Quais os principais objetivos deste artigo?

Debater e sintetizar como os controladores de infecção poderão implementar em suas instituições as principais recomendações do guia.

Este artigo apresenta complemento ao guia elaborado recentemente, que deixou de lado em suas recomendações aspectos importantes.

Qual o impacto da infecção do sítio cirúrgico nos Estados Unidos?

Os autores citam artigos que afirmam anualmente ocorrer mais de 160 mil casos de infecção do sítio cirúrgico nos Estados Unidos, o que deixa no país a IH mais frequente.

Esses pacientes, ao serem comparados com os não infectados chegam a dobrar o risco de morte, ficam 60% mais tempo numa UTI e possuem uma probabilidade 5 vezes maior de serem reinternados. O custo por infecção oscila entre US$5.000,00 a uS$13.000,00 e anualmente até 10 bilhões de dólares.

Mas o que nos anima é que estudos sugerem que até 55% desses episódios podem ser evitados por estratégias de prevenção baseadas em evidências científicas, daí a importância de se empregar as medidas recomendadas no guia.

Acompanhe agora o passo a passo de como implantar as medidas preventivas:

 

  • Antibioticoprofilaxia cirúrgica

O guia recomenda o uso de dose única antes da incisão cirúrgica, sem dizer qual o momento ideal. Varias publicações informam 60 minutos antes da incisão, exceto para vancomicina e quinolonas que devem ser administradas 120 minutos antes. O guia também se omite quanto as alterações de doses em pacientes obesos e quanto ao reforço da dose durante a cirurgia, que deve ser realizada quando o procedimento excede 2 meias vidas do antibiótico usado (ex. 3 horas para a cefazolina) ou ocorre excessiva perda de sangue (>1.500ml).  Em relação a cesarianas meta-análises indicam melhores resultados quando o antibiótico é dado antes da incisão, quando comparado a ser dado apenas após o clampeamento do cordão umbilical, sem ter piores resultados para o recém-nascido.  O guia também se omite quanto a doses no pós-operatório de procedimentos específicos. Em cirurgias cardíacas é observado melhor resultado quando a profilaxia se estende para 24 a 48 horas após a cirurgia, de acordo com outros guias ou estudos.

Para a implantação, o artigo recomenda a elaboração de um protocolo institucional ou o emprego de um guia de uso de antibióticos; identificar barreiras locais para a implantação do protocolo contando com apoio de um consultor; obter indicadores sobre uso de antibióticos até 60 minutos da incisão e não extensão da profilaxia quando não indicada; implantação de uma gestão da prescrição de antibióticos com equipe multi-profissional (infectologistas, farmacêuticos, cirurgiões e anestesistas); desenvolver estratégias educativas; feedback dos indicadores e estratégias tecnológicas para controle e bloqueio de doses pós operatórias adicionais.

 

  • Controle glicêmico

Teoricamente, a hiperglicemia prejudica a cicatrização, a imunidade e a função vascular. O novo guia CDC recomenda que o nível de glicose sanguínea seja mantido < 200 mg/dl. Não existe consenso entre os guias recentes em qual seria o valor ideal e nem no que deve ser feito para atingir este objetivo. Dois estudos randomizados controlados recentes em cirurgias cardíacas não identificaram diferenças significativas na ocorrência de infecção nos grupos que mantiveram níveis normais de glicemia ou que receberam infusão contínua de insulina durante cirurgia, mesmo em pacientes diabéticos, quando comparados a pacientes nos quais não foi realizado controle específico. Apesar disso, esta revisão recomenda o controle glicêmico, sem, entretanto, definir a estratégia.

Para a implantação, o artigo recomenda a elaboração de protocolos baseados em guias, definindo a estratégia para o controle glicêmico e o nível de hemoglobina glicada desejado. É sugerida também e elaboração, discussão e feedback de indicadores de adequação aos protocolos elaborados. Neste projeto além da CCIH é importante envolver a equipe do centro cirúrgico, incluindo enfermagem, cirurgiões, anestesistas, farmacêuticos e endocrinologistas.

