O que há de novo em controle de infecção (IRAS; IACS; IH): 01/2011

Para atualização dos internautas em prevenção e controle das IRAS (IAQS) (IH) apresentamos uma síntese dos principais artigos publicados no exemplar de janeiro 2011 da revista Infection Control & Hospital Epidemiology (vol 32; number 1). Os temas serão subdivididos por tópicos.

MRSA

Ellingson e colaboradores reduziram significativamente a incidência de colonização e infecção por MRSA em um hospital de veteranos dos Estados Unidos empregando uma intervenção multifacetada composta de três elementos: estratégias comportamentais para promover a adesão aos protocolos de controle de infecção; ênfase na higiene das mãos e desinfecção ambiental; vigilância ativa de portadores nasais e em feridas abertas.

Robicsek e colaboradores elaboraram um modelo matemático para prever quais pacientes estão colonizados por MRSA a partir dos fatores de risco avaliados na vigilância ativa da presença destes microrganismos nos pacientes internados em hospital da Universidade de Chicago. Foram avaliados 23.314 pacientes e as regras para validação testadas em 26.650 pacientes. O modelo identifica entre 60 a 70% dos pacientes com MRSA, identificando os que têm maior probabilidade de estarem com ou sem este microrganismo. Na análise multivariada, os principais fatores de risco encontrados foram (odds ratio e intervalo de confiança): fibrose cística (8,8; 3,0 a 25,9); assistência domiciliar (2,8; 2,1 a 3,7); instituição psiquiátrica (2,4; 1,3 a 4,3); sonda para alimentação(2,4; 1,5 a 3,7); úlcera de pressão (2,0; 1,5 a 2,7); uso de cefalosporina (0,3; 0,2 a 0,4).

Feng e colaboradores observaram em um hospital americano de veteranos que a pesquisa ativa de portadores de MRSA identifica 4,9 vezes pacientes com este agente, tanto em terapias intensivas como nas demais unidades de internação. A tendência ao longo do tempo foi similar, utilizando ou não essa busca ativa.

Reynolds e colaboradores estudaram a prevalência de portadores nasais de MRSA em 10 serviços de atendimento domiciliar na Califórnia, atendendo de 24 a 255 residentes e uma média de permanência de 22 a 689 dias. A prevalência de MRSA à admissão no serviço variou de 8 a 31% e a prevalência ponto realizada durante o atendimento variou de 7% até 52%. Comparando-se estes dois períodos, em dois serviços houve queda na incidência (4 a 5%) e nos demais, aumento (8 a 30%). Por análise multivariada os seguintes fatores predisponentes se destacaram: portador identificado previamente (OR 2,7; p<0,001); pacientes não brancos (OR 1,3 p <0,001); hispânicos (OR 1,5; p< 0,001); serviços com alta incidência de portadores (p = 0,05); atendimento via Medicaid (p< 0,001). Segundo os autores, alguns destes dados podem ser reflexos de situação sócio-econômica ou de condições para se implantar uma boa assistência domiciliar.

Espinoza e colaboradores estudaram os fatores de risco e a prevalência de MRSA entre pacientes críticos em sete UTIs de um hospital universitário terciário do Texas. Foram pesquisados swab nasal de pacientes admitidos na UTI com internação inferior há 3 dias, os quais ficavam em precauções de contato. 1.187 pacientes não pediátricos foram avaliados e a prevalência de colonização foi 12,5% (149 pacientes). Os fatores de risco que apresntaram significância estatística para a colonização foram (OR, intervalo de confiança, valor de p): hospitalização nos últimos seis meses (2,48; 1,70-3,63; p< 0,001); hospitalização no último ano (2,27; 1,57-3,80; p< 0,001); e diabete mellitus (1,63; 1,14-2,32; p = 0,007). Uso de antibióticos e doença neoplásica, ao contrário de outros estudos não foi fator de risco significativo nesse estudo.

Em carta ao editor, Bhat e colaboradores estudaram a relação entre pacientes portadores de MRSA (swab nasal) e a presença deste agente no sítio de infecção em um hospital terciário de 706 leitos dos Estados Unidos. De 630 pacientes em 32,7% o MRSA foi isolado no swab e na infecção. A sensibilidade foi 64,4% a especificidade foi 95,2%, valor preditivo negativo foi 72,1% e o valor preditivo positivo foi 93,2%. Dada a baixa sensibilidade do swab nasal os autores sugerem que se pesquise este agente em outras topografias do paciente tais como axila, períneo ou feridas, mas os autores não garantem se esta pesquisa ampliada reduzirá infecções por este agente. Neste artigo também faço uma observação sobre a ausência da pesquisa de transmissão cruzada e do papel da equipe na cadeia epidemiológica deste agente.

