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Estudo randomizado para comparar a eficácia dos filtros umidificadores para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica É sabido que o ambiente nas Unidades de Terapia Intensiva proporcionam várias fontes para a colonização de pacientes por patógenos e que o uso equipamentos para suporte ventilatório tem sido associados a aumento nos índices de pneumonia. Pacientes entubados em ventilação mecânica apresentam risco 4 a 20 vezes maior de adquirir pneumonia hospitalar. No estudo realizado por Longer et al., equipamentos de terapia ventilatória foram identificados como o maior fator de risco para pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP), com significativo aumento quando o tempo de ventilação mecânica excede 5 dias. No “King Fahad National Guard Hospital”, os umidificadores têm sido usados durante a ventilação mecânica. A incidência de VAP no hospital no ano de 1997 foi de 25,2%. Embora índices como este tenham sido relatados em outros lugares, foram feitos esforços no sentido de reduzir estes índices. Em 1998, o uso de filtros umidificadores foi sugerido como abordagem para a redução dos índices de VAP. Filtros umidificadores foram largamente usados para reduzir a contaminação de respiradores e a contaminação cruzada. Um filtro ideal para uso em UTI e em centro cirúrgico protegendo os ventiladores de contaminação viral e bacteriana e ainda ser uma barreira eficaz contra líquidos como secreção traqueal. O primeiro objetivo deste estudo foi comparar a performance dos filtros umidificadores com filtros com água no circuito de ventilação mecânica, no que se refere a incidência de VAP e colonização bacteriana. O King Fahad National Guard Hospital, é um hospital terciário de possui 600 leitos, localizado nos arredores de Riad, capital da Arábia Saudita. O hospital é destinado primariamente ao atendimento de soldados da Guarda Nacional e seus familiares. Também funciona como hospital de referência para várias instituições de atendimento primário e policlínicas da Guarda Nanional da região de Riad. A UTI onde o estudo foi realizado possui 24 leitos de atendimento clínico e cirúrgico. Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, comparativo, aprovado pelo comitê de ética da instituição. No início do estudo a taxa de VAP em pacientes com uso de umidificadores com água era de 25%. Com o uso de filtros umidificadores caiu para 10%, com um limite de confiança de 95% e poder estatístico de 80%, uma amostra de 112 pacientes de cada grupo foi estimada como suficiente para a realização do estudo. No entanto foi usada uma amostra maior, de 120 pacientes em cada grupo. Todos os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, nesta UTI, foram considerados e randomizados para o uso de filtro umidificador ou filtro com água. Médicos e técnicos de terapia ventilatória, eram informados sobre a qual grupo o paciente pertenceria somente depois dele ter sido randomizado, estatístico. Os pacientes que permaneceram em ventilação mecânica por menos de 48 horas foram excluídos do estudo. Para diagnóstico de pneumonia foram usados critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Os pacientes foram acompanhados até sua extubação, por morte ou indicação médica. Os pacientes dos dois grupos foram parados considerando: idade, sexo, doença de base,, APACHE, ISS (injury severity score), dias de ventilação mecânica, uso de dieta enteral e uso de inibidores de H2. As testes estatísticos usados foram qui-quadrado, teste de Fisher sendo considerado estatisticamente significativo P menor que 0.5. Resultados: Um total de 398 pacientes foram inicialmente randomizados nos dois grupos. Destes 155 pacientes (39%) foram excluídos do estudo por tempo de ventilação mecânica menor de 48 horas ou por retirada do filtro umidificador. Dos 243 pacientes que completaram o estudo, 123 pertenciam ao grupo de uso do filtro umidificador e 120 do grupo de uso de umdificadores com água. Dos pacientes em uso de filtros umidificadores, 60.2% eram homens e do grupo de uso de umidificadores com água, 70,8%, não apresentando significância estatística. A média de idade dos pacientes do grupo em uso de filtros umidificadores foi de 47 anos e a de uso de umidificadores com água foi de 46 anos, também não apresentando significância estatística. Comparando os diagnósticos de entrada, nos dois grupos, os mais freqüentes foram as patologias respiratórias, com 36.2% do total dos pacientes. Seguido por trauma por acidente automobilístico (22.6%) do total, doenças neurológicas (20.2%), choque séptico (19.8%) e doença hepática (13.2%). As patologias encontradas foram semelhantes nos dois grupos, exceto doenças neurológicas que forma mais frequentes no grupo de uso de filtros umidificadores com 26% contra 14.2%, no outro grupo. Comparando o APACHE, ISS, dias de ventilação, uso de dieta enteral e inibidores de H2, também não houveram diferenças estatisticamente significativas. Quanto aos patógenos isolados nos dois grupos, 68% dos pacientes em uso de filtros umidificadores tinham culturas negativas contra 50% daqueles em uso de filtros com água, com significância estatística (p = 0.006). Pseudomonas sp. e Staphylococcus aureus foram os patógenos mais comuns, isolados em 9.9% e 9.5% dos pacientes respectivamente. Quando analisada a associação de cada patógeno com o uso dos diferentes umidificadores, houve significância estatística para culturas com Streptococcus sp e leveduras. O Streptococcus sp. não foi identificado em nenhum paciente em uso de filtro umidificador e em 5.8% dos pacientes que fizeram uso de filtros com água (p = 0.007). Leveduras foram identificadas em menos de 1% de pacientes em uso de filtros umidificadores e em 5.8% dos pacientes em uso de filtros com água ( p = 0.03). O índice de VAP, no total de pacientes foi de 13.6%, sendo de 11.4% nos pacientes em uso de filtros umidificadores e de 15.8% nos pacientes em uso de filtros com água (p = 0.30). A densidade de pneumonias foi de 14.6 por mil dias de ventilação no total de pacientes, sendo de 13.3/1000 no grupo de filtro umidificador e 15.7/1000 no grupo em uso de filtros com água (p = 0.73). Cinco dos 14 casos de VAP identificados (35.7%) em pacientes em uso de filtros umidificadores foram precoces e ocorreram com menos de 5 dias de ventilação mecânica, contra 7 de 19 casos (36.8%) no grupo de filtros com água (p = 0.94). A tempo médio de ventilação mecânica foi de 18.9 dias para pacientes que desenvolveram VAP, contra 7.8 para aqueles que não desenvolveram VAP, uma diferença de 11 ( p < 0.001), portanto com significância estatística. O índice de mortalidade no total de pacientes foi de 28.8%, sendo de 32% no grupo de uso de filtros umidificadores e 25% no outro grupo ( p =0.20). Discussão A incidência de VAP nos dois grupos não apresentou significância estatística, no entanto um número significativamente maior de pacientes em uso de filtros umidificadores apresentou culturas negativas. Quando observamos os patógenos isolados, o isolamento de Streptococcus sp. e leveduras o valor de p foi indeterminado sugerindo contaminação. Os patógenos isolados não apresentaram diferenças significativas nos dois grupos. O presente estudo falhou em demonstrar a redução de pneumonia nosocomial com o uso de filtros umidificadores nesta UTI, no entanto, existem fortes argumentos para a adoção deste tipo de material como rotina. Durante o estudo, foi estimada uma redução de custo de 43% com o uso de filtros umidificadores comparando-se com filtros com água. O uso de filtros umidificadores reduz o tempo de enfermagem com a oca de água, elimina o risco de choque elétrico causado pela água do umidificador. A adoção de filtros umidificadores também eliminam os riscos de infecção respiratória em fisioterapeutas e enfermeiros que podem ser disseminados através do reservatório de água. Finalmente, o uso do filtro umidificador elimina os riscos de retorno de condensado pelo circuito, podendo causar queda na saturação e broncoespasmo. Observamos um índice de 13.2% de VAP no período de estudo, que foi significativamente menor que o identificado em 1997 (25,%). Dieta enteral e longa duração de ventilação mecânica foram identificados previamente como fatores de risco significativos para VAP. Embora a porcentagem de pacientes que receberam dieta enteral em 1997 tenha sido similar a observada durante o estudo 30% e 28% respectivamente (p = 0.706) não apresentando significância estatística, a duração da ventilação mecânica no presente estudo foi significativamente menor do que a observada em 1997 com média de 9. 3 dias e 15.1 respectivamente, (p < 0.001). A decisão para reduzir a duração da ventilação mecânica e da sedação foi uma prática introduzida em 1999, pela Unidade de Terapia Intensiva, e também pode ter contribuído para a redução dos índices de VAP. Artigo:A randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia. Autores:Ziad A. Memisch, Gbolahan A. Oni, Wajih Djazmati, Gwen Cunningham, Manuel W. Mah. Revista: Am J Infect Control: 29 (5): 301-305, 2001’
Resumido por: Cristiane Schmitt
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