Epidemiologia hospitalar: um paradigma para segurança do paciente

Ao assumir a presidência da Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) no dia 01 de abril de 2.001, o Dr William Scheckler fez um pronunciamento no qual enfatizou contribuições realizadas pelos seus antecessores no cargo, o impacto de documentos sobre erros médicos, o campo de atuação dos epidemiologistas de serviços de saúde e perspectivas para estes profissionais.
Em relação aos seus colegas, destacou o trabalho do Dr Davis Spencer, que ao implementar um banco de dados com todos os pacientes que receberam imunização contra gripe suína, identificou uma forte, porém rara, associação com a síndrome de Guillan-Barré. O Dr. Alexander Langmuir, que afirmou na década de setenta: "formuladores de políticas de saúde e clínicos que não conhecem ou não sabem como aplicar a epidemiologia em seu trabalho, precisam ser educados pelos epidemiologistas". Dr Philip Brachman, que junto com o Dr John Bennett, uniram epidemiologia e infectologia publicando o primeiro livro especializado em controle de infecção hospitalar. A enfermeira Julie Garner que muito contribuiu para a integração entre os epidemiologistas e os profissionais que controlam infecção hospitalar.
Em 1999, com a participação do Presidente Clinton, foi lançado um artigo pelo Instituto de Medicina intitulado "errar é humano; construindo um sistema de saúde seguro" no qual se afirmava que anualmente ocorreriam de 44.000 a 98.000 óbitos nos hospitais dos Estados Unidos devido a erros médicos preveníveis. Estes dados foram extrapolados a partir de publicações científicas prévias. A primeira foi publicada no New England Jornal of Medicine em1991 (Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients). Neste estudo foram avaliados os registros de 30.121 pacientes internados em 1984 em 55 hospitais do Estado de Nova York. Baseados em definições pré-existentes, foram encontrados relatos de eventos adversos em 1.133 prontuários auditados (3,7%), dos quais 1% foi relacionado à negligência, correspondendo a 27,6% do total. Os principais fatores associados foram cirurgia (48%), reações às drogas (19%) e infecção do sítio cirúrgico (14%). Evoluíram para óbito 13,6% dos casos e 2,6% dos pacientes afetados ficaram com seqüelas permanentes. Foram identificados 160 casos de infecção, dos quais 21 (13%) foram relacionados à negligência. Neste artigo os autores enfatizam que "erro não é sinônimo de negligência".
O segundo estudo veio de um levantamento realizado nos Estado de Utah e no Colorado no qual foram auditados 14.732 prontuários em 28 hospitais e foram encontrados 459 casos (3,1%) de efeitos adversos, dos quais 303 (66%) foram em pacientes cirúrgicos. Foram considerados preveníveis 265 casos (57,7%). De acordo com este artigo "complicações cirúrgicas, reações adversas aos medicamentos, erro ou retardo no diagnóstico e na terapêutica foram os mais caros efeitos adversos. O custo destes eventos representou 4,8 do total per capita.
Bremann é o autor principal destes estudos primários, mas faz pesadas críticas às conclusões do artigo do Instituto de Medicina, destacando: o mau uso do termo erro médico distorce os achados dos estudos originais; esses estudos foram realizados em 1988 e 1992 e não podem ser extrapolados para o momento atual, pois houveram avanços comprovados na qualidade dos hospitais; a elaboração do artigo do Instituto de Medicina não contou com a participação de epidemiologistas e de controladores de infecção; praticamente são excluídos os esforços para controle de infecção, citando apenas a higiene das mãos, representando menos de 1% do total do texto. Vários outros artigos publicados posteriormente também fizeram críticas a este documento. De qualquer forma, como resultado desse artigo foi criado um comitê (Quality Interagency Coordination Task Force) pelo governo americano que conta com a participação da Agency for Heathcare Ressearch and Quality, do CDC, FDA e do Heathcare Financing Administration. Este comitê recomenda que todos os hospitais criem um programa para redução de erros médicos e novas ações para melhorar a segurança de medicamentos, hemoderivados e artigos médicos hospitalares, relatando voluntariamente seus achados para a criação de um banco de dados nacional a respeito do problema.
A ressalva relacionada à não participação de controladores de infecção e de epidemiologistas ganha importância quando avaliamos os resultados alcançados por estes profissionais ao longo do tempo. A epidemiologia e controle de infecção hospitalar começaram no CDC em 1966 e até 1970 os hospitais interessados participavam voluntariamente. Os dados eram coletados por busca ativa, utilizando os critérios diagnósticos padronizados e a incidência de infecção era 4%. Um estudo de prevalência feito pelo próprio staff do CDC viu que se identificava 80% das infecções, chegando-se assim ao índice de 5%, que muitos até hoje consideram o índice desejável, apesar de ser calculado há mais de trinta anos.