Clostriduim difficile

Benoit e colaboradores realizaram um estudo multicêntrico envolvendo 4.585 pacientes de 34 hospitais em 12 estados americanos para validar um sistema de vigilância de infecção por Clostirdium difficile nos Estados Unidos, entre janeiro de 2007 e junho de 2008, por pesquisa de toxina. Os casos foram classificados como hospitalares se a coleta se deu após 3 dias de hospitalização. A maioria foi classificada como de origem comunitária (53,0%), dos quais 30,8% tinham história recente de hospitalização. A densidade de incidência desta infecção hospitalar foi 7,8 casos por 10.000 pacientes-dia, variando de 1,5 até 27,8.

UTI neonatal

McGrath e collaboradores estudaram um surto em UTI neonatal de infecção por Acinetobacter baumannii resistente ao carbapenen (MDR) envolvendo seis recém-nascidos em hospital escola de Detroit de 36 leitos. Os pacientes afetados tinham entre 23 e 30 semanas de idade gestacional, todos com peso ao nascer abaixo de 1000g e estavam internados entre 10 e 197 dias. As topografias de infecção foram: pneumonia (4 casos), conjuntivite (2 casos) e bacteremia (1 caso). Cinco pacientes tiveram alta e um faleceu de causas nãos relacionadas com a infecção. Durante o surto, culturas de vigilância foram obtidas de todos pacientes da unidade, foi realizada a coorte dos pacientes afetados, atendidos por equipe de enfermagem distinta, precauções de contato, ênfase na aderência às práticas de controle de infecção, técnica estéril para todos procedimentos invasivos e limpeza ambiental. O surto foi relacionado à transmissão cruzada e foi controlado com as medidas executadas.

Zingg e colaboradores monitoraram tendências em sepse clinica e infecção da corrente sanguínea associada a cateter vascular central em uma UTI neonatal de um hospital terciário americano, entre 2001 e 2008. Foi realizada busca ativa de casos, com três visitas semanais. Foram avaliados 1.124 recém nascidos, submetidos a 2.210 cateterizações, expostos a 11.467 cateteres-dia. A mediana da duração do uso de cateter central inserido perifericamente (PICC) foi 8 dias e a de cateter umbilical foi 4. Foram identificados 120 episódios de infecção, com uma mediana de 7 dias para sua ocorrência e uma densidade de infecção de 8,5 episódios por mil cateteres dia. Os maiores índices foram obtidos entre RN abaixo de 750g (14,9 por mil cateteres dia) e com uso de PICC (13,2 por mil cateteres dia). Dentre os fatores de risco numa análise multivariada tivemos: extremo baixo peso ao nascer com 2,24 (1,42-3,53); uso de nutrição parenteral 2,23 (1,10 – 4,55) e como fator protetor o uso de antibióticos pelo cateter 0,33 (0,21 – 0,52). Na comparação entre os tipos de acesso, o PICC foi empregado por mais dias e principalmente entre os recém nascidos de muito baixo peso, enquanto o cateter umbilical foi utilizado por um menor número de dias e principalmente entre recém nascidos com mais de 2.500g. Os autores concluíram que cateteres mantidos até sete dias representam um risco semelhante de infecção, independente do tipo de cateter. Após este período, o PICC apresenta menor risco de infecção.

Infecção relacionada a cateter vascular

Maki e colaboradores realizaram um estudo multicêntrico com meta-análise dos dados comparando sistema aberto de infusão (frasco de vidro ou de plástico semi rígido, com bureta) com sistema fechado (frasco de plástico colapsável) em relação a ocorrência de infecção da corrente sanguínea associada ao acesso vascular em pacientes em 15 UTIs de diversos países (Argentina, Brasil, Itália e México). No Brasil o estudo foi realizado pelo Dr. Reinaldo Salomão, a quem parabenizamos. O sistema aberto foi substituído pelo fechado e foi comparada a incidência desta infecção, sendo que os pacientes não apresentavam diferenças significativas, comparando-se os dois períodos, incluindo índices de gravidade, fatores de risco para infecção da corrente sanguínea, aderência a higiene das mãos, cuidados com acesso vascular e duração da cateterização. O consolidado dos dados mostrou que o emprego do sistema fechado resultou em queda significativa da incidência de infecção relacionada ao procedimento de 10,1 para 3,3 infecções por mil cateteres-dia. 0,33 (0.24 a 0,46) (RR; limites de significância) e da mortalidade na CTI de 22,0 %para 16,9 %, 0.77 (0.68 a 0.87).

McHugh e colaboradores estudaram em um hospital terciário de 631 leitos em Dublin a aderência às boas práticas de prevenção de infecção associada a cateter vascular periférico, enfatizando-se o papel do próprio paciente. Os dados foram obtidos pelo prontuário e visitas às unidades e conversas com os pacientes (4 enfermarias de cirurgia geral) sendo avaliados 275 cateteres, dos quais 38% foram considerados desnecessários, pois o paciente não recebia mais medicamento por via venosa. Em 178 casos foi possível questionar o paciente sobre o motivo de seu cateter e 38% não souberam responder. Entre estes pacientes foi significativamente maior o número de cateteres desnecessários. Em relação ao curativo, 87% estavma íntegros e limpos e 88% dos catetes estavam a menos que 72 horas. Em relação a estes tópicos não houve diferença significativa se o paciente estava ou não informado sobre a necessidade do cateter. Segundo os autores este estudo comprova a importância da informação do paciente em relação à duração da cateterização, mas eu questiono esta conclusão, pois se o cateter é desnecessário (a equipe não sabe explicar) como o paciente vai “justificar” sua manutenção? Este estudo não explica o papel da informação do paciente na manutenção ou retirada do cateter, só apresenta dados que podem ser um viés, na minha opinião, ressalto, pois seria mais fácil interpretar que cateteres desnecessários não conseguem ser “justificados” nem pela equipe de saúde e muito menos pelo paciente.

