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Fale um pouco sobre o NACIH do Programa CQH da Associação Paulista de Medicina e do Conselho Regional de Medicina de São Paulo. Quais são seus objetivos, metas e realizações até hoje?

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Desde o início das atividades do CQH, os hospitais participantes tinham freqüentemente questões sobre infecção hospitalar. O próprio CQH sempre enfatizou a importância e participação do controle de infecção hospitalar nos programas de qualidade, tanto que nos eventos anuais, um espaço era reservado para discussões relacionadas ao controle de infecção.
Assim, foi natural a criação de um núcleo permanente congregando as CCIHS participantes. O principal objetivo do NACIH é a melhoria contínua do atendimento médico-hospitalar, particularmente relacionado ao controle de infecção. As atividades estão baseadas em reuniões periódicas, atendimento a consultas e favorecer intercâmbio técnico em medidas de controle das infecções.
Inicialmente, estudando os próprios dados do CQH, observou-se um aumento progressivo na incidência de infecção, relacionada ao aprimoramento das atividades de vigilância das infecções nos hospitais. Um estudo interessante demonstrou para a amostra dos hospitais participantes do Programa uma correlação entre número de enfermeiros por leito e taxa de infecção hospitalar informada ao CQH. Também foram analisados as atividades de controle de infecção e aplicação dos critérios diagnósticos destes episódios. As divergências foram debatidas e a partir de uma uniformização mínima, estamos consolidando dados sobre a metodologia NNISS nas unidades de terapia intensiva, consumo de antimicrobianos e perfil de sensibilidade dos microrganismos. Este trabalho, além de pioneiro, é uma excelente ferramenta para benchmarking em importantes atividades como métodos de vigilância epidemiológica, prevenção de infecção relacionada a procedimentos invasivos, microbiologia e estratégias para controle da prescrição de antimicrobianos.
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Não existem dados oficiais a respeito desse valor. Se a estatística colhida pelo Ministério nos hospitais do SUS refletir a realidade, ao multiplicarmos 13,0 % ao número total de internações hospitalares, chegaremos à valores alarmantes, mesmo quando se faz inferência apenas nas internações SUS. Aliás, muitos hospitais argumentam contra a criação de uma CCIH apresentando o baixo valor pago pelas diárias e procedimentos hospitalares. Sem dúvida, ele é irrisório, mas o controle efetivo das infecções hospitalares dá lucro e seria um investimento e não mais uma despesa para estas instituições.

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Infecção hospitalar deve ser preocupação, apenas, do infectologista no hospital?

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É evidente que não. O infectologista tem muito a contribuir com a padronização de antibióticos, tratamento dos pacientes infectados, etc. Mas de acordo com a própria Portaria Ministerial em vigor, sua presença não é obrigatória. Aliás, seria muito cômodo para a instituição contratar um infectologista para controlar a infecção e esquecer o problema. As múltiplas interfaces da infecção hospitalar e seu controle envolvem praticamente todas as atividades desenvolvidas no hospital. Assim, todos os profissionais têm que incorporar os princípios básicos das ações de prevenção e controle, entendendo o papel de sua atividade na cadeia do atendimento prestado ao paciente e como controlar os fatores de risco que podem levar à ocorrência de episódios de infecção hospitalar.

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Onde se localizam as maiores resistências (e como vencê-las) às práticas de controle da infecção nos hospitais brasileiros?

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A resistência às conclusões óbvias do papel das mãos da equipe de atendimento na transmissão das infecções hospitalares, verificadas desde os trabalhos pioneiros de Semmelweis em 1847, comprovam que mudar hábitos sempre foi o principal desafio do controle de infecção. Para vencer essa resistência é necessário fundamentação científica, obtenção de dados epidemiológicos significativos, mas mais do que isso, envolver a equipe hospitalar nas ações de controle. Semmelweis morreu louco tentando convencer os colegas, sem ver os excelentes resultados da sua teoria. Devemos evitar a armadilha de sermos centralizadores em nosso trabalho, buscando o envolvimento de todos na discussão das principais medidas de controle. Utilizar a nossa liderança para criar equipes multiprofissionais coesas e eficientes é nosso principal desafio. As ferramentas da qualidade dão ótimas dicas de como conseguir isso.

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A adoção, pelos hospitais, do conceito de equipe multiprofissional, contribui para diminuir infecção hospitalar?

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Sem dúvida. Embora a infecção hospitalar não seja sempre conseqüência de falta de qualidade da assistência prestada ao paciente, a discussão de casos com a equipe de atendimento, permite a revisão de conceitos, cuidados e condutas, facilitando que cada membro perceba a importância do seu trabalho para o resultado final das ações de saúde. Uma CCIH atuante pode ser o elemento catalisador desta integração multiprofissional, elemento fundamental de programas de qualidade em serviços de saúde.

