 cap.
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Higiene
das mãos: comparação das recomendações internacionais
Desde
os primórdios para o controle da febre puerperal, até
hoje, para a prevenção da transmissão cruzada
das infecções hospitalares, a lavagem das mãos
proposta por Oliver Wendel Holmes, disputa a preferência com
a anti-sepsia preconizada por Semmelweis, a partir da aplicação
de uma solução clorada. Mesmo os termos empregados
variam consideravelmente de acordo com os guias estudados.
Wendt C. realizou um estudo comparando as principais recomendações
de diversas publicações procurando identificar consensos
e divergências. Fez pesquisa na Internet, Medline e seu acervo
pessoal, buscando respostas a vinte questões elaboradas por
colegas a respeito do tema. Para uniformizar os conceitos básicos,
este autor utilizou as definições padronizadas na
Europa para os principais termos. A lavagem higiênica das
mãos foi definida como um procedimento realizado após
a contaminação das mãos que envolve o emprego
de água e um sabonete anti-séptico com o objetivo
de remover principalmente a flora transitória. A fricção
higiênica das mãos foi definida como a aplicação
de uma solução anti-séptica sem a utilização
de água corrente, com o objetivo de remover principalmente
a flora transitória. Já a lavagem das mãos
refere à aplicação de água e sabonete
sem adição de germicidas.
Apenas quatro guias estudados classificam as informações
de acordo com evidências científicas. O texto elaborado
pelo CDC em 1985 divide as recomendações em categorias
I, II e III. Na categoria I ele coloca as evidências obtidas
de estudos bem realizados, opinião da maioria dos experts
ou o que é realizado em todos os hospitais. A recomendação
elaborada em 2000 na Alemanha pelo Instituto Robert Koch classificou
as orientações em IA, IB e II. Na primeira categoria,
além dos estudos bem desenvolvidos e do que é realizado
em todos os hospitais, como no Guia do CDC, foram incluídos
os estudos randomizados. O guia editado no Canadá em 1998
não considerou nenhuma recomendação na categoria
I e o feito na Inglaterra no ano 2000 só considerou os estudos
bem desenhados.
Foram observadas divergências na classificação
do grau de evidência científica das demais categorias
apresentadas. No texto do CDC, na categoria II foram incluídos
os estudos que sugerem uma medida, as razões teóricas
que recomendam e o que é empregado nos hospitais (isto foi
incluído também na categoria I). O Guia Alemão,
além destas situações, incluiu na categoria
IB a opinião da maioria dos experts, que foi colocado como
categoria III nos guias canadense e inglês. Nesta última
classificação, foram incluídas pelo CDC a opinião
de alguns hospitais ou de alguns especialistas e no guia canadense
quando a conclusão era a partir de estudos sugestivos, fortes
razões teóricas ou empregada em alguns hospitais.
Comparando-se as recomendações destes quatro guias
em relação à lavagem das mãos, foram
observadas divergências importantes quanto à categorização
das medidas. Quanto às técnicas, a lavagem com água
corrente foi considerada categoria I pelo CDC, recomenda por pelo
menos 10 segundos e categoria III pelo Guia inglês, com a
duração de 10 a 15 segundos. O manual canadense recomenda
na categoria II que as mãos sejam secas com papel toalha
descartável ou jato de ar quente. O CDC indica na categoria
II uso de sabonete em barra ou líquido; o guia inglês
na classificação III recomenda o uso de sabonete líquido
e o alemão contra-indica sabonete em barra na categoria IB.
A fricção de uma solução alcoólica
é considerada categoria IA no guia alemão, que recomenda
a lavagem com água e sabão apenas para situações
de baixo risco (categoria IB). Já o texto canadense compara
a eficácia da fricção de solução
alcoólica à lavagem com água e sabão,
recomendando como a categoria II. Este guia recomenda a utilização
de anti-sépticos em situações de alto risco
(categoria II, idéia compartilhada pelo CDC, só que
na categoria III). Wendt também comparou recomendações
oficiais de vinte e um países, inclusive o Brasil para as
três principais opções de descontaminação
das mãos. A lavagem das mãos foi referida em quase
todos os guias, exceto o espanhol, apresentada com ressalvas na
Alemanha (situações de baixo risco), Suíça
e Suécia (em ambos, se estiverem sujas), Holanda e Reino
Unido (em ambos, dependendo da preferência). A lavagem higiênica
das mãos não foi citada nos guias argentino, alemão,
mexicano, lituano, sueco, suíço e holandês.
Nos demais foi citada com indicações bastante divergentes,
destacando-se antes de procedimentos assépticos, entrar em
áreas de risco, em situações especiais ou de
alto risco. A fricção higiênica das mãos
não foi citada nos guias argentino, francês, italiano
e mexicano. Nos demais foi indicada principalmente quando não
havia pia, situações de emergência ou em casos
de alto risco.
O autor comparou as indicações para a higiene das
mãos a partir dos guias americano (CDC), australiano, belga,
canadense, francês, alemão, lituano, holandês,
suíço e do Reino Unido. Muita divergência foi
encontrada e nenhuma recomendação foi observada ao
mesmo tempo em todas estas publicações.
As indicações para higiene das mãos antes
de determinadas atividades foram as seguintes: procedimentos invasivos
(oito guias); cuidados de pacientes de risco infeccioso (oito guias);
contato com feridas, cateteres e drenos (seis guias); preparação,
manipulação da alimentação sua distribuição
ao paciente (três guias); ao início do trabalho (três
guias); contato com artigos limpos (dois guias); calçar luvas
(um guia); entrar em áreas críticas ou assépticas
(um guia) e contato direto com pacientes portadores de germes multi-resistentes
(um guia).
As recomendações para higiene das mãos após
determinadas atividades foram as seguintes: contaminação
microbiana (sete guias); remoção das luvas (seis guias);
contato com feridas (seis guias); contato com sangue ou fluídos
corpóreos (cinco guias); contato com superfícies possivelmente
contaminadas (cinco guias); contato com pacientes infectados (cinco
guias); uso de sanitários (quatro guias); mãos visivelmente
sujas (três guias); final da jornada de trabalho (dois guias)
e exame físico/cuidados de enfermagem (um guia).
Alguns guias colocam condições para higiene das mãos
entre determinadas atividades: contato com diferentes
pacientes em qualquer situação (três guias);
contato com diferentes pacientes em unidade de terapia intensiva
(dois guias) e diferentes atividades no mesmo paciente (dois guias).
Outros guias relatam situações em que não está
indicada a lavagem das mãos: antes ou após contato
breve ou social com pacientes imunocompetentes (dois guias); após
contato com superfícies que não estejam supostamente
contaminadas (dois guias) e após cuidados de enfermagem/exame
físico de pacientes imunocompetentes (um guia).
Wendt conclui seu artigo ressaltando a arbitrariedade com a qual
muitos guias são realizados, pois poucas recomendações
são baseadas em estudos clínicos, sendo a maioria
a partir da opinião de especialistas ou experimentos laboratoriais.
Existem também muitas dificuldades para se elaborar estudos
que avaliem a técnica de higiene das mãos e poucos
experimentos que correlacionam procedimentos hospitalares com o
grau de contaminação das mãos da equipe. Finalizando,
ele conclui que os guias devem ser claros e orientar a equipe quando
e como lavar as mãos.
Fonte:
Wendt C. Hand hygiene-comparison of international recommendations.
J Hosp Infect (2001) 48 (Supplement A): S23-S28.
Resumido
por: Antonio Tadeu Fernandes.
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