cap. 38
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Máscaras cirúrgicas: reexaminando sua importância

A máscara cirúrgica foi introduzida em 1897 por um médico alemão. Ela procura impedir que os microrganismos existentes na boca e nariz da equipe cirúrgica depositem-se sobre o campo operatório. A evidência científica do seu emprego foi confirmada na década de 20, quando cepas de estreptococo foram isoladas na ferida do paciente e na orofaringe da equipe. Principalmente depois da epidemia de AIDS foi também enfatizado o seu papel protetor para o profissional de saúde, contra a contaminação via sangue e fluídos corpóreos originários do paciente. Atualmente os hospitais no mundo chegaram à era da restrição de custos e com isto, práticas tradicionais de controle de infecção estão sendo revisadas. As máscaras cirúrgicas são empregadas em quase todos os hospitais, apesar da baixa qualidade das evidências que comprovam a validade de seu uso. O Dr. Rommey realizou um levantamento bibliográfico sobre o tema, analisando as evidências pró e contra o seu uso, avaliando pelo MEDLINE de 1966 a 2000, a partir das seguintes palavras chaves: máscara, sala ou centro cirúrgico e infecção do sítio cirúrgico. Foram encontrados 29 estudos, sendo apenas 12 científicos (clínicos ou experimentais), dos quais apenas dois eram verdadeiramente randomizados e controlados. Neste resumo destacamos alguns artigos apresentados no artigo original.

O primeiro a questionar o uso de máscara foi o de Orr publicado em 1981 a partir de estudo em hospital britânico. Após um período de um mês no qual ele não observou aumento de infecção em cirurgias realizadas por profissionais sem máscara, ele estendeu esse período por seis meses e comparou os resultados com os mesmos seis meses dos quatro anos imediatamente anteriores, quando a máscara cirúrgica era rotineiramente empregada. Surpreendentemente, os índices foram até 50,0% mais baixos no período sem máscara. Este trabalho apresentou vários problemas metodológicos: não foi controlado, randomizado ou duplo-cego; infecção do sítio cirúrgico foi definida com imprecisão e o método de análise estatística não foi descrito. A partir deste trabalho seu hospital não emprega mais máscaras cirúrgicas e os índices de infecção operatória permanecem inferiores a 2,0%.

Tunevall publicou em 1991 um estudo onde avaliou 3.088 pacientes submetidos a cirurgias eletivas, exceto ortopédicas, urológicas e cardíacas. Elas foram randomizadas em 1.537 "cirurgias com máscara" e 1.551 "cirurgias sem máscara". As taxas de infecção cirúrgica foram respectivamente 4,7% e 3,5%, diferença não significativa estatisticamente. O número de culturas positivas e os agentes isolados também foram semelhantes em ambos grupos do estudo. Baseados neste estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, os autores concluíram que a máscara cirúrgica não tem qualquer efeito sobre os índices de infecção nas cirurgias estudadas. Em seqüência, o mesmo autor avaliou o papel das máscaras cirúrgicas na redução da dispersão de microrganismos. Por um período de uma hora os profissionais utilizavam ou retiravam máscara em intervalos de trinta minutos. Amostras de ar foram colhidas a 20 cms do campo cirúrgico. Não houve diferença significativa na contagem de microrganismos presentes. Entretanto, este estudo é limitado pelo pequeno tamanho da amostragem (n = 14).

Por outro lado, um estudo randomizado e controlado de 1984, realizado por Chamberlein e equipe, que envolvia cirurgias ginecológicas e abdominais teve que ser interrompido precocemente, pois foi observada alta incidência de infecção no grupo de cirurgias onde não foram empregadas as máscaras (3/5). No grupo com máscaras, nenhum caso desenvolveu essa complicação até a interrupção (0/4).

As máscaras cirúrgicas sofreram muitas alterações desde sua implantação há mais de 100 anos, envolvendo tanto sua forma quanto sua composição. Infelizmente não existe um método padronizado para se avaliar sua capacidade filtrante. Em 1967, Ford e colaboradores avaliaram 14 máscaras distintas aplicando um amostrador de Andersen e placas de Agar, observando uma ampla variação na capacidade filtrante (15,6 e 99,7%). Estudo de Dineen publicado em 1974 confirmou esta grande variabilidade e surpreendentemente observou que o uso prolongado das máscaras não afetava sua eficiência, mesmo quando ela ficava úmida. Em 1980, Há´ri e Wiley utilizando albumina marcada, identificaram a passagem destas partículas pelas bordas da máscara e a conseqüente presença na ferida cirúrgica. Segundo os autores, "a despeito da alta capacidade filtrante de muitas máscaras cirúrgicas, sua efetividade continua como um item não resolvido".

A exposição da equipe cirúrgica ao sangue e aos fluídos corpóreos não é rara, sendo que 26,0% dos acidentes envolvem a face. Vários procedimentos realizados geram aerossóis que podem conter partículas infectantes, particularmente vírus, que podem chegar à boca ou à cavidade nasal da equipe de saúde, vencendo a capacidade filtrante das máscaras ou passando através de falhas na selagem com a face. Também aqui, as máscaras apresentam grandes variações em sua capacidade filtrante ou selagem com a face. A Association of Operating Theatre Nurses (AORN) recomenda o uso de máscaras e protetores oculares sempre que uma exposição da face for possível, embora recentemente Belkin advertiu para o risco de aspiração dos fluídos corpóreos, a partir de máscaras úmidas. Máscaras acopladas com protetor ocular têm sido empregadas, porém um único estudo realizado até o momento não observou diferença significativa na incidência de infecção do sítio cirúrgico.

Concluindo, o autor apresenta a posição oficial das principais entidades americanas. A AORN recomenda que: "todas as pessoas que entrem nas áreas restritas do centro cirúrgico, devem utilizar máscara quando itens e equipamentos estéreis estiverem expostos". O último guia de prevenção de infecção cirúrgica elaborado pelo CDC admite o papel protetor das máscaras, mas sem colocar como item comprovado. O autor afirma: "a cada ano, uma alta soma de dinheiro é gasta com as máscaras cirúrgicas... porém é necessário aguardar estudos conclusivos antes de se optar por sua exclusão.... mesmo os circulantes e os anestesistes devem utilizar máscaras desde que itens ou equipamentos estéreis estejam expostos.... a despeito de não estar uniformizado o método para se avaliar a eficácia de diversas máscaras, existe uma grande diferença na capacidade filtrante das máscaras disponíveis comercialmente.... as máscaras servem para proteger tanto o paciente quanto o profissional de saúde... no futuro máscaras acopladas com visores pode ter um importante papel protetor da contaminação da equipe".

Fonte: Rommey MG. Surgical face masks in the operating theatre: re-examining the evidence. J Hosp Infect (2001) 47: 251 – 256.

Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes.

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