Higiene das mãos

Mayer e colaboradores avaliaram a importância do feedback positivo na disseminação e a sustentabilidade de um programa multidimensional sobre higiene das mãos, em um hospital universitário americano de 450 leitos. Um bundle foi introduzido inicialmente numa unidade piloto focando fatores cognitivos e comportamentais, incluindo acesso às soluções alcoólicas, atividades educativas, auditoria contínua e feedback. O bundle foi posteriormente disseminado em todo o hospital focado em mudanças comportamentais, reforços positivos e metas anuais. Entre outubro de 2000 a outubro de 2006 foram avaliadas 36.123 oportunidades para higiene das mãos e o índice de conformidade aumentou significativamente de 40% para 64% (p<0,001), chegando a 73% a 84% no segundo ano e mantendo-se entre 59 e 81% durante os seis anos do programa. Este aumento foi observado entre todos os profissionais comparando-se os dados basais com as adequações avaliadas durante os seis anos: médicos de 27% para 60% com pico em 61%; enfermagem de 27% para 75%, com pico em 82% e demais profissionais de 35 para 63%, com pico de 80%.

Yeung e colaboradores realizaram um ensaio controlado randomizado em instituição para pacientes idosos crônicos de Hong Kong, envolvendo o uso de dispensadores de bolso de soluções alcoólicas para higiene das mãos. A intervenção consistiu de atividades educativas (aulas e posters), distribuição da solução alcoólica referida e de uma caneta esferográfica com lembrete para higiene das mãos. Foi observada a aderência a higiene das mãos no período pré e pós intervenção. Enquanto que entre os funcionários randonizados para interveção a aderência à higiene das mãos aumentou significativamente (p=0,01) de 25,8% para 33,3%, no grupo controle não foi observada alteração significativa. Entre os pacientes foi observada uma redução significativa (p=0,002) na ocorrência de infecção grave de 1,42 casos para 0,65 por mil residentes-dia no grupo atendido pelos funcionários, com queda significativa (p=0,001) na incidência de pneumonia de 0,91 para 0,28 casos por mil residentes-dia e redução também no óbito com infecção de 0,37 para 0,10 por mil residentes-dia (p=0,10). No grupo controle não foram observadas alterações significativas, exceto um aumento na incidência de infecção grave.

Infecção do sítio cirúrgico

Kono estudou retrospectivamente 1.000 neurocirurgias da base do crânio por via endonasal realizadas na Universidade de Pisttisbrug entre 1998 e 2008. Em 18 casos (1,8%) o paciente desenvolveu meningite com dois óbitos por causas não infecciosas após 2 meses. Dentre os fatores de risco tiveram significância estatística: complexidade da cirurgia (cirurgias intradurais e cerebrovasculares); escape de liquor no pós operatório; presença de dreno ventricular externo ou ventrícuo peritonial; craniotomia ou cirurgia endonasal prévia; dreno lombar no pós operatório imediato; cirurgia acima de 4 horas e sexo masculino. O risco de infecção foi comparável com o obtido após craniotomia aberta. Todos os pacientes se recuperaram após a infecção.

Gripe H1N1

Na seção de cartas da revista Meites e colaboradores avaliaram o impacto da gripe A H1N1 em um hospital escola da Argentina com 500 leitos, levando-se em consideração o maior volume de atendimento e o possível afastamento de profissionais de saúde acometidos. Este hospital notificou o primeiro caso confirmado na Argentina em junho de 2009. Foi realizado um planejamento que incluiu entrevistas com as lideranças hospitalares e a criação de uma comissão especifica que elaborou um plano de ação. Foram adquiridos novos ventiladores mecânicos, ampliada a capacidade do laboratório fazer o teste do PCR e reservadas unidades para receber pacientes com sintomas respiratórios, atendidos com uso de máscaras N95. As férias foram suspensas no período e foram contratados enfermeiros temporários. Algumas cirurgias eletivas foram adiadas. Embora não tenha sido observado um aumento da taxa de ocupação de leitos, houve um maior uso de ventiladores mecânicos comparando-se com igual período do ano anterior. Houve um aumento de leitos para pacientes críticos e o absentismo que chegou a 43% da enfermagem, foi compensado pela contratação prévia dos temporários.

Antonio Tadeu Fernandes

São Paulo, 5 de abril de 2011.