 

  • Normotermia

A hipotermia provoca vasoconstrição e consequentes hipóxia tissular e redução da função dos neutrófilos. Também aumenta as perdas sanguíneas e a formação de hematomas. Três estudos randomizados controlados comprovaram estatisticamente seu benefício em várias cirurgias. Baseado nisso o Guia CDC recomenda seu emprego, sem referir a temperatura que deve ser mantida. Outros guias também recomendam esta conduta, citando a temperatura de 35.5oC.

Para sua implantação, deve se utilizar manta térmica ou outro dispositivo que ajuda manter a normotermia do paciente. Ela deve ser estendida até o pós-operatório imediato. A temperatura corporal do paciente pode ser monitorada eletronicamente ou periodicamente, na inexistência de sensores contínuos. É importante fazer um protocolo com auditoria de conformidade nos pacientes com feedback para a equipe, que deve envolver cirurgiões, anestesistas e a enfermagem do centro cirúrgico.

 

  • Oxigenação do paciente

A hipóxia tissular reduz a cicatrização e o fluxo sanguíneo tissular, agindo sinergicamente com a hipotermia para favorecer a ocorrência de infecção. Outros guias, inclusive OMS e SHEA, baseados em meta-análise de seis ensaios clínicos controlados, recomendam o emprego de alta concentração de Fi O2 que reduz significativamente o risco de infecção do sítio cirúrgico se utilizado no intra operatório e por pelo menos 2 horas adicionais no pós-operatório imediato em pacientes com função pulmonar normal, anestesia geral e intubação endotraqueal. O guia não recomenda o emprego de oxigenação adicional se o paciente não estiver intubado, e receber outro tipo de anestesia (raquial, epidural ou local). Para pacientes com neoplasias, o guia relata estudo qual a hiper oxigenação no pós-operatório aumentou a mortalidade, deixando controvertida esta recomendação para certas populações de pacientes. Esta estratégia deve envolver cirurgiões e anestesistas, os quais devem avaliar os pacientes no quais ela pode ser empregada.

 

  • Uso de antissépticos

Cuidados com a pele do paciente, particularmente no local da cirurgia têm como objetivo a redução da carga microbiana e do risco de se desenvolver infecção do sítio cirúrgico. É recomendado banho antes da cirurgia, sem definir entre sabão comum ou antisséptico degermante (clorexidina), de acordo com meta-análise realizada com três estudos. No local da incisão deve-se aplicar um antisséptico alcoólico, não havendo diferença se clorexidina ou iodóforos. A comparação entre clorexidina alcoólica e iodóforo aquoso, foi significativamente favorável a primeira.

Para a implantação é recomendada a elaboração de protocolo incluindo banho pré-operatório e os cuidados com a pele do paciente no local da incisão. Embora o guia coloque como não definido que produto utilizar, o autor do artigo recomenda o emprego de clorexidina, sem justificar a recomendação (conflito de interesse, emprego em situações específicas, opinião de especialista?). Recomenda também envolver cirurgiões e a equipe que atendo o paciente no pré-operatório. Fazer auditoria de conformidade com feedback para os envolvidos.

 

Que comentários adicionais são pertinentes?

De uma maneira geral tanto o guia do CDC como este artigo deixaram de fora pontos importantes na prevenção de infecção do sítio cirúrgico.


Sugerimos como primeira escolha o guia da OMS, por se mostrar mais completo e com grande rigor metodológico durante sua execução.


Fonte: Lyndsay L. Update to the Centers for Disease Control and Prevention and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection (2017): A summary, review, and strategies for implementation. American Journal of Infection Control 46 (2018) 602-9

 

Sinopse por: Antonio Tadeu Fernandes e Vívian de Oliveira Lopes.

 


Ficou interessado? Veja nossos cursos MBA em CCIH e CME.