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Qual seria a principal e mais efetiva medida de controle da infecção hospitalar?

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Por incrível que pareça, a prevenção das infecções hospitalares é simples. A principal medida de controle de infecção é fácil e não requer grandes investimentos tecnológicos. A lavagem das mãos entre cada atendimento prestado impede que os microrganismos sejam transferidos de um paciente para outro. Hábitos higiênicos são ensinados em nossa casa e logo na escola primária. Infelizmente, vários estudos comprovam que os profissionais de saúde freqüentemente negligenciam desta simples tarefa. A causa desta falha foi comentada em recente editorial de influente revista especializada, onde concluiu o autor, com certo amargor: "as razões que chegam à minha mente não são compatíveis com nossa ética e juramento profissional"

 

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Controle de infecção hospitalar é um problema gerencial? De qualidade do atendimento?

 

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O controle de infecção deveria ser o compromisso básico de toda instituição de saúde. Um paciente vai ao hospital na expectativa de cura ou de pelo menos receber um bom atendimento. A aquisição de uma nova doença é um contra senso, principalmente se no hospital os princípios elementares não estejam sendo aplicados, como existência de uma CCIH atuante, higiene das mãos, protocolos para realização dos procedimentos invasivos, higiene ambiental e prescrição adequada de antimicrobianos, entre outros. Não há falta de verba ou baixa remuneração que justifique a inexistência dessas ações simples, baratas e efetivas, que economizam divisas e vidas ao prevenir a ocorrência das infecções. Por isso, o controle de infecção é ao mesmo tempo um problema gerencial e de qualidade assistencial.

 

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De que trata a, assim chamada, epidemiologia hospitalar?

 

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A epidemiologia hospitalar acabou sendo um desdobramento do controle de infecção ao ampliar a abordagem epidemiológica para outros eventos adversos que ocorrem durante o atendimento. Da mesma forma que estudamos os fatores de risco que levam à ocorrência de infecção hospitalar, podemos estudar o que leva a outros resultados adversos como cirurgias suspensas, queda no leito, erros durante a medicação, desenvolvimento de escaras de pressão, reações adversas dos medicamentos, óbitos, etc. Podemos também envolver a equipe na identificação destes casos, seus fatores de risco, discussão das medidas preventivas, aprimorando a qualidade assistencial. Parece óbvio que ao invés de ter um outro setor para estudo da epidemiologia hospitalar, é preferível envolver a CCIH, expandindo sua abrangência. Mas para isso a CCIH deve ter estrutura adequada e abertura para incluir estas novas prioridades. Dados americanos dizem que o erro durante a assistência mata mais que as próprias infecções hospitalares. Como será a magnitude deste problema entre nós?

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Tem fundamento a afirmação, considerada por muitos como fatalista, de que a resistência bacteriológica aos antibióticos estaria caminhando para um ponto tal onde estes medicamentos se tornariam inócuos e o mundo ficaria sem defesa contra as infecções?

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A Organização Mundial da Saúde em seu documento "Vencendo a Resistência Microbiana", a partir da análise evolutiva deste problema, prevê que se nenhuma medida de caráter global for implantada nos próximos dez anos, podemos perder pra sempre a guerra contra os microrganismos e entregar para os nossos netos um mundo sem antibióticos, exatamente como era na época dos nossos avós, só que com um agravante: com a economia globalizada, os problemas rapidamente se disseminam. Tudo isto é decorrente do mau uso dos antibióticos, em que os hospitais são apenas a ponta do iceberg. Não podemos esquecer o grande volume de antibióticos vendidos livremente em farmácia, utilizado em agricultura e até mesmo como "fator de crescimento" dos animais.

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Controle da infecção hospitalar tem algo a ver com ética? E com ecologia?

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As infecções hospitalares são conseqüência do desequilíbrio no ecossistema existente em nossos tecidos composto pela microbiota humana e os mecanismos de defesa antiinfecciosos. Este desequilíbrio é provocado pela patologia de base do paciente, procedimentos invasivos e alterações da sua flora, em decorrência do uso de antibióticos. No prefácio do nosso livro, escreveu o Dr. Haino: "o controle de infecção hospitalar fala também de ética e ecologia. A ética de não causar dano ao paciente, expondo-o a infecções desnecessárias, e a ecologia da manutenção do equilíbrio no ambiente do organismo humano com seus parasitas... Os dois conceitos - ética e ecologia se fundem no estudo da infecção hospitalar... É interessante que a fusão dos dois conceitos se faça desta forma porque eles na verdade são complementares. A ecologia é a ciência da sobrevivência das espécies, entre elas a humana; sobrevivência sem princípio ética fica vazia e sem sentido".