéquias, equimoses e hemorragias. A letalidade é de 50%(Ebola).

4 - Que medidas devem ser tomadas nesses casos?

Dra. Raquel: O desconhecimento dos principais agentes biológicos aumenta o medo e gera pânico. Por exemplo para ocorrer o anthrax o microorganismo deve ser friccionado sobre as lesões da pele, engolido ou inalado na forma de pó fino e aerossóis. Esta doença não é transmitida de pessoa a pessoa. Para ocorrer contaminação como oculto, ele deve ser aerossolizado em partículas muito pequenas. Isso é difícil de se fazer e requer grande habilidade técnica e equipamentos especiais.

Ao receber pacotes fechados com inscrições ameaçadoras, "antraz", confidencial não agite ou esvazie o seu conteúdo. Coloque o envelope ou pacote em uma sacola de plástico ou outro tipo de recipiente, para evitar o vazamento de seu conteúdo. Se você não dispuser de recipientes, cubra o envelope ou pacote com qualquer coisa (pano, papel, lata de lixo) e não remova essa cobertura. Saia do ambiente, feche a porta, impeça a entrada de outras pessoas e lave suas mãos com água e sabão para evitar risco de contaminação. Comunique a polícia informando o local do acidente, se for um ambiente de trabalho informe também a segurança do local e faça uma lista com a relação de todas as pessoas que estavam na área em que a correspondência suspeita e reconhecida. Em caso de dúvidas, informe também os bombeiros, defesa civil e polícia militar.

Também devemos desconfiar de correspondências que venham do exterior, sem remetente, com excesso de selos, mancha de óleo ou descoloração do papel e com erros de datilografia. Os principais alvos já são conhecidos: redação de jornais e de televisão, empresas multinacionais, embaixadas e consulados.

Portanto, devemos concluir que não se deve menosprezar o risco de contaminação bélica por agente biológico. é necessário um planejamento de ações com um bom sistema de alerta e de resgate com pessoal preparado para este tipo de emergência, além de conhecimento para o combate à catástrofes. Muitas vezes somos surpreendidos pelo desconhecido, pois a destruição em massa por armas biológicas constitui-se num dos maiores temores da nossa civilização.

Dr. Nilton: A escolha de uma arma biológica leva em consideração três características principais, a saber: a maior capacidade de disseminação de produtos ou agentes infecciosos por ar, água, solo e/ou entre pessoas; o quanto de medo e caos gera na população atingida; as grandes dificuldades para seu controle.

A partir dessas características os agentes biológicos são divididos em três categorias, denominadas A, B e C. Apresentamos no quadro, abaixo, exemplos de agentes nas diversas categorias de risco.

No que se refere à prevenção, os objetivos são impedir ou retardar a entrada de um agente agressor (agente biológico), restringir ou retardar sua disseminação e minimizar os impactos desses na Saúde Individual (tratamento, descontaminação, profilaxia) e Coletiva (vacinas, profilaxia em massa)

Para traçar qualquer tipo de conduta preventiva há que se estabelecer um conjunto de estratégias e ações gerais e específicas coordenadas contra cada possível agente agressor. Assim, para impedir a entrada de agentes biológicos pode-se propor entre as medidas gerais, o controle de animais e plantas doentes, controle de vetores (insetos), aumento da fiscalização alfandegária, de espaços aéreos, nas fontes de água e em locais de uso público (piscinas, clubes, estádios). Como estratégias e ações coordenadas para bloqueio de sua disseminação, pode-se exigir a pasteurização do leite, orientar maiores cuidados com água (ferver), incentivar a higiene pessoal, orientar quanto ao uso de equipamentos de proteção individual, e preparar salas para atender os pacientes suspeitos de contaminação com o intuito de restringir a disseminação de agentes infecciosos.

Além das medidas gerais acima citadas, há outras medidas de proteção específicas como a aplicação de vacinas e uso de medicamentos para profilaxia pós-exposição ou para tratamento precoce das doenças.

Por exemplo: a varíola necessita de Isolamento com máscara, avental e luvas. Seu tratamento pode ser tentado com cidofovir. Há algumas vacinas (cepas lister, NY, templo do céu, Patwandanger) que devem ser cuidadosamente avaliadas para aplicação em situações de bloqueio, já que essas vacinas não devem ser administradas em gestantes, bebês prematuros e pessoas imunodeprimidas ou com risco de desenvolver complicações alérgicas graves (atópicos). O carbúnculo (também chamado de anthrax) tem vacina que é administrada em 6 doses, alternando SC e IM. O isolamento compreende o uso de luvas e avental. A profilaxia e o tratamento precoces tem como opções vários medicamentos, como quinolonas ou tetraciclinas ou penicilinas. A Peste necessita de isolamento com máscaras comuns, luvas e aventais. Tem vacina (3 doses básicas e reforços IM). O tratamento pode ser realizado com cloranfenicol, tetraciclinas e a profilaxia com as acima e o cotrimoxazol.

No quadro a seguir, apresenta-se de forma resumida as estratégias possíveis para os agentes mais usados como armas biológicas.

6 - Quais as principais repercussões das armas biológicas no ambiente hospitalar?

Dr. Nilton: Exceto para hospitais públicos de referência para as possíveis intoxicações ou exposições, até o momento as repercussões são apenas teóricas. Há que se divulgar para os demais serviços informações para uniformizar o treinamento de profissionais para suspeitar, diagnosticar, tratar e saber qual a profilaxia indicada. A padronização de condutas é necessária para que todos ajam de forma coordenada. Por exemplo, precisa ser estabelecida e divulgada qual a rede de laboratórios para diagnóstico (local, referência regional, referência nacional e qual fará análises de mutações e resistências), como alimentar o sistema de notificação de doenças, como coordenar com autoridades locais e população afetada (lideranças comunitárias, polícia, defesa civil, hospitais, escolas, imprensa), planejar uma rede de apoio (transporte, logística), desenvolver novas e velhas vacinas, testá-las, produzí-las e aplicá-las, fabricar e dispor de medicamentos suficientes para tratamento e/ou profilaxia, fabricar e dispor de equipamentos de proteção adequados.

Infelizmente, os maiores avanços para humanidade foram em decorrência de grandes catástrofes ou durante e após guerras. O que aprenderemos com isto?