cap. 18 e 46
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Sondagem vesical prolongada e infecção do trato urinário em instituições para pacientes crônicos


Esta revisão resumida nesta página foi publicada no exemplar de maio do Infection Control and Hospital Epidemiology por Lindsay E. Nicolle sobre a importância, patogenia, diagnóstico, tratamento da infecção do trato urinário em pacientes com sondagem vesical prolongada. Ela subverte muitos conceitos clássicos e aprofunda a análise das profundas alterações da interação hospedeiro com os microrganismos, provocadas por uma instrumentação prolongada. Este texto cai como uma luva para mais esta novidade do nosso site que é passarmos a abrir todos os artigos publicados para debate. Aproveitem ao máximo as conseqüências que ele terá sobre nossa prática profissional, discutindo amplamente em seu hospital e em nosso fórum. Afinal, nada é simples quando o homem intervêm em sistemas ecológicos estabelecidos na natureza, sendo as próprias infecções hospitalares um claro exemplo dessa complexa interação.

Uma sonda vesical é considerada de longa permanência quando ultrapassa 30 dias. Isto ocorre em 5 a 10% dos pacientes internados em instituições para doentes crônicos. A infecção do trato urinário nestes pacientes é praticamente inevitável, mas habitualmente é assintomática, entretanto sua urina é uma importante fonte institucional de germes multi resistentes, vindo daí uma preocupação adicional. Mesmo assim, pacientes com sondagem prolongada apresentam uma maior mortalidade associada à infecção, pois a incidência de bacteremia é trinta vezes maior que nos não sondados, além de evidências de pielonefrite aguda encontradas em muitas autópsias. A principal manifestação clínica observada é febre com ou sem bacteremia, principalmente se o paciente tiver concomitantemente obstrução de sua sonda.

O risco diário de um paciente cateterizado apresentar nova bacteriúria é aproximadamente 3 a 7%. Assim, após um mês de sondagem, quase todos apresentarão esta complicação. Geralmente são isolados de 2 a 5 microrganismos, com predominância do gênero Enterobacteriaceae (destacando-se Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Citrobacter spp.; organismos produtores de uréase como Proteus mirabilis; Morganella morganii e Providencia stuartii); Gram negativos não fermentadores (Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter spp.; Stenotrophomonas maltophilia); bactérias Gram positivas (estafilococos coagulase negativo; Enterococcus spp.; estreptoco do grupo B), e fungos em pacientes com antibioticoterapia prolongada (principalmente Candida albicans; nas também Candida glabrata; Candida tropicalis).

Em cada paciente cronicamente sondado, os microrganismos estão mudando constantemente, o P. stuartii persiste por mais tempo, pois apresenta adesinas específicas, ao passo que o Enterococo rapidamente desaparece. Outra característica importante é sua multi resistência, possivelmente em decorrência dos vários esquemas antibióticos a que os pacientes foram submetidos. Portanto, a urina de pacientes com sondagem de longa permanência deve ser considerada fonte de microrganismos multi resistentes.

Os microrganismos podem ascender à bexiga pela superfície externa do cateter após a colonização da mucosa periuretral ou pela superfície interna a partir da contaminação da bolsa ou tubo de drenagem. O refluxo urinário para a bexiga também pode levar à contaminação. Uma vez que a bactéria atinja a bexiga pode ficar proliferando, pois sempre fica um resíduo urinário na bexiga, em decorrência do bulbo da sonda. A superfície da sonda vesical, principalmente a interna, fica recoberta com um biofilme formado por componentes do hospedeiro e dos microrganismos, o qual protege os micróbios da ação dos antimicrobianos e dos mecanismos de defesa do hospedeiro, como os leucócitos e anticorpos. O biofilme também favorece a obstrução das sondas. Em sondagens de longa duração, a coleta de urina pela sonda pode refletir os microrganismos presentes no biofilme ao invés dos presentes na urina.

É muito difícil o diagnóstico de infecção do trato urinário em pacientes com sondagem prolongada. Embora febre seja o sintoma mais freqüente, sua presença ao lado de uma urocultura positiva, em pacientes com sondagem de longa duração, não é sinônimo de infecção do trato urinário. Assim, uma cuidadosa investigação de outras fontes potenciais de infecção deve ser realizada previamente a antibioticoterapia, particularmente se o paciente estiver estável clinicamente e a febre for de baixa intensidade. Febre e bacteremia sem febre podem ser resolvidas apenas com cuidados locais como a troca do cateter obstruído e evitar trauma da mucosa urinária provocada pela sonda. Bacteriúria assintomática não deve ser tratada com antimicrobianos, pois não existem evidências de seu benefício em reduzir a morbidade e a mortalidade associadas, nem a urina é mantida estéril, havendo sim a perspectiva de emergência de resistência microbiana.

Como praticamente todos os pacientes com sondagem de longa duração apresentam bacteriúria, não há indicação para a coleta rotineira de urocultura. A piúria, praticamente sinônimo de infecção, pode estar associada à irritação provocada pela sonda, não havendo necessidade de realizar urocultura. Esse exame está indicado em situações específicas como na investigação de surtos, para identificação de fontes de germes multi resistentes e para pacientes com febre associada ou não a sinais e sintomas locais, bacteremia e outras complicações da sondagem como hematúria e obstrução.