O próximo passo do CDC foi o projeto SENIC (Study on the Eficacy of Nosocomial Infection Control) realizado entre 1974 e 1985. Foram auditados prontuários de 338 hospitais com mais de 100 leitos, selecionados randomicamente. Foram comparados registros 1970 com os de 1975-1976 para se identificar ocorrência das seguintes infecções: trato urinário, sítio cirúrgico, pneumonia e bacteremia. Foi observada uma redução de 32% destes episódios nos hospitais que tinham: programa intensivo de vigilância global das infecções hospitalares; um médico com interesse e conhecimento em controle de infecção; uma enfermeira para cada 250 leitos e informação para os cirurgiões de seus índices de infecção. Vem deste estudo outro quase paradigma do controle de infecção, que afirma que um terço das infecções hospitalares são preveníveis. Estes resultados foram fundamentais para que a Joint Commission on Accreditation of Healthcare tornasse imprescindível a existência desse de um programa de controle de infecção.
A partir de 1970, foi iniciado o National Nosocomial Infections Study que veio a se tornar o Sistema NNIS, apresentado em março de 2000. Este estudo demonstrou que durante a década de 90 houve um declínio acentuado nas infecções da corrente sangüínea em UTIs. Também foi validada a utilização do cálculo de cateteres/dia como denominador para o risco de algumas infecções hospitalares. Os seguintes aspectos foram importantes para esta redução: participação voluntária e confidencial dos hospitais, utilização de protocolos e definições padronizadas, vigilância voltada para os pacientes de maior risco (por exemplo: UTI e pacientes cirúrgicos); ajuste dos indicadores para permitir comparações; número adequado de profissionais treinados em controle de infecção; disseminação dos indicadores de infecção para os profissionais de saúde e correlação entre os indicadores e as medidas profiláticas.
A partir de 1990, foi criado o Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee que elaborou guias baseados em evidências científicas. Em outubro de 1978, o autor (Dr. William E. Scheckler), sugeriu ao Diretor do CDC a elaboração de guias para prevenção e controle das principais infecções hospitalares, que deveriam ter bases científicas adaptadas à especificidade de cada instituição. Embora esta recomendação fosse referendada pelo Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC) de 1978, levou quase quinze anos para ser colocada em prática. O próprio autor verificou em sua instituição ao longo do tempo uma redução acentuada da incidência e letalidade das septicemias e de infecções em pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena, por exemplo. Estes resultados diminuíram a morbidade nos pacientes, com diminuição acentuada nos custos hospitalares.
Está claro que a segurança dos pacientes e a qualidade assistencial são os novos paradigmas da assistência à saúde. No próprio hospital do autor, a CCIH é agora chamada
de Divisão de promoção de qualidade na Assistência à Saúde. Portanto, é nossa obrigação enfrentar este desafio com a maior ciência disponível. O autor também afirma "não há dúvidas na minha mente que a participação do controle de infecção e dos epidemiologistas hospitalares em toda a iniciativa de qualidade e segurança aos pacientes aprimora os resultados alcançados...Nós devemos ser assertivos ao valorizar o que o nosso conhecimento representa...Acima de tudo, o paciente é o centro de todas as coisas que nós fazemos...Eu comecei em 1968 como epidemiologista hospitalar e controlador de infecção e continuo a ser epidemiologista de serviços de saúde e controlador de infecção".
Em debate com a equipe responsável pelo artigo que estimou ocorrerem nos Estados Unidos 98 mil óbitos anuais relacionados a "erro médico", o autor questionou a pouca importância dada ao controle de infecção, recebendo a seguinte resposta "vocês devem ter sorte de ter dez referências em nosso artigo. Outros setores não têm nenhum". Segundo o autor, isto sugere que a publicação foi incompleta em seus objetivos e que "os ativistas de programas de segurança ao paciente necessitam desesperadamente da ciência e da sabedoria que os epidemiologistas de serviços de saúde e os controladores de infecção desenvolveram em mais de três décadas de resultados favoráveis. E vamos dar isto para eles".

Fonte: Scheckler WE. Healthcare Epidemiology is the Paradigm for Patient Safety. Infect Control Hosp Epidemiol (23):47-51, 2002.

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes

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