A urocultura deve ser sempre realizada antes de se iniciar a antibioticoterapia de uma infecção sintomática do trato urinário. Se um paciente desenvolve infecção do trato urinário e está sondado há mais de 7 dias, recomenda-se a troca da sonda e a coleta da urocultura após a nova sondagem. O antibiótico deve ser voltado à suceptibilidade dos microrganismos isolados e a se a resposta for satisfatória, a duração da antibioticoterapia não deve exceder 5 a 7 dias, para se evitar a emergência de microrganismos resistentes.

Dentre as medidas profiláticas obviamente destaca-se evitar o uso prolongado das sondas, incentivando sua substituição por condons, fraldões com reforço da higiene perineal. A instituição deve desenvolver, difundir, treinar e monitorar o emprego de protocolos relacionados à sondagem vesical, contemplando pelo menos sua indicação, técnica de inserção, sistemas fechados de drenagem, irrigação da sonda, manutenção do fluxo urinário e indicações para troca da sonda.

Embora estudos falhem ao medir seu impacto, várias medidas são propostas: medir o risco diário de infecção do trato urinário em pacientes sondados; monitorar presença de bactérias resistentes na urina dos pacientes sondados; identificar surtos ou de tendência a aumento destas infecções; isolar pacientes com VRE ou MRSA na urina; lavar as mãos e utilizar luva ao ter contato com a urina dos pacientes com cateterização de longa permanência; empregar sondas especiais em pacientes de risco; padronizar os cuidados para os pacientes sondados (inserção, manutenção, troca, medidas de segurança, drenagem e avaliação de resultados); separação espacial de pacientes cateterizados; treinar a equipe em procedimentos específicos (cuidados com pacientes incontinentes; ITU associada à sondagem de longa permanência; transmissão cruzada de microrganismos entre pacientes sondados).

Não está indicada a antibioticoprofilaxia de infecção do trato urinário em pacientes com sondagem prolongada, pois fatalmente resulta em infecção por germes com maior resistência microbiana. A irrigação rotineira e a troca periódica da sonda também não são efetivas nesta prevenção. Um estudo demonstrou que mesmo o tratamento de pacientes assintomáticos não reduziu a incidência de bacteremia ou obstrução do cateter, porém foi associado a superinfecção com germes resistentes à droga empregada (cefalexina).

A realização de procedimentos urológicos, na presença de urina infectada, apresenta alto risco de complicações como febre, bacteremia e choque séptico. Estas conseqüências podem ser prevenidas se antes da intervenção for realizada uma urocultura, identificando e empregando drogas efetivas contra o(s) microrganismo(s) isolado(s). Logo, este exame é obrigatório antes de procedimentos urológicos em pacientes com sondagem de longa duração. O antibiótico deve ser dado imediatamente antes da intervenção e não deve se prolongar por mais que 24 horas, pois sua finalidade é profilática de complicações do procedimento e não terapêutica da infecção do trato urinário.

A troca de uma sonda vesical também é traumática, aumentando a incidência de bacteremia, dobrando o risco de infecção do trato urinário nas primeiras 24 horas subseqüentes, sendo sugerida também a antibioticoprofilaxia por 24 horas quando uma sonda prolongada é trocada, particularmente se ocorrer sangramento durante o procedimento. Esta recomendação é questionada em outros estudos baseados na baixa freqüência e gravidade desta complicação, mantendo-a apenas nos casos de sangramento.

Materiais empregados na composição da sonda, como látex, silicone ou teflon, parecem não prevenir infecção em pacientes com sondagem prolongada. As sondas de silicone parecem ser menos sujeitos à incrustação, podendo ser empregadas em pacientes com repetidos episódios de obstrução do cateter. Sondas de silicone e látex apresentam colonização diminuída por E. coli, porém favorecem a colonização por Pseudomonas aerugionosa e o desenvolvimento de resistência microbiana por alterações na camada protéica externa, observações intrigantes mas sem determinação de sua relevância clínica. Os resultados favoráveis obtidos com sondas impregnadas com antimicrobianos nas sondagens de curta duração não parecem repetir na cateterização prolongada.

Como vimos detalhadamente, a assistência a um paciente com sondagem prolongada persiste como um problema assistencial que necessita de evolução na técnica dos profissionais de saúde e de novas opções tecnológicas. Para pacientes do sexo masculino, com obstruções e retenção urinária recorrentes devidos a hipertrofia de próstata, cateteres intra uretrais estão sendo desenvolvidos. Novos biomateriais estão sendo investigados procurando inibir a formação do biofilme.

O autor finaliza a revisão afirmando: "à parte do desenvolvimento tecnológico, o princípio fundamental é minimizar o uso prolongado de sondas vesicais, otimizar os cuidados para pacientes cateterizados, reforçar as práticas de controle de infecção, rigorosa avaliação e tratamento dos episódios sintomáticos de infecção do trato urinário".

Fonte: The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents. Infect Control Hosp Epidemiol, 2.001. 22(5): 316-321.

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